Во многом благодаря золгенсме многие узнали о том, что такое спинальная мышечная атрофия – орфанное заболевание, которое врачи называют самым частым из редких.
Золгенсма уже заслужила титул «самого дорого лекарства», «чуда» и «укола последней надежды», однако мифов, неточностей, а порой и откровенно манипулятивных публикаций вокруг препарата все еще достаточно.
С момента появления золгенсмы на рынке портал «Милосердие.ru» активно следил за развитием событий, пытаясь разобраться в механизме работы лекарства, особенностях ценообразования, но самое главное – в показаниях к применению золгенсмы и ее реальной эффективности. Правда ли, что одна процедура способна раз и навсегда исправить тяжелую ситуацию и сделать ребенка, больного СМА, здоровым, спрашивали мы врачей, российских и зарубежных экспертов, родителей детей, которые уже прошли лечение.
Если вы хотите знать все о том, что такое золгенсма, и разобраться в теме помощи пациентам со СМА, читайте наши публикации по теме. Мы специально собрали их в удобный дайджест со ссылками.
Спинраза и золгенсма – лекарства за миллионы: работают ли они?
Оценивать эффективность золгенсмы (ее фармакологическое название – онасемноген абепарвовек) и ее конкурента – спинразы (действующее вещество нусинерсен) пришлось по особой схеме. Спинальной мышечной атрофией болеет не так много пациентов, поэтому клинические испытания в США проводились на малых выборках. Так, в третьей (самой масштабной) фазе испытаний спинразы в 2016 году принимал участие всего 121 человек, а золгенсму на момент одобрения FDA (Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США) в 2019 году успели ввести 36 пациентам.
Тем не менее результаты были признаны валидными – прежде всего потому, что оба препарата тестировали в основном на маленьких детях с самой агрессивной формой недуга – СМА 1-го типа, который поражает младенцев и без лечения приводит к тому, что дети, не достигнув возраста двух лет, погибают. Спинразу тестировали на детях в возрасте до семи месяцев, золгенсму – преимущественно на тех, кто не достиг шести месяцев. (Это, кстати, впоследствии породило ограничения по применению препаратов на более старших пациентов – просто потому, что на старте медицинской практики не было данных о том, как поведут себя спинраза и золгенсма у старших пациентов).
Чтобы разобраться в том, работают ли золгенсма и спинраза, необходимо обратиться к данным, которые опубликовали фармацевтические компании, их создавшие, – «Новартис» и «Биоген» соответственно.
В случае золгенсмы значительные улучшения были зафиксированы у 95% младенцев со СМА-1. Более поздние исследования, проведенные уже после выхода препарата на рынок, подтверждают, что при раннем выявлении заболевания и введении золгенсмы до появления симптомов СМА весьма вероятно нормальное двигательное развитие ребенка.
Спинраза в клинических испытаниях показала следующие результаты: существенные улучшения наблюдались у 41% детей, получивших лекарство, в то время как в группе плацебо их не было. 21 ребенок после введения нусинерсена смог лучше держать голову, переворачиваться, ползать, а один – даже стоять. Окончательный анализ показал, что существенные моторные улучшения произошли у 51% детей экспериментальной группы. Риск смерти либо необходимости постоянной искусственной вентиляции легких в этой группе был ниже на 47%. Оказалось также, что чем младше был ребенок при начале лечения, тем лучшие результаты он демонстрировал.
Золгенсма: истории детей, которые получили чудо-лекарство в числе первых
Истории первых пациентов, получивших самое дорогое лекарство, компания «Новартис» опубликовала на своем сайте. Большинство их них звучат как идеальные сказки из рекламного буклета: создатели золгенсмы, разумеется, в первую очередь делились самыми впечатляющими успехами.
Так, двое детей, диагностированных внутриутробно или в раннем возрасте, получили золгенсму до двух месяцев и даже могут ходить. Речь идет о жителях США Маттео Алмейде и Эвелин Вильереаль. На данный момент это самые известные дети, которым препарат помог в максимально возможной форме. Истории мальчика, родители которого узнали о диагнозе СМА еще во время беременности, и о девочке, чья старшая сестра умерла от этого недуга, мы рассказали с опорой на иностранные источники. Но есть и другие дети.
Так, Тенли Филдс, историю которой «Новартис» рассказывает в радужных тонах, далеко не так здорова, как представляет фармкомпания. Девочка передвигается на инвалидном кресле, у нее регулярно случаются респираторные трудности, есть проблемы с глотанием, Тенли часто тошнит так сильно, что приходится соглашаться на госпитализацию. Однако мама девочки говорит, что врачи прогнозировали Тенли смерть до трех лет, а благодаря золгенсме она жива до сих пор. В 2022 году Тенли исполнится восемь лет.
Ее ровесник Джексон Силва получил золгенсму в 2014 году в возрасте семи месяцев. Вот что мать Джексона рассказала в интервью «Милосердию.ru»: «Джексон был самым старшим из испытуемых на тот момент. Врачи еще не были уверены в том, будет ли лекарство безопасно для ребенка. Они перестраховывались. Вот почему Джекс получил небольшую дозу золгенсмы, и получил, к сожалению, довольно поздно. Сейчас, когда лекарство прошло одобрение FDA, дети получают гораздо большие дозы препарата. Мой сын, увы, не лучший пример того, как работает это лекарство, с тех пор много детей получали лечение, большинство – гораздо раньше, а кто-то и вовсе вскоре после рождения или на первом месяце жизни. У них почти нет симптомов СМА. На этих детях очень хорошо видно, как действует Золгенсма».
В настоящее время Джекс с трудом удерживает голову, передвигается с помощью инвалидной коляски, его обучение происходит с помощью айтрекера и других бесконтактных технологий. Но мальчик, который демонстрировал симптомы СМА начиная с трех месяцев и находился в тяжелом состоянии, жив, чего ранее врачи не могли даже предполагать.
Почему золгенсма стоит так дорого и можно ли это изменить
Первое и самое очевидное объяснение: золгенсма – препарат, предназначенный для лечения очень редкой болезни, а значит, рынок для реализации лекарства достаточно мал, так что дешевым это лекарство в принципе быть не может. Однако есть нюансы, в которых мы попытались разобраться.
Так, исполнительный директор компании «Новартис» Вас Наразимхан считает, что цена золгенсмы оправданна. Препарат представляет собой вариант генной терапии, инновационной и очень сложной, и при этом дает пациенту долгие (предположительно) годы жизни. Кроме того, единственная альтернатива золгенсме, созданный ранее препарат спинраза, стоит хоть и дешевле – 750 000 долларов за инъекцию, но одного укола недостаточно, и в общей сложности десять лет терапии обойдутся в 4 миллиона долларов.
Ему возражают: на ранних этапах разработка золгенсмы финансировалась Национальным институтом здоровья США, то есть из денег налогоплательщиков, а также семью благотворительными фондами, которые, в свою очередь, получают пожертвования от семей больных СМА и их друзей. Кроме того, «Новартис» купила уже готовую разработку у компании AveXis за 8,7 миллиарда долларов. Наконец, сам подход привязывания цены препарата к количеству лет жизни, которые он дает пациенту, не вполне логичен: как можно вообще оценивать годы в денежном эквиваленте?
Интересно, что сама компания «Новартис» не раскрывает официальных данных, сколько именно в денежном эквиваленте ей стоил вывод золгенсмы на рынок, включая ранние разработки, клинические исследования, юридическое и маркетинговое сопровождение.
Изменится ли когда-нибудь цена золгенсмы? Может быть, это произойдет, когда «Новартис» вернет все затраченные на разработку лекарства средства? Увы, гарантии нет. Проанализировав аналогичную ситуацию на рынке лекарств от рака, эксперты ВОЗ пришли к выводу, что в среднем фармкомпании получают 14,5 доллара на 1 доллар, вложенный в исследования и разработку, причем сумма затрат была посчитана с учетом средств, потраченных на неудачные тесты и клинические испытания. А в некоторых случаях доход и вовсе превышает затраты в 67,9 раз!
Проблему высоких цен на лекарства замечают и в ООН. В докладе комиссии, который был опубликован еще в сентябре 2016 года, его авторы предложили «отвязать» цены препаратов от затрат на исследования и разработку. Это вполне возможно, если бизнесу помогут государственные фонды и благотворители на начальных этапах разработки тех лекарств, которые жизненно необходимы пациентам. Однако пока что этого не происходит.
СМАйлики в России: истории российских детей, получивших препарат золгенсма
Александр Вильф/РИА Новости
С 2020 года применение золгенсмы стало возможно для российских детей. Отследить успехи в применении такого лечения можно в том числе и по историям наших соотечественников: родители СМАйликов, как их уже успели окрестить в соцсетях, после введения препарата продолжают публиковать информацию о здоровье малышей.
До создания благотворительного фонда «Круг добра» (создан в 2021 году) финансировать процедуру могли в основном родители за счет частных сборов. В среднем в пересчете на рубли цена золгенсмы составляет 160 миллионов рублей. Сначала для введения золгенсмы необходимо было лететь в США, и это значительно увеличивало сумму сбора, затем процедура стала производиться в клиниках РФ.
Именно на родине, в московском НИКИ педиатрии им. Вельтищева, золгенсму получили уроженцы Северной Осетии Арнелла и Алихан Персаевы, брат и сестра. Их историю, как историю еще двоих детей, Адриана Полещука из Зеленограда и Миланы Семеньковой из Калининграда, «Милосердие.ru» рассказало в начале 2021 года.
Арнелле Персаевой диагноз поставили достаточно поздно, ближе к году. Девочка не вставала из положения сидя, неуверенно сидела, но врачи не сразу забили тревогу. Вскоре после того, как выяснилось, что у Арнеллы СМА, в семье родился младший сын – Алихан. Испуганные родители решили проверить и его, генетический анализ дал положительный результат. Так что собирать средства пришлось сразу на двоих детей.
Кампания по помощи Арнелле была мощная – помогал лично глава Северной Осетии Вячеслав Битаров, подключались многие знаменитости, проводили различные акции и даже записали в пользу девочки музыкальный альбом. Средства на лечение Алихана пожертвовал руководитель компании «Фармимэкс» Александр Апазов – его компания осуществляет закупку и логистику золгенсмы в России. В итоге девочке ввели лекарство 30 июня 2020 года, ее брату – 3 сентября 2020 года.
«К тому времени, когда делали укол, сын уже был слаб, как и дочка. Алихан начал слабеть в шесть месяцев. Мальчики слабеют быстрее, чем девочки. Он не сидел, не шевелил ножками», – вспоминала мама детей.
Мы поинтересовались, каково состояние здоровья Арнеллы и Алихана сегодня, спустя почти полтора года после введения золгенсмы. Судя по странице девочки в инстаграме, которую ведут от ее имени родители, Арнелла может некоторое время стоять без опоры и делает шаги с поддержкой. Семья занята регулярной реабилитацией, а все публикации сопровождает хэштегом #Арнеллабудеттанцевать, обозначая свои мечты и цели. Алихан, которому не так давно исполнилось два года, довольно уверенно сидит, активно действует руками, но ходить, по свидетельству родителей, пока не может, хотя надежды на такие изменения они не теряют.
Золгенсма поможет не всем
Впрочем, по мере того как растет число российских детей со СМА, получивших генетическую терапию, становится ясно, что ожидать впечатляющих результатов у каждого пациента и уповать на то, что золгенсма станет тем самым волшебным уколом для всех, увы, не приходится. У препарата есть ряд ограничений, которые врачи стараются учитывать, назначая самое дорогое в мире лекарство. И среди противопоказаний не только вес и возраст ребенка, как привыкли думать многие.
«Милосердие.ru» подробно разбиралось в этом вопросе в момент, когда золгенсма была зарегистрирована в России. С помощью российских и зарубежных экспертов прояснить удалось многое.
Так, стало очевидно, что критерий веса является отнюдь не главным, хоть и указан в инструкции к золгенсме при расчете дозы – она, действительно, зависит от цифр на весах. Критерий возраста точнее: препарат не применяют у подросших детей во многом потому, что по такой терапии нет данных, а идти на эксперимент врачи, несущие ответственность за жизнь маленьких пациентов, не готовы.
В статье мы также подробно разобрали такие ограничения, как показатели печени (золгенсма может быть гепатотоксичной), антитела к аденовирусу, который используется в препарате в качестве вектора, недоношенность пациента и некоторые другие. К предупреждениям о том, что золгенсма опасна для печени, стоит отнестись серьезно. Так, в 2022 году двое детей, в России и Казахстане, умерли в ходе лечения этим препаратом. Об этом заявил сам производитель, швейцарская фирма Novartis. Сообщалось, что летальный исход произошел на фоне острой печеночной недостаточности после пять-шести недель введения препарата.
Кроме того, в ходе работы над материалом стало ясно, что главное противопоказание к золгенсме, из-за которого врачебные консилиумы отказывают в «волшебном уколе», – это насколько далеко зашла болезнь (поражение моторный нейронов) у пациента. Иными словами, самое дорогое лекарство, увы, может не спасти. Пациентам, у которых симптомы СМА уже сильно выражены, золгенсма не способна вернуть утраченные навыки.
Именно поэтому критериями, по которым в России могут отказать пациентам в применении золгенсмы, являются потребность в вентиляции легких более 16 часов в сутки в течение 14 суток и долее, постановка гастростомы и отсутствие функции глотания, паралич большей части тела. Такие требования были сформулированы в «Консенсусе в отношении генно-заместительной терапии для лечения спинальной мышечной атрофии», и они, в отличие от критериев веса и возраста, вряд ли будут пересмотрены в ближайшее время.
Внештатный детский специалист по медицинской генетике Минздрава РФ Сергей Куцев объясняет, что ни один генно-заместительный препарат, и золгенсма тоже, не достигает 100% клеток (в случае со СМА – мотонейронов, которые отвечают за движение). Однократная инъекция позволяет генной конструкции попасть примерно в 50% клеток, которые сейчас живы. Оставшиеся не получат поддержки и погибнут.
Понять, как много мотонейронов остается у пациента, можно именно по наличию или отсутствию у него тяжелых симптомов. Например, если стадия СМА ранняя и симптомы еще не ярко выражены, можно предположить, что живы 600 миллионов нейронов. После использования золгенсмы половина из них останутся живы, и этого будет достаточно для сохранения двигательных навыков у ребенка. А если заболевание зашло далеко, то живыми могут, к примеру, остаться только 10 миллионов клеток. При использовании золгенсмы в этом случае удастся сохранить лишь 5 миллионов ценных клеток, восстановить функции это не поможет. «Вот почему золгенсму очень важно и эффективно применять только на ранних стадиях. На поздних, к сожалению, это уже не дает такой мощный эффект, и лучше использовать препараты многократного применения», – объясняет Куцев.
