Подготовленный Минздравом проект «Порядка организации медицинской реабилитации детскому населению» может лишит детей возможностей полноценной реабилитации, и приведет к нарушению их прав, уверена физический терапевт, мама ребенка-инвалида Екатерина Шабуцкая. Она прокомментировала документ, призвав экспертов и родителей принять участие в его общественном обсуждении, которое продлится до 3 апреля.
«Я внимательно изучила получившийся документ и хотела бы изложить его суть в меру своего понимания, т.е. с точки зрения специалиста по реабилитации пациентов с нарушениями движения, – рассказала Екатерина Шабуцкая.
– Итак, документ законодательно закрепляет следующую последовательность действий:
Все дети-инвалиды РФ должны пройти освидетельствование для присвоения им категории перспективности с точки зрения реабилитации.
Оценка перспективности «реабилитационного потенциала» (высокий, средний, низкий, крайне низкий), реабилитационного прогноза (благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) и целей реабилитационных действий производится «врачом по медицинской реабилитации» по международной шкале GMFCS.
Таким образом закрепляется категория пациентов, которым реабилитация «абсолютно противопоказана», и у которых нет «реабилитационного потенциала».
Для них реабилитация не предусмотрена. А еще она не предусмотрена для детей-инвалидов, имеющих давность заболевания менее одного года.
Закрепляется исключительно и только курсовая реабилитация (длительностью от 14 до 21 дня), которая предоставляется детям-инвалидам, не попавшим в категорию «бесперспективные» и у которых диагноз поставлен более одного года назад. Заниматься с ними будут 3-4 раза в год. Все решения относительно маршрута, целей и выбора организации, проводящей реабилитацию, принимаются исключительно мультидисциплинарной комиссией во главе с врачом по медицинской реабилитации. Никакого права голоса за родителями/опекунами ребенка-инвалида не остается.
При этом реабилитация формулируется как «комплексная, медицинская, социальная, когнитивная», и признание ребенка-инвалида бесперспективным по шкале GMFCS (шкале моторного развития в первую очередь) лишает ребенка всех прочих видов реабилитации, а также средств технического обеспечения (прогулочных колясок, кохлеарных имплантов и пр.).
Давайте внимательно разберемся, что это означает.
В РФ на январь 2018 года было зарегистрировано 651 000 детей-инвалидов. Все они в соответствии с новым порядком оказания реабилитационной помощи должны пройти оценку по шкале GMFCS у врача по медицинской реабилитации. Врач этот оценит их «перспективность», установит «реабилитационный диагноз», оценит «абсолютные противопоказания» к проведению реабилитации, создаст индивидуальный план реабилитации, оценит, необходимы ли средства технической реабилитации и пропишет «маршрут реабилитации». До этой оценки никто в соответствии с новым порядком реабилитации не получит.
Врач медицинской реабилитации – неизвестный науке зверь. Их планируется обучать только с сентября 2019 года. 8 мединститутов на всю страну открывают у себя такие кафедры с мощностью, не превышающей 30 человек на кафедре. Итого получится максимум 240 таких специалистов. Пока предусмотрена только переподготовка этих специалистов из врачей других специальностей, полного образования по этой специальности не предусмотрено. Переподготовка займет год, и потом предполагается 3 года ординатуры (правда, непонятно, какие специалисты с полным реабилитационным образованием будут вести этих ординаторов, в нашей стране их не больше 50).
Для сравнения, физические терапевты (пара-медики) на Западе учатся 4 года и потом 40 недель проходят специализированную практику, а врачи-реабилитологи учатся 6 лет плюс ординатура. И только с нуля. Любая смена профиля повлечет за собой новые 6 лет обучения и новую ординатуру. Какие-то предметы зачтутся, но все специализированные предметы придется проходить с самого начала. В том числе, два года у них уйдет на освоение всех критериев оценки GMFCS.
Итак, если коротко, порядок вступит в силу, например, летом 2019 года, а 240 специалистов для переоценки 651 000 детей (сейчас, конечно, этих детей больше) выпустят только в 2020. До 2020 года реабилитация для всех откладывается. И это в том благоприятном случае, если ординаторам будет позволено проводить такую оценку. Если же ординаторы в этом участвовать не будут, реабилитация откладывается на 4 года плюс время, которое потребуется на оценку «перспективности» сотен тысяч детей. Оценка эта будет проводиться людьми, не получившими профессиональной подготовки: реабилитационная практика, т.е. «работа в поле» в плане их обучения и дальнейшей трудовой деятельности не стоит вообще. Только оценка без практического опыта.
Они будут вершить судьбы, осуществлять выбраковку «бесперспективных» и определять абсолютные противопоказания к реабилитации.
Для примера, можно посмотреть список этих противопоказаний на сайте неврологического отделения ОКБ №2 г. Ростова: «Абсолютным противопоказанием для проведения активной нейрореабилитации являются когнитивный дефицит, отсутствие понимания обращенной речи и инструкций методиста, пролежни, флотирующие тромбы, декомпенсация сердечно-сосудистой патологии, декомпенсация других органов и систем».
В большинстве случаев мы увидим в противопоказаниях эпилепсию. Напомним, что этому их учили в медвузах, и переучивать их на международную систему реабилитации (в которой не существует противопоказаний кроме инфекционных заболеваний с температурным течением) никто не станет, за год этого не успеть.
Значит, по этим спискам также будут формироваться «бесперспективные».
Не очень понятно, смогут ли эту работу осуществлять специалисты, получившие вот такое образование – множество центров предлагает врачам быстренько и дистанционно получить сертификат врача-реабилитолога. Если смогут, они тоже внесут свою лепту в выбраковку «бесперспективных».
Порядок полностью ставит крест на ранней помощи, поскольку предполагает, что помощь не предоставляется тем, у кого «давность начала заболевания менее года». Можно возразить, что авторы не имели этого в виду, но мы прекрасно знаем, что будет исполнено в точности то, что написано, а написано именно это.
Все онкологические пациенты, спинальники, неврологические пациенты ранее, чем через год с момента установления диагноза (а мы знаем, сколько времени пройдет еще, пока поставят диагноз) реабилитационной помощи не получат.
А еще это означает, что все существующие в РФ отделения милосердия (отделения в ДДИ, где лежат самые тяжелые пациенты), превращаются в могильники.
Ну, и, наконец, мы получаем исключительно стационарную помощь: в документе перечислены стационары, дневные стационары, санаторно-курортные учреждения, медицинско-исследовательские центры. В то время как единственно эффективной во всем мире признана система регулярной повсеместной амбулаторной реабилитации, доступной каждой семье. Это та система, в соответствии с которой формировалась шкала оценки GMFCS.
Шкалу мы взяли, а связанную с ней обязательную систему оказания постоянной и немедленной помощи забыли. Мамы вынуждены будут (когда и если смогут получить оценку и направление) скитаться по федеральным центрам всей страны и получать бессмысленную и неэффективную помощь, ведь между курсами ребенок неизбежно «откатится» назад. Не говоря уже о том, что осуществлять реабилитацию должны эрготерапевты. По закону их должна быть 1000. Непонятно, откуда возьмется эта тысяча, если на эрготерапевтов нигде не учат, и как эта тысяча справится со всеми 600000 детей.
Во всем мире с этими детьми занимаются в небольших реабилитационных практиках от 1 до 4 раз в неделю, и такие практики есть в зоне доступности всего населения. При этом целью реабилитации считается улучшение качества жизни пациента и его опекунов.
Идея «бесперспективности» противоречит конституционному праву на медицинскую помощь, а также международной конвенции прав детей-инвалидов.
Мне кажется, что пока идут общественные слушания, необходимо подключиться к обсуждению этого документа, полностью перечеркивающего концепцию «если человека нельзя вылечить, это не значит, что ему нельзя помочь» и нарушающего права как детей-инвалидов, так и их законных представителей».
