На днях стало известно о решении Минздрава приостановить выполнение плана по переходу на принятую Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) Международную классификацию болезней 11-го пересмотра (МКБ-11). Причиной стали многочисленные жалобы граждан, общественных организаций и политиков из-за противоречия с традиционной моралью и нравственными ценностями ряда предложенных нововведений, в том числе касающихся вопросов педофилии и «смены пола».
«ВОЗ рассматривает разные мнения. Хочу сказать, что Российская Федерация не одинока в высказывании позиции. Многие страны консолидируются с нашим мнением, рассматривают все-таки классическое трактование двух полов. ВОЗ в разных вопросах по-разному себя ведет. Надеюсь, что те голоса, что звучат сегодня от нашей страны и от наших коллег, будут услышаны», – заявил «РИА Новости» глава Минздрава Михаил Мурашко.
Одним из сообществ, наиболее затронутых этой темой, стали люди с аутизмом, их семьи, и помогающие им НКО. Дело в том, что с введением МКБ-11 там связывали определенные надежды: предполагалось, что она позволит применять более точно сформулированные диагнозы. О причинах нынешней ситуации и возможностях решения проблемы рассказывает президент Центра проблем аутизма Екатерина Мень.
– Новая классификация в той части, в которой она касается аутизма, изначально не воспринималась как истина в последней инстанции. В ее основе лежит классификация DSM-5, разработанная Американской ассоциацией психиатров. Сразу же после своего появления DSM-5 подверглась резкой критике со стороны Национального института психического здоровья США – крупнейшей научной организации психиатров в этой стране, а возможно и в мире.
Причем, Томас Р. Инсел, доктор медицины и директор НИПЗ ясно дал понять, что агентство больше не будет финансировать исследовательские проекты, основанные исключительно на критериях DSM. Инсел довольно резко писал, что в психиатрических кругах DSM называют «библией», а это максимум словарь с ярлыками, да еще и слабый словарь. А свою резкую критическую статью он закончил словами «Пациенты с психическими заболеваниями заслуживают лучшего».
Не идеальный инструмент
Дело в том, что и в DSM-5, и в МКБ-11 для классификации психических болезней используются наблюдательные, описательные методы. А в XXI веке это безнадежно устаревший подход. Потому, что развивается генетика, биохимия, нейробиология, МРТ, найдено множество биологических маркеров, связанных с конкретными болезненными состояниями психики. И уже нельзя составлять классификацию, основанную только на наблюдениях. Критика была со всех сторон (да и продолжается). Одна из известных, уже покойных исследователей детства Хелен Гульберт, доктор психологии из Манчестерского университета, одну из своих критических статей назвала «DSM-5 – катастрофа для детей».
Любопытно, что вообще-то пятое издание классификатора писали примерно те же, кто писал третье и четвертое (просто тогда им было по 30, а теперь по 70), и поэтому методология серьезно и не могла измениться даже с тех пор, когда психоанализ правил бал. Но с 2013 года DSM-5 невероятно атаковали и психоаналитики – в Европе вышли целые монографии, развенчивающие несостоятельность реестра.
То есть, изначальный источник МКБ-11 – далеко не безупречный инструмент. Консенсуса вокруг него не было с самого начала.
Чем МКБ-11 полезна людям с аутизмом?
Но вместе с тем в экспертном и родительском сообществе, связанном с аутистическими и некоторыми другими нарушениями развития, МКБ-11 ждали. Потому что там были исправлены многие связанные с аутизмом и другими нарушениями развития ошибки, выявленные за последние 20 лет. Например, ряд синдромов, таких, как синдром Ретта, или синдром ломкой Х-хромосомы в МКБ-10 описаны как формы аутизма – но теперь мы видим, что это все-таки не то, что мы называем аутизмом. При составлении новой классификации аутистический спектр описывали уже не такими грубыми мазками, как прежде. Исправляются несоответствия между старой моделью и накопленными за время ее использования научными фактами, позволяющими опираться на более объективные критерии для диагностики.
С новой классификацией было бы удобнее более четко дифференцировать разновидности аутизма. А это дает возможности для типизации, для более точной маршрутизации пациента, более эффективной помощи ему.
Кто теперь нормальный? Об этом спорят не только в России
Важно понимать: нынешний конфликт, приведший к приостановке введения МКБ-11 в России – лишь часть более глубокого и значимого в мировом масштабе разделения по вопросу о том, что есть норма в психиатрии. Кому-то сейчас хочется сказать, что это Россия очень ретроградна. Но в реальности это мировой тренд: идет пересмотр общего представления о психическом здоровье. Претензии о том, что какие-то нормальные эмоциональные вещи неоправданно паталогизированы, а очевидно аномальные нормализированы, звучали и звучат по всему миру.
В сегодняшнем мире психические заболевания становятся объектом первоочередного внимания для любых систем здравоохранения, потому что опережают по распространению другие болезни, превращаясь фактически в эпидемию.
И мы видим, что научный мир отходит от консенсуса по важнейшим вопросам: когда считать человека психически больным? Когда психиатры должны вмешиваться в его жизнь, когда не должны? Не равно ли лечение психического заболевания насилию над личностью? Этот консенсус придется искать заново. Кто-то говорит, что аутизм – не болезнь, а проявление «нейроразнообразия». Или называет биполярное расстройство уже не тяжелым заболеванием, а просто одним из вариантов нормы.
На другом полюсе абсурда – патологизация нормальных, естественных проявлений человеческой психики. Так, в МКБ-11 появился такой диагноз, как «длительное расстройство горя»: если человек тяжело переживает, например, из-за смерти близкого более полугода – это уже называют патологическим состоянием.
Доверия ВОЗ нет
Между этими двумя полюсами сталкивается множество интересов. Решения могут приниматься под влиянием лоббистов фармкомпаний, политиков, радикалов любого толка. К сожалению, в область науки давно уже вторглась идеология, и о реальных интересах пациентов вспоминают далеко не в первую очередь. Душевнобольного человека могут лишить права считаться больным, получать научно обоснованную медицинскую помощь. Или, наоборот, патологизируется весь эмоциональный мир человека: любой эмоциональный опыт, в том числе и горький – страдание, боль утраты – объявляют болезнью.
К тому же ВОЗ, утвердившая МКБ-11, очень сильно, на мой взгляд, скомпрометировала себя во время эпидемии ковида. Она идеологизирована, к ней нет доверия. Кого-то ВОЗ раздражает из-за выраженного внимания к перверсиям, кого-то из-за неоправданной стратегии вакцинации, кого-то из-за вовлеченности в явно надуманную климатическую повестку, в попытки запретить пищу животного происхождения, и т.д. Внутри этой организации могут быть и полезные инициативы. Но вернуть доверие к ней будет сложно.
При этом в подготовке положений МКБ участвуют большие группы экспертов, представители разных стран. Ревалидизация этих методик в каждой стране – это не просто перевод с английского на русский, или на турецкий. Это всегда проверка заложенных в эти методы смыслов – сочетаются ли они с ее научным опытом, культурными традициями, устройством здравоохранения, социальными системами.
Что же теперь делать? Выход есть!
Реально ли теперь пересмотреть МКБ-11, переосмыслив ее в соответствии с российскими традициями, ценностями, обстоятельствами? В принципе это могло бы быть возможно. Но на практике есть очень большой риск, что в том же разделе по аутизму произойдет пересмотр и нужных, прогрессивных смыслов, которые туда заложены. Классификацию просто адаптируют под нынешнюю систему здравоохранения, под существующую матрицу, под доминирующую модель психиатрической профдеформации, вместо того, чтобы менять эту систему к лучшему.
На рубеже XX – XXI веков речь шла о деидеологизации психиатрии. Мы помним, что когда-то и в СССР была карательная психиатрия, и в зарубежных странах были свои злоупотребления. Уже во время полемики вокруг DSM-5 критики говорили: там нет биологии. И всюду, где вместо научных фактов будут применяться описания, ситуация рискует скатиться в идеологию и утилитарную прагматику, оказаться под внешним воздействием, под влиянием каких-то модных трендов, и так далее.
Я думаю, что оптимальным решением сейчас было бы оставить в стороне именно те несколько положений, которые стали предметом спора. И принять всю остальную, не вызывающую таких возражений часть МКБ-11, хотя она и не совершенна. Иначе мы рискуем оказаться в тупике.
