«Коммерсант» рассказал о планах государства вложить значительные средства в национальную программу здравоохранения – деньги пойдут в первую очередь на борьбу с онкологическими заболеваниями, на это дополнительно, сверх расходов фондов ОМС, будут тратить из бюджета от 117 до 193 и более млрд рублей в год. По сведениям издания, в результате предполагается добиться снижения смертности от рака за счет введения в практику стандартных протоколов лечения. Получится ли? Проект прокомментировала для портала Милосердие.ru Ольга Гольдман, директор службы помощи онкологическим больным «Ясное утро»:
– Эти предложения очень хорошо звучат. Но неизвестно, как их будут внедрять.
Все, кто занимается темой онкологических болезней в России знают: проблема на самом деле в организации помощи. Лечить, слава Богу, в больших городах, научились. А как сделать так, чтобы люди доходили вовремя до врачей, как сделать так, чтобы они не искали по полгода куда им идти, их не футболили из одной больницы в другую?
Это большая, сложная задача. Нужен опыт организации. Она была – в советское время. Но с тех пор у нас все изменилось, система была разрушена, ее нет уже много лет.
Это проблема государственной важности.
На лечение расходуются значительные средства. Болеют работоспособные люди, и вся семья выпадает из общества, родственники вынуждены оставлять работу, потому что им нужно организовывать уход.
Поэтому нужно решать эту проблему в комплексе. Обязательно должна быть очень сильная онкологическая помощь на паллиативных стадиях. Но огромное внимание нужно уделять и эффективному выявлению болезней, которые уже научились лечить.
Простейший пример – связь федеральных структур и регионов. Вот отличное федеральное учреждение лечит пациента. Дальше регион должен подхватить это лечение, человек должен уехать к себе домой и продолжить то, что федералы прописали. И какое дикое количество случаев, когда это не делается так, как нужно! Мы узнаем о них на нашей горячей линии, на них жалуются даже руководители федеральных онкоцентров.
Нет вертикальной системы онкологической помощи.
Каждый регион сам решает, как он будет лечить больных. Врач высочайшей квалификации в Москве оперирует пациента. А потом ему регион не через три недели, как положено по протоколу и по рекомендациям, начинает химиотерапию – а сначала закупает полгода лекарство. Когда его, наконец, купят, пациенту оно уже вообще не нужно, у него совсем другая стадия болезни. И все средства, которые были потрачены государством на операцию по квоте, были потрачены впустую, совершенно неэффективно.
Другая проблема – закупка лекарств.
Если пациент стоит на учете, и его лекарства дорогостоящие, то регион знает, что у него такой пациент есть, и для него закупают препараты. Но вот появляется новый пациент. Часто это будет человек с только что выявленным заболеванием, которого еще можно эффективно вылечить, если быстро начать лечить.
Но пациент, например, появился в сентябре, а препараты уже закуплены на год вперед. Процесс подсчета потребности в лекарствах крайне неповоротлив, он не дает людям, чьи болезни проявились в середине года, получить помощь от государства оперативно. Соответственно, эффективность этой помощи очень сильно падает. Ведь именно в онкологии исключительно важно соблюдать временные рамки.
В следовании рекомендациям есть и обратная сторона.
Все-таки никто не отменял клинического мышления, комплексного понимания пациента. По бумажке врач не может работать. Учитывая, что кадры не везде идеального качества, есть вероятность того, что онкопомощь начнет кренить в другую сторону – будут говорить «на бумажке написано так, я тебя только так и лечу». Перегибы бывают всегда, особенно если задачи спущены сверху.
Поэтому очень важно образование онкологов. У нас их очень мало, если я не ошибаюсь, около семи или восьми тысяч на всю страну. А пациентов – три миллиона. Нужно, во-первых, увеличивать количество онкологов. Они должны иметь возможность обучаться в свое рабочее время и за счет работодателей. Онкология развивается исключительно быстро, и если не следить за тем, что происходит, то, конечно, врачи очень сильно отстают.
Обязательно нужно работать с первичным звеном.
С теми, к кому люди приходят в первый раз с жалобами. Это поликлиники, врачи общей практики, терапевты, гинекологи, зубные врачи… Врачи первичного звена должны быть онконасторожены. Они должны знать в своей области, за чем именно нужно следить. Нужен единый телефон, или одно место в регионе, куда они должны будут направлять информацию о таких пациентах.
Например, серьезная проблема связана с тем, что при ЭКО есть большая опасность возникновения рака молочной железы. Но коммерческая клиника не обязана, во-первых, проводить какие-то профилактические беседы. А при выявлении или подозрении – не обязана никуда направлять пациентку. Она должна лишь качественно оказать ту помощь, которую пациент оплатил.
Важно обратить внимание на то, что происходит в непрофильных учреждениях. В клиниках ЭКО, стоматологических клиниках, клиниках красоты, где удаляют бородавки… Кстати, именно на кожные проявления, худо-бедно еще обращают какое-то внимание, отправляют вырезанные бородавки на гистологию.
Кто может стать двигателем необходимых перемен?
Наверное, просвещенные врачи. Я вижу, как в Москве, например, онкологи по личной инициативе проявляют интерес к своему делу, изучают материалы. Особенно – из тех, кто не сидит на «конвейере», где на пациента отведено 12 минут.
Но это – их личная инициатива. Мы не можем ждать, что врач по личной инициативе будет обучаться. Круто, что это есть, но это не системная история, она не сработает для всех. Поэтому нужно обязательно планировать, чтобы врачи, особенно онкологи, во-первых, регулярно получали методические материалы, проходили курсы повышения квалификации, пусть они будут удаленные, видеоконференции, консилиумы. Это уже есть, это делается потихонечку, энтузиастами, партизанскими методами. А должно быть на системном уровне.
Первое, что надо сделать:
– изучить тот опыт, который есть в России и заграницей, и перестраивать всю систему управления онкологической службы. Доктора, все-таки – это помогающая специальность, заточенная на систему человек-человек. А управленец – человек системный, холодно мыслящий, понимающий особенности управления здравоохранением. Все это должны изначально делать управленцы, а не доктора.
Может быть, я неправильные слова сейчас говорю, но доктора должны быть докторами, государство на них уже потратило деньги, чтобы они были именно докторами. А сейчас, куда вы ни посмотрите, у нас во всем управлении бывшие врачи. Они – где угодно, но только не с пациентами.
Большая проблема с выгоранием.
Особенно у врачей-онкологов. Потому, что смертность у пациентов очень высокая, и часто они ничего не в силах сделать. Потому, что проблема не в том, как лечить пациента, а в том, что нет лекарств, что он поздно пришел.
Врач, как и любой сотрудник любой организации, должен видеть результаты своей работы и радоваться. А он видит очень большое количество смертей. Если посмотреть статистику, у нас смертность от онкологических заболеваний намного выше, чем в Европе. Мы должны быть хотя бы на том же уровне.
Помогут ли масштабные денежные вливания?
Я, наверное, как и любой житель России, скептически отношусь к идее потратить на что-то бешеные миллионы. Потому, что сама знаю, как госпитали закупают расходные материалы, в шесть раз дороже, чем они стоят на рынке. Знаю о неэффективности использования средств, системы закупок и расходования, но конечно отрасль сейчас недофинансирована.
Как убили статистику?
И, конечно, пугают эти требования – понизить смертность. Самое главное, чему научилась в последние годы наша медицина – это рисовать цифры. Может быть невозможно найти причины, отчего человек умер.
Это уже происходит, потому что действуют майские указы от 2012 года, где уже стояли требования по снижению смертности от онкологических заболеваний. Результат такой: смертность по онкологии снизилась. Но зато выросла смертность от иных причин.
Измеряя результат таким способом, мы добиваемся только одного: медики, которые находятся в зависимом положении, просто перерисовывают эти цифры. Поэтому статистика, особенно онкологическая – это такая область, к которой нет доверия ни у одного специалиста. Это абсолютно, насквозь лживая история, это очень неправильно.
На самом деле, результат работы врача не должен выражаться в смертности как таковой. Смерть – это нормально, если врач перед этим сделал все, что можно. Люди все умирают, нельзя наказывать за это врачей. Вопрос в том, как перед смертью лечили.
Нужны показатели эффективности лечения, а не смертности.
Сейчас говорят: у нас улучшились показатели смертности по онкологии. Но по работе нашей горячей линии я не вижу, что у нас меньше стало смертей. Они есть, это нормально. А вот манипулировать цифрами – это мешает развитию отрасли. Потому, что теперь никто не знает, что происходит на самом деле.
То же – с лекарствами. Отказывая в выписке рецепта из-за того, что лекарства нет в аптеке, вы фактически скрываете настоящий спрос. И никто уже не сможет правильно подсчитать, сколько же на самом деле нужно этого лекарства. Врач говорит: «мне приказано не выписывать вам рецепт, потому что меня оштрафует главный врач» – хотя это нарушение всех норм и правил. И никто не знает, куда этот пациент делся, где он это лекарство купил.
Одна из главных проблем онкологического пациента – маршрутизация.
Никто ничего не знает. Четких маршрутов нет, никто не знает своего врача, никто никому не доверяет. Это все абсолютно коррупциогенно, и неэффективно. Должны быть, условно говоря, рельсы, на которые человек, только что получивший результаты биопсии, должен встать и покатиться без остановок. Все должны знать, куда и как он должен приехать.
А сейчас каждый пациент, можно сказать, пробирается через заросший лес, спотыкаясь о кочки, теряя дорогу. Он еще вынужден проверять, правильно ли его диагностировали, правильно ли прописали лечение. Бывают случаи, когда прописывают то, что есть, а не то, что необходимо. И это самая неприятная история. Потому, что то, что есть, ему не поможет. А средства государственные тратятся. А сказать больному: «слушай, у нас нет для тебя лекарств», врачи тоже не могут. Он тогда начнет суетиться и делать им проблемы.
Огромное количество людей заканчивают мединститут и не выходят на работу врачами.
Это отдельная тема: о том, как мединституты должны реформировать , что там преподают … Я очень надеюсь, что какое-то количество этих денег достанется и вузам, и они их правильно израсходуют на обновление своих программ, на привлечение иностранных лекторов, на какие-то технологии. Невозможно без образования получить хорошую медицину.
О чем еще важно сказать?
Мы полностью поддерживаем желание государства повернуться к онкопациентам лицом, это очень здорово. Сейчас рак, несмотря ни на какие приписки, остается в числе первых причин смертности в стране. Есть очень большой потенциал улучшения ситуации.
Повторю еще раз: вопрос не в деньгах – а в организации. Я не знаю, как это будет осуществлено, но я мечтаю, чтобы это произошло. Чтобы мы довели хотя бы до европейских цифр смертность от рака, его выявляемость, вылечиваемость. Пока что мы очень сильно отстаем.
