Президент фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер объясняет, почему в России на время праздников прекращается обезболивание онкобольных и почему одних законов недостаточно, чтобы изменить ситуацию.
Праздники длятся 10 дней, а обезболивающее дают на 5
Онкобольной лежит дома и получает наркотическое обезболивание. Наступили праздники. Все прекрасно понимают особенности работы в это время. Понимают, что нужно заранее все подписать и получить препарат на несколько дней вперед. Но по правилам взять препарат можно максимум на пять дней. А праздники длятся десять. Если в дни праздников будет рабочий день, то он может не совпасть по графику с днями работы районного онколога, который назначает препарат. И часто уже в середине праздников человек оказывается без препарата. В этом году с 30 декабря по 10 января мне ежедневно звонили около трех новых семей (то есть не считая семей, которые звонили мне по второму или третьему разу) и пытались получить хоть какую-то помощь.
Это при том, что я не главный врач, я НКО. А если человек звонит в НКО, это значит, что он уже дошел до ручки, он сидит в интернете, шерстит, и ищет – к кому еще можно обратиться. Семьям, которые мне звонили все праздники, я по сути ничем не помогла кроме того, что все это время была на телефоне и разговаривала с ними: поверните голову так, сейчас он уже без сознания, он не мучается, вы не переживайте, сейчас вы страдаете больше чем он, и так далее. И потом они же мне звонили с благодарностью. Вы представляете, насколько люди должны быть унижены, измучены, растоптаны, чтобы после смерти ближайшего родственника звонить и благодарить за то, что я с ними просто поговорила? То же самое происходит и в больницах.
У заведующего праздник – обезболивания не будет
Типичная ситуация. В праздники у пациента наступает острое состояние, не связанное с онкологией, при котором его надо срочно отвезти в больницу. Например, перестала работать нефростома (трубка, которая выводит мочу из почки). Родственники обязаны отклеить пластырь с наркотическим препаратом и сдать пластырь и ампулы в поликлинику. Больница не принимает больных с наркотическим обезболиванием извне, потому что у них будут сложности с отчетностью. Больница может расходовать только тот наркотический препарат, который она приобрела.
Мы отклеили пластырь и везем пациента без обезболивания в больницу. А в больнице он попадает не в онкологическую клинику, где есть паллиативное лечение и нормы обезболивания, а в хирургию или эндокринологию. И он просто не получит свое обезболивание. Потому что в этом отделении такого препарата нет, потому что больной приехал не с онкологическими показаниями, заведующего нет – у него праздничные дни, дежурный врач не будет брать на себя ответственность по назначению такого препарата. Я уже не говорю про то, что у нас есть учреждения, где таких препаратов в принципе не бывает, потому что у них не оборудованы комнаты для хранения и нет лицензии.
То есть человек, получавший несколько недель наркотическое обезболивающее в связи с тяжелейшей хронической болью, находясь в больнице оказывается не обезболенным. Дома он был обезболен, а в больнице не обезболен. Потому что праздники. Это происходит сплошь и рядом. И это происходит в Москве, а не в какой-то там глухой деревне.
Дурак или садист?
И не только на праздники. Днем 15 января я возвращалась из Владимира, а на проводе у меня была жена умирающего. Молодой москвич, двое маленьких детей, рак поджелудочной железы, находился дома, уходил очень тяжело. Он в тот день и ушел, ближе к вечеру. В страданиях. Боли начались слишком быстро и неожиданно. Накануне, 14 января, его районный онколог не работал. На следующий день боли стали нестерпимыми, и его жена не могла от него отойти, чтобы где-то что-то выписать и получить препарат. Он уже уходил, и она просто сидела с ним рядом и держала за руку. Они за день вызывали «скорую» четыре раза. Все четыре скорых приехали, посмотрели и уехали, не сделав ничего. Даже трамала не укололи. Они сказали, что больному раньше никто не назначал наркотическое обезболивание, а сами они не могут взять на себя такую ответственность. Да, мы видим, что он умирает. Когда умрет, позвоните в перевозку.
Эта семья звонила в Первый московский хоспис, получила консультацию специалиста. Специалист звонил в поликлинику, к которой прикреплен пациент, давал рекомендацию участковому терапевту и заведующему, что они имеют право на основании таких-то документов выписать этому пациенту обезболивание. Назначьте, имеете право. После чего сам участковый позвонил в семью и сказал: «Да, конечно, я вам назначу, не вопрос. Но вы отдаете себе отчет, уважаемая жена, в том, что вы уколете трамал, и муж ваш умрет через час. Вы его убьете этим трамалом». После таких слов от врача, что она должна делать? Она испугалась и не стала настаивать. Что за мозги у человека, что за образование, какой опыт работы с умирающими онкобольными, если он, будучи врачом, позволяет себе подобные высказывания. Он или крайне глуп и невежествен, или он, я не знаю, садист. Я просто не знаю, что думать про это. Какой выбор он оставил жене? Сидите рядом, держите за руку, смотрите как он умирает в страданиях? Подумаешь, что у вас двое маленьких детей рядом, чем я могу вам помочь? А представьте, каково в других городах, где людям не с кем даже просто поговорить по человечески?
Боль не нарушает права пациента
Наш фонд в 2013 году проводил исследование о том, почему это происходит. Мы пытались найти корни этого явления. Одна из важнейших причин – на медике и руководителе медицинской организации нет ответственности за необезболенного пациента. Ответственность есть за некачественное назначение, несвоевременное, неразумное, за превышение дозировки и т.д. А то, что пациент страдает от боли – это не нарушение чего бы то ни было, в том числе прав пациента.
Причем врач несет ответственность, несоразмерную проступку. Вспомните случай Алевтины Хориняк. Участковый врач, назначивший трамал онкологическому пациенту. В аптеке не было бесплатного трамала, она выписала еще один рецепт на платный трамал. Против нее было возбуждено уголовное дело по статье, предусматривающей лишение свободы на срок до 9 лет.
Над решением проблемы обезболивания работают многие НКО. Множество государственных чиновников и в Минздраве и московском департаменте здравоохранения и в ФСКН понимают ужас этой ситуации, и готовы ее менять. Но у нас огромный бюрократический аппарат, огромная страна, и любая даже мельчайшая деталь чтобы заработала – требуется много времени и много усилий. Ускорить тот или иной процесс может разве что личное распоряжение главы государства.
Кроме того, чтобы изменения в базовом законе заработали на местах, нужно изменить десятки других нормативно-правовых документов уровнем ниже. Вот закон принят где-то наверху. Любая жалоба туда, наверх, возвращается со словами – у нас в законе уже все изменилось, по закону вы имеете право, а если вам не дают – это перегибы на местах. И по факту они получаются правы. Но на местах ничего не работает.
Что делать, когда вопросы обезболивания волнуют только тех, у кого болит?
Мало изменить законы, нужно еще поменять ментальность у населения. Вопросы обезболивания волнуют только тех, у кого болит. Тех, у кого не болит, волнуют такие вещи: мы делаем человека наркозависимым, мы угробим человека, это будет пассивная эвтаназия, за неправильное назначение нас посадят в тюрьму или оштрафуют. То есть в головах стоит масса тумблеров, которые включаются и у врача, и он ищет миллион отговорок, чтобы препарат не назначить
Что делать, чтобы этого не было? Учить, учить, учить. Учить население, студентов, врачей в поликлиниках. Все идет от необразованности и бескультурья. Я имею в виду культуру отношения к человеческому страданию. И не только в онкологии. Посмотрите на отношение к рожающим женщинам. А этот прекрасный предрассудок, что если ты болеешь, тебе должно быть больно? Убеждение в голове медика, что страдание и боль – это норма. Я имею опыт лечения и своих близких, и хосписных пациентов за рубежом и могу утверждать – подобного нет ни в одной европейской стране. Только в России от медика, а не от садиста можно услышать «ничего, потерпите». Причем не с отчаянием в голосе, что я понимаю, что нужно, но у нас нет такого препарата. А с уверенностью в том, что так и должно быть.
Жители многоэтажных домов в морозы бездомную собаку пустят в подъезд «ой сепочка, как жалко тебя, ну заходи, погрейся». А бездомного, человека из этого же подъезда выгонят, потому что он воняет. До тех пор, пока это так, мы не можем с вами говорить, что у нас в стране можно создать такой закон, который заработает, и по которому все страдающие будут обезболены. Мозги должны сначала заработать. Профессор Преображенский уже давно сказал, что разруха не в сортире, а у человека в голове.
Комментарий пресс-службы Минздрава России
Проблема действительно существует и связана, в первую очередь, с реализацией действующих нормативных актов, с недостаточной проработкой на местах, в конкретных медицинских организациях вопросов оказания своевременной и качественной обезболивающей терапии пациентам.
Минздравом России совместно с ФСКН ведется работа по обеспечению максимальной доступности для пациентов обезболивающих препаратов в необходимом количестве. При Министерстве создана Рабочая группа по вопросам обезболивания.
Минздравом России совместно со специалистами Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А.Герцена в 2011 году были разработаны и утверждены методические рекомендации, разъясняющие принципы и порядок применения анальгетических средств в различных лекарственных формах при всех видах острых болей у пациентов. Кроме этого, в 2012 году разработаны и утверждены рекомендации по фармакотерапии боли у онкологических больных при оказании паллиативной помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения.
Приказом Минздрава России от 20.12.2012 №1175н утверждены правила назначения и выписывания лекарственных препаратов, в соответствии с которыми количество назначаемых и выписываемых наркотических препаратов для больных при оказании паллиативной медицинской помощи может быть увеличено по сравнению с установленными предельно-допустимыми количествами на 1 рецепт.
В частности для паллиативных больных можно выписать до 40 ампул морфина, промедола, омнопона или буторфанола; до 60 ампул бупренорфина; до 20 трансдермальных терапевтических систем фентанила 50-100 мкг/час; до 40 таблеток пролонгированного морфина 60-200 мг и т.д. Указанных количеств достаточно для оказания необходимой обезболивающей терапии в случаях выходных и праздничных дней.
Также по теме: Доза милосердия
