Здравоохранение или лекарства?

Каждому из нас необходимо задуматься о том, что наше здоровье зависит не от множества принимаемых таблеток, а от нашей способности сохранять его, как можно дольше обходясь без них.

Года полтора назад моя родственница обратилась к гастроэнтерологу по поводу симптомов гастрита. Врач прописал ей Омепразол для понижения кислотности и еще несколько препаратов. Гастроэнтеролог показался ей очень внимательным и грамотным специалистом, поэтому, когда через несколько месяцев приема Омепразола моя родственница почувствовала утомляемость, низкий физический тонус и, самое неприятное, депрессию, она решила сообщить ему об этом во время очередного визита. Врач прописал нейролептик Эглонил. Уже через неделю пациентка почувствовала значительное облегчение: к ней вернулась ее обычная энергия и радость жизни. Однако к концу второго месяца приема Эглонила возобновилась депрессия. Состояние бедной женщины ухудшилось настолько, что она решила обратиться к психиатру, который, не задав ни одного вопроса про ее физическое здоровье, прописал ей Прозак и Фенибут.

Прочитав вкладыш к Фенибуту и увидев в числе противопоказаний хронический гастрит в стадии обострения, моя родственница решила, что ей лучше его не принимать и ограничилась Прозаком. Стало значительно лучше, во всяком случае, ушли нередко посещавшие ее перед этим суицидальные мысли. Однако почему-то появилась тошнота и пропал аппетит. Ну как тут не впасть в очередную депрессию? Сейчас бедная женщина раздумывает, к кому идти прежде, к психиатру или к гастроэнтерологу. Боюсь, что при любом раскладе история эта будет длиться бесконечно. В числе побочных реакций при длительном применении Омепразола значится депрессия, а тошнота и потеря аппетита (доходящая до анорексии) — сопутствующий негативный эффект Прозака, причем далеко не самый опасный из тех, что возможны при его приеме. Но почему-то ни один из двух симпатичных специалистов не поинтересовался историей болезни пациентки, что она принимала до того и что принимает сейчас, не предупредил ее о возможных побочных реакциях, не объяснил, что делать при их возникновении. С высокой вероятностью можно предположить, что следующим витком развития событий станут еще несколько «взаимодополняющих» антидепрессантов и препаратов от гастрита.

Увы, на счет курьезов, случающихся в любой области, эту историю не отнесешь. Она весьма типична для современной медицинской практики в большинстве развитых стран мира, которая ориентирована не на предупреждение заболеваний, а на их лечение, а лечить пациента полагается в первую очередь лекарствами. «Таков подход к делу в нашей медицине, – пишет американский врач Марк Хайман, – разделить наш организм на части, раздать их отдельным специалистам и завалить пациента таблетками». Рядовой гражданин доверяет врачу, что само по себе вполне нормально, а врач, как правило, не считает нужным подвергать сомнениям достоверность сведений, содержащихся в справочниках и информационных листках производителей лекарственных препаратов. Более того, нередко он заинтересован в продвижении какого-либо продукта, потому что получает в той или иной форме вознаграждение от фирмы-производителя.

В майском номере журнала PloS Medicine за этот год был опубликован обзор, проведенный американскими исследователями, работающими в сфере фармакоэкономики и медицинской этики. Они спросили студентов-медиков, считают ли они этически оправданным получение грантов и подарков от фармацевтических фирм. В разных случаях от 13 до 69% студентов посчитали, что финансовые поощрения от производителей лекарств влияют на то, что именно будет прописывать врач своему пациенту, однако подавляющее большинство опрошенных считает это вполне приемлемым этически и профессионально. Исследователи серьезно обеспокоены тем, что фармаконцерны используют свои связи с врачами, настоящими и будущими, в качестве инструмента маркетинга, а интересы пациента оказываются и для врача и для фармацевта на втором плане. (Medical Students’ Exposure to and Attitudes about the Pharmaceutical Industry: A Systematic Review Kirsten E. Austad, Jerry Avorn, Aaron S. Kesselheim)

Пожалуй, еще более действенным инструментом маркетинга является реклама, особенно в условиях доступности значительного количества препаратов в безрецептурном отпуске и веб-аптеках.

В статье «Инновационные вакцины: маркетинг vs наука» мы цитировали бывшего научного сотрудника фирмы Мерк, сетующего на то, что в фармацевтической промышленности маркетинг вытеснил науку. С одной стороны, расходы на маркетинг в разы превышают суммы, затрачиваемые на науку, с другой стороны, сама наука все более приспосабливается к нуждам маркетинга. Это стало особенно ярко проявляться с 1997 года, когда в США ослабили требования к телерекламе: производитель получил право не сообщать в рекламном ролике о возможных осложнениях. По мнению авторов исследования, опубликованного в Британском Медицинском журнале, только 6% сведений, содержащихся в рекламе опирается, на реальные научные данные. (Only 6% of drug advertising material is supported by evidence, 27 February 2004; BMJ 2004;328:485.2)

Американская компания Эли Лилли несколько десятилетий считалась лидером в производстве антибиотиков. Сейчас, когда возникла насущная потребность создания препаратов против устойчивых бактериологических штаммов, супер-багов, как их называют в англоязычной прессе, ей бы и карты в руки, но с 2002 года компания распрощалась с антибиотиками и занялась более актуальными научными исследованиями. Уже в следующем году Эли Лилли потратила 243 миллиона долларов на рекламу Сиалиса, средства от эректильной дисфункции.

Немедленно после ослабления правил рекламы медикаментов в 1997 г. на американском телевидении началась реклама препарата против аллергии Кларитина компании Шеринг-Плау. И нас не миновала эта идиллическая картинка; тот, кто включает иногда телевизор, наверняка помнит: цветочки, бабочки, мир без аллергии. Продажи Кларитина поднялись в том же году на 50%, в следующем — еще на 30% и составили 2,3 миллиарда долларов, приведя к колоссальному росту акций Шеринг-Плау. В 2002 г. истек срок патента на Кларитин, но компания тут же предложила публике «новый» препарат от аллергии — Кларинекс: те же бабочки, только в профиль. И хотя Кларитин продолжал продаваться, причем по цене в 10 раз ниже Кларинекса, новый препарат принес своему производителю годовую прибыль в размере 646 миллионов. Сумма, потраченная на клинические испытания Кларинекса, необходимые для получения патента, проходит по части затрат на науку, но науки в них на грош, а вот маркетинга — на сотни миллионов долларов.

Лучше всего во всем цивилизованном мире продаются антидепрессанты, болеутоляющие и снотворные лекарства, препараты, снижающие содержания холестерина в крови и лекарства от изжоги. Вот, например, такая группа препаратов, как ингибиторы протонной помпы, одним из которых является Омепразол, вдохновивший меня на эту статью. Его производила компания АстраЗенека (Великобритания, Швеция) под торговым названием Прилосек. Когда патент на Прилосек истек, она запустила рекламу Нексиума, действующее вещество которого, Эзомепразол, является вариацией (S-изомером) Омепразола. Предшествовали этому 5 клинических испытаний с целью показать его большую эффективность по сравнению с Прилосеком и продуктом-соперником Превацидом (лансопразолом) компании Такеда Фармасьютикалз. Испытания доказали, что да, Нексиум — куда более эффективный препарат, ведь там, где Прилосек и Превацид помогают 20 пациентам, он позволяет почувствовать себя лучше 21! При этом в трех испытаниях из пяти дозы Нексиума были в два раза выше доз Прилосека, но важно ли это? Для производителя, надо полагать, не очень, а вот для потребителя важно, учитывая возможные осложнения при приеме препаратов данной группы, да и для бюджета пациента размер дозировки не безразличен.

Нексиум довольно долго удерживал третье место среди лекарственных препаратов в мировом первенстве продаж. В 2005 году он принес своему производителю 5,7 миллиардов долларов против 226 миллионов затрат на рекламу. Он и сейчас остается весьма популярным. Загляните вот в эту веб-аптеку и обязательно обратите внимание на цену: http://www.hexal-apteka.ru/products/neksium

Благодаря рекламе, которая обращается непосредственно к потребителю, благодаря влиянию производителя на медицинское сообщество, лекарственные препараты, изначально предназначенные для относительно узкой группы больных, оказываются в руках большого количества пациентов, которым они не нужны. Так ингибиторы протонной помпы не являются препаратами непосредственно от изжоги, которая может быть симптомом целого ряда заболеваний. Далеко не все они поддаются лечению препаратами именно этой группы. Врач и пациент на какое-то время с их помощью блокируют симптом, но не решают проблему в корне, а часто создают и новую, как это случилось с моей родственницей.

А вот история препарата Бекстра, болеутоляющего средства фирмы Пфайзер, предназначенного для пациентов с артритом и одобренным для применения в таком качестве. Пфайзер, фармацевтическая компания номер один в мире, была привлечена к суду и в сентябре 2009 г. признана виновной в мошенничестве. Ее менеджеры по маркетингу совершенно сознательно продвигали Бекстру для применения в постхирургический период, а врачи прописывали пациентам этот супердорогой препарат (3 доллара за таблетку!) в дозах, превышающих официально одобренные. Компания вынуждена была отозвать препарат с рынка, а кроме этого заплатила гигантский штраф — 2,3 миллиарда долларов. Казалось бы, вот повод радоваться: теперь-то производители лекарств пересмотрят свои принципы маркетинга. Но, увы, это далеко не первый случай мошенничества, за который фирме Пфайзер пришлось отвечать в суде: с 2002 по 2009 год таких случаев было еще 3, что с высокой вероятностью доказывает то, что и четвертый, увы, не последний. 2,3 миллиарда долларов — это доход компании всего за три недели продаж, так что она может позволить себе время от времени платить штрафы государству и компенсации пострадавшим пациентам. Совершенно очевидно, что это обходится дешевле, чем затраты на методологически выверенные исследования эффективности и безопасности лекарств.

Всем известна нашумевшая история с отзывом в 2005 году с рынка препарата Виокс фирмы Мерк, который явился причиной смерти 2000 пациентов, принимавших его. А вот новости, опубликованные в сентябре 2011 года и повергшие в шок медицинское сообщество и широкую публику в США: Центр контроля над заболеваемостью и предотвращения болезней сообщает, что в 2009 году количество смертей, вызванных неправильным применением лекарств, превышает число погибших в автомобильных авариях! Резко повысилось и количество негативных последствий от применения лекарств, среди которых врожденные патологии, сердечная недостаточность, инфаркт, гипертония, инсульт, заболевания печени, нарушения дыхания.

Антипсихотики и антидепрессанты. Этим препаратам следовало бы посвятить отдельную статью. И еще одну — самой болезненной теме, которую можно обозначить приблизительно так: «вылечим всех детей от гиперактивности, возбудимости, плохой успеваемости, дислексии, диспраксии, непослушания, драчливости и дерзости, а также от аутизма и сенсорной алалии Сонапаксом и Рисполептом». И хотя широкой публике не известно ни единого задокументированного случая излечения хотя бы одного ребенка хотя бы от одного заболевания при помощи хотя бы одного психотропного препарата, наши детские психиатры продолжают настойчиво рекомендовать и прописывать их своим маленьким пациентам. В Великобритании право прописывать антипсихотики дано не только узким специалистам, но и педиатрам, в результате чего за последние 10 лет количество детей, принимающих эти препараты, выросло в 2 раза, причем среди них немало тех, кому едва исполнилось 5 лет. Список побочных явлений от приема антипсихотиков включает ожирение, диабет, сердечнососудистые расстройства, треморы, причем последние не исчезают даже при прекращении приема лекарств. Но самое тревожное то, что никто не изучал долговременные последствия приема психотропных препаратов в детском возрасте, никто не может быть уверен в том, что в будущем они не окажутся слишком высокой платой за кратковременный положительный эффект в подавлении симптомов.

У британской новости, однако, отрадный финал. Потрясенное правительство Ее Величества срочно выделяет 32 миллиона фунтов стерлингов на расширение сервиса коррекционной терапии для детей и подростков, т.е. на здравоохранение в истинном смысле слова. Увы, у нашего правительства нервы крепкие, а российские реалии таковы, что в государственном коррекционном садике маме малыша совершенно спокойно могут заявить: «Ведите своего ребенка к психиатру, и пока он не пропьет назначенные им таблетки, в сад не приводите!» Разумеется, такое заявление в устах воспитателя или психолога противозаконно, но мы настолько привыкли к такому отношению, что большинству наших соотечественников просто не приходит в голову, что права их ребенка таким образом нарушаются.

Прием психотропных препаратов — тупиковый путь лечения не только для детей, но и для взрослых. Как сказал тот же Марк Хайман, «причиной депрессии не является недостаток Прозака в организме». Это заболевание может иметь массу разнообразных причин, от энтероколита до стресса, от расстройства функции щитовидной железы до побочной реакции на прописанный от гастрита препарат, как это случилось с моей родственницей. Однако вместо выяснения истинной причины, психиатр после десятиминутного разговора с пациентом, как правило, прописывает Прозак (Флукосетин), Паксил, Амитриптилин, или другой антидепрессант. В аннотации к препарату, как правило, содержится длинный список неприятностей, которые могут случиться с пациентом во время приема препарата, плюс список неприятностей покруче, которые могут произойти в период после его отмены. Некоторые антидепрессанты способны парадоксальным образом привести к суициду отдельных пациентов, принимающих их, чтобы избавиться от депрессии. Компании Элли Лили, Пфайзер и ГлаксоСмитКляйн проиграли в суде сотни исков и вынуждены были заплатить компенсацию родственникам пациентов, самоубийства которых были следствием приема Прозака, Паксила и Золофта.

Как же пациенту взять правильный курс в океане медикаментов? Лучше всего, если этот курс проложит нам внимательный и грамотный врач, который и сам в курсе, и дотошно изучил все наши обстоятельства. Будет здорово, если он не станет делить нас на части и прописывать для каждой отдельную таблетку, а отнесется к пациенту как к целому. Но поскольку наше здоровье все равно остается сферой нашей личной ответственности, то нам не избежать работы по самообразованию. Загляните, например, вот на этот российский ресурс, посвященный медикаментам на российском рынке. Вы найдете там интересную информацию, а также список препаратов с недоказанной эффективностью, но часто прописываемых врачами. Авторы списка предупреждают о том, что он может служить лишь приблизительным ориентиром и работа над ним продолжается, так что, как всегда, от нас с вами требуется собственная дотошность в выборе оптимальных вариантов лечения.

Своей родственнице я дала почитать книгу Марка Хаймана «Мозг. Обратная связь». Доктор Хайман ничего не рекламирует и не продает, он просто призывает каждого из нас задуматься о том, что наше здоровье зависит не от множества принимаемых таблеток, а от нашей способности сохранять его, как можно дольше обходясь без них.

Источники статьи:

Pfizer Pays $2.3 Billion to Settle Marketing Case
Drug deaths now outnumber traffic fatalities in U.S., data show, Lisa Girion, Scott Glover and Doug Smith

Pill Pushers, Robert Langreth and Matthew Herper

Prozac, Zoloft, and Paxil Antidepressant Users v Eli Lilly, Pfizer, and GlaxoSmithKline

Марина СОЛОДОВНИКОВА