Объединение детских анестезиологов и реаниматологов России совместно с Благотворительным фондом «Детский паллиатив» подготовило клинические и методические рекомендации, объясняющие, зачем нужно совместное пребывание родителей с детьми в реанимации, и как это организовать.
Теперь не нужно изобретать велосипед
Карина Вартанова, директор БФ «Детский паллиатив». Фото с сайта klops.ru
Какую роль должны сыграть изданные материалы? «Надежды на то, что после появления этих клинических рекомендаций все моментально у нас урегулируется, у меня нет. Но это очень важные документы, потому что всегда находятся люди, и их достаточно много, которые готовы что-то менять, но не знают, как лучше это сделать», – сказала директор БФ «Детский паллиатив» Карина Вартанова «Милосердию.ru».
По ее словам, теперь персоналу больниц не нужно «изобретать велосипед, начинать что-то с нуля или сочинять какую-то новую концепцию». Нужно просто взять и адаптировать предложенные правила для своих отделений, учитывая специфику своей работы и количество персонала.
«Стандартного набора правил в принципе не может быть, – подчеркнула Вартанова. – У каждого учреждения должна быть какая-то своя политика, своя позиция в этом вопросе». Тем не менее, выпущенный информационный пакет может стать механизмом для реализации права родителей находиться рядом с ребенком в реанимации, закрепленного в федеральном законе, считает она.
«Любые клинические рекомендации содержат квинтэссенцию всего современного, всего нового, что достигнуто именно в той области, которой эти рекомендации посвящены, – отметил Владимир Лазарев, президент НП «Объединение детских анестезиологов и реаниматологов» России, под редакцией которого вышли информационные материалы. – Если же говорить конкретно о совместном пребывании, то данные клинические рекомендации в определенной степени устраняют проблему информационного «голода»».
О каком информационном «голоде» идет речь? Медики просто не знают, как правильно наладить взаимодействие с семьями пациентов. Это одна из причин того, что проблема совместного пребывания родителей с детьми в реанимации стоит в России очень остро.
Роль методических рекомендаций – другая. Обычно специалисты, которые каждый день рутинно назначают лечение, забывают о психоэмоциональной сфере больного. Новое пособие разъясняет, что совместное пребывание нужно не просто потому, что родители хотят «побыть вместе с ребенком», а потому, что это делает лечение более быстрым и эффективным.
Рекомендации опираются, в основном, на научную литературу, изданную за рубежом. Однако аналогичные исследования проводились и в России в 50-60-х годах прошлого века, этим занимался, например, академик Армен Бунятян. Правда, тогда речь шла о взрослых пациентах, напомнил Лазарев.
«У нас мамочки все время находятся»
О своем опыте «Милосердию.ru» рассказал Константин Вересов, зав. отделением реанимации ГБУЗ МО «Мытищинская городская клиническая больница», где практика совместного пребывания существует уже много лет. На вопрос, в какое время родители могут приходить в отделение, он ответил: «Родители не «приходят», у нас мамочки все время находятся». Таких заболеваний, при которых им нельзя быть рядом с детьми, не существует. Выйти из отделения их просят только тогда, когда возникает необходимость в инвазивных манипуляциях, таких как постановка катетера, интубация.
«Они выходят в коридорчик, постоят, пока мы не сделаем то, что необходимо, а потом опять возвращаются к ребенку», – сказал Вересов.
«Мы уже почти десять лет такое практикуем, и мы обратили внимание на то, что если раньше ребенок беспокоился, потому что необычная обстановка, куча пикающей аппаратуры, то в присутствии родителей он даже не нуждается в седации, а это очень важно. Это уменьшает сроки его пребывания в реанимации и сроки госпитализации вообще», – объяснил заведующий отделением.
Какую помощь родители могут оказывать персоналу, находясь в реанимации вместе со своими детьми? «Быть рядом с ребенком – это самая основная помощь, – подчеркнул Вересов. – Кроме того, они могут, например, памперс поменять, если это малыш. Если ребенок находится в реанимации длительно, тогда родители обучаются элементарным навыкам ухода, они смотрят за катетерами, дренажами, следят за тем, как аппарат работает, чтобы вовремя позвать медсестру. Все медицинские манипуляции, естественно, выполняют сестры отделения».
Не мешают ли родители, не жалуются ли на них сотрудники? «Родители не мешают, сотрудники не жалуются», – ответил зав. отделением.
Не все разделяют его точку зрения. Например, хирург одной из московских больниц, которого цитируют «Известия», сказал: «Я против присутствия родителей в реанимации только потому, что это довольно тяжелое место. У мам часто бывают неадекватные реакции, и они могут мешать работе врача».
Врач детской городской больницы № 13 имени Н.Ф. Филатова Олег Корноухов считает, что «общество не созрело еще к тому, чтобы видеть интенсивную терапию». Родители хотят попасть в реанимацию к ребенку только для того, чтобы проконтролировать работу медицинского персонала, полагает он. По его мнению, далеко не везде есть условия для совместного пребывания в реанимации родителей и детей.
«Наша интенсивная терапия ютится, я затрудняюсь сказать, сколько здесь квадратных метров, но мы с трудом здесь проходим. Если здесь рядом с каждой кроватью поставить даже стул, на котором будет сидеть родитель, это сделает условия работы невыносимыми для персонала», – сказал Корноухов.
«Кое-где разрешают»
Минздрав еще в июне 2016 года по поручению президента РФ разработал текст правил для посещения родственников в реанимации и опубликовал рекомендуемую форму памятки для посетителей. Тогда же БФ «Детский паллиатив» подготовил сборник «Вместе – можно!» об организации совместного пребывания в реанимации родителей с детьми.
Происходят ли уже какие-то изменения в больницах? Разрешают ли родителям находиться вместе с маленькими пациентами? «Сказать, что не разрешают нигде, мы не можем. Разрешают кое-где. Какое-то движение происходит. По крайней мере, специалисты готовы это обсуждать», – сказала Карина Вартанова.
В некоторых больницах совместное пребывание практиковалось и ранее. В Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева, например. «Хотя, как правило, очень сложно приводить в пример ФНКЦ, потому что все сразу начинают говорить: ну, конечно, были бы у всех такие замечательные условия, все бы пускали», – отметила Вартанова.
Но есть и другие больницы, где нет таких условий, и , тем не менее, родителей пускают в реанимацию. Мытищинская городская клиническая больница – убедительный пример. Есть еще Республиканская детская клиническая больница в Казани и некоторые другие медицинские учреждения в регионах.
По словам Владимира Лазарева, Объединение детских анестезиологов и реаниматологов собирается и дальше продвигать тему, которая так активно дискутируется в обществе. «Те методические и клинические рекомендации, которые сейчас изданы, мы будем распространять среди наших сотрудников, будем обсуждать эти вопросы. Но говорить о том, что мы все это распространим, расскажем, и завтра ситуация изменится, не представляется возможным. Работать надо в нескольких направлениях – и с персоналом, и с родителями, и расширять технические возможности лечебных учреждений. Тут разнонаправленная должна быть тактика», – добавил Лазарев.
Пресловутый «менталитет»
По отдельности каждый из медиков, работающих в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), признает, что знать алгоритмы, правила и нормы взаимодействия с родственниками пациентов очень важно. Но когда в разговоре участвуют несколько человек, начинается «защита чести мундира».
«Приводится стандартный набор аргументов: нам все равно это не сделать, потому что у нас тесно, у нас не хватает рук, у нас не хватает того, у нас не хватает этого», – отметила Вартанова.
«Думаю, наивно рассчитывать на то, что в каждом отделении реанимации найдутся энтузиасты среди врачей, которые станут локомотивом этой идеи», – продолжила она. Кроме того, решения принимают все-таки не рядовые сотрудники. Это забота заведующего отделением, это забота главного врача, добавила Вартанова.
Владимир Лазарев, со своей стороны, видит проблему в менталитете родственников пациентов. Это основной фактор, помимо технических возможностей больниц, делающий визиты родственников в реанимацию неудобными для медицинского персонала, считает он.
«У нас почему-то принято, что дома все чистенько, аккуратненько, но как только вышел за порог, можно мусорить, курить, делать все, что угодно. С этим приходится бороться», – сказал он.
По мнению Лазарева, на поведение посетителей больниц влияет «идеология бесплатной медицины» и установка «мне все должны». «Человек почему-то думает, что он будет делать все, что угодно, и ему ничего за это не будет», – пояснил он.
По мнению президента Объединения анестезиологов и реаниматологов, работать нужно не только с медицинским персоналом, но и с обществом в целом, используя различные медиа.
Как подготовить родителей
Технически «подготовить» родителя к посещению реанимации довольно просто, считает Вартанова. Нужна обычная распечатка, где бы говорилось, как родители должны себя вести, что делать можно, а что – нельзя. Эти правила должны быть абсолютно прозрачны и понятны, как сотрудникам, так и родственникам, чтобы не возникала ситуация, когда кого-то «почему-то» пускают, а кого-то «почему-то» не пускают, отметила она.
Информационные брошюры для посетителей больниц считает полезными и Лазарев. Кроме того, по его мнению, было бы хорошо внедрить систему психологической подготовки родителей. Как только ребенок попадает в реанимацию, с ними должен встретиться психолог, поговорить, объяснить ситуацию, ответить на вопросы.
По мере того, как состояние пациента меняется – улучшается или ухудшается – психолог должен включаться в работу и «нивелировать какие-то негативные эмоции, отрицательное отношение к происходящему». Пока что эти функции приходится выполнять анестезиологу-реаниматологу, но он в этой области не специалист, отметил Лазарев.
Как помочь персоналу
Какая помощь нужна медикам, чтобы присутствие родственников не осложняло их основную задачу – лечить пациента? По словам Лазарева, в хороших клиниках на Западе психологи работают и с врачами.
«Если у анестезиолога произошел критический инцидент с гибелью пациента на операционном столе, то его отстраняют от работы, пока психолог не разрешит вновь допустить его к профессиональной деятельности. Кроме того, есть так называемые комнаты релаксации для тех категорий персонала, которые часто попадают в ситуации критических инцидентов. Это очень важно, ведь персонал тоже переживает, недаром понятие «синдром выгорания» сейчас так актуально», – сказал он.
По мнению Вартановой, медицинские работники в этой ситуации нуждаются прежде всего в «инфраструктурной помощи» со стороны государства. Например, им помогла бы установка правильной вентиляции в отделениях, увеличение количества палат и т.п.
С другой стороны, им не помешало бы и повышение профессионального уровня. «Если мы говорим о том, что родителям нечего делать в реанимации, это означает, что мы одновременно признаемся в том, что не умеем правильно выстраивать взаимодействие с родителями, не умеем разговаривать и разруливать какие-то сложные ситуации, не доводя их до конфликтов», – сказала Вартанова.
«Конечно, есть люди, у которых способность к общению есть от природы. Рассчитывать на этих немногочисленных самородков и на то, что все остальные займутся самообразованием, наверное, можно. Но хотелось бы, чтобы было еще и встречное движение от учреждений здравоохранения. Если появится запрос, те же медицинские вузы вполне могут пойти навстречу», – считает директор БФ «Детский паллиатив».
Семейно-ориентированный подход. Что это?
В клинических рекомендациях много говорится о необходимости семейно-ориентированного подхода к лечению пациентов. В чем заключается его суть, объяснила Карина Вартанова: «Этому понятию уже лет сорок-пятьдесят, оно пришло из Европы. В России до сих пор приоритеты были такие: сначала система, будь то больница, школа, или любое другое государственное учреждение, а потом человек. При семейно-ориентированном подходе – сначала семья, а потом система. То есть система должна подстраиваться под потребности, под запросы, под нужды тех людей, которых она обслуживает».
По словам Лазарева, нельзя сказать, что семейно-ориентированный подход является частью государственной политики в каких-то странах. И в Европе, и в Соединенных Штатах есть клиники, которые такой подход категорически не приемлют, а есть клиники, которые его активно продвигают.
Однако именно такой подход позволяет значительно уменьшить вероятность возникновения синдрома перенесенной интенсивной терапии.
СПИТ определяется несколькими факторами, пояснил Владимир Лазарев: «Первое – это критичность состояния, в котором пациент попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии, второе – продолжительность его там нахождения, третье – агрессивность лечения.
Первый фактор в большей степени зависит от того, какую травму перенес пациент, на него мы не можем сильно повлиять с точки зрения профилактики.
Что касается положительности нахождения в реанимации, то, безусловно, если семья находится с пациентом рядом, создавая психологический комфорт, активно помогая в уходе, поддерживая его морально, период нахождения в реанимации сокращается. Есть работы, которые подтверждают, что это действительно так.
Что касается агрессивности лечения, то, если пациент постоянно получает поддержку от родственников, и есть доверие между родственниками пациента и персоналом, то решения о применении современных медицинских технологий принимаются намного быстрее».
«Само присутствие родителей – это уже профилактика возникновения синдрома перенесенной интенсивной терапии. Он возникает как раз на фоне того, что ребенок в самый тяжелый момент своей жизни, ребенок, которому больно и страшно, оказывается один», – сказала Карина Вартанова.
