За что же мы должны платить врачу, который вроде бы должен лечить нас бесплатно, чтобы все было правильно? Глава Лиги защитников пациентов Александр Саверский пришел к единственному пока выводу.
Фото с сайта http://www.mk.ru
Первую часть статьи см. здесь.
За что платить врачу?
Так что с восприятием медицины в качестве услуги все непросто. Известна байка про индийского раджу, который платил своему врачу только до тех пор, пока был здоров. Но как это реализовать на практике, когда у нас гражданский кодекс написан совсем по-другому – непонятно.
Фото с сайта http://www.aif.ru
За что же нужно платить врачу? Как только мы начинаем платить ему за услуги – получаем услуги. Если мы начнем платить за здоровье, над врачом найдется менеджер, который попросит его поставить два-три несуществующих диагноза, а потом их успешно «вылечить».
За что же мы должны платить врачу, чтобы все было правильно? Я пришел к единственному пока выводу – за труд. В Советском Союзе (я не касаюсь правовых, политических или государственных аспектов) врач получал за труд. Вот он с восьми до пятнадцати на работе, сколько пациентов принял – получил, сверхурочно – значит, получил сверхурочные.
Сейчас в Москве начинают обсуждать всерьез систему подушевого финансирования. Подобная система действует в Великобритании. При такой системе мы уже не за услуги платим, а аккумулируем в одном учреждении деньги за количество «прикрепленных» душ. По идее, из этой поликлиники деньги должны пойти в стационар, если возникает необходимость. Если она возникла слишком поздно, значит, врачи в поликлинике пропустили момент, должны следовать такие штрафы, чтобы в следующий раз поздно не было.
Если у нас будут перенимать зарубежный опыт, это совсем не плохо. Здравоохранение является огромной международной корпорацией, а это предполагает наличие неких правил, которые надо соблюдать.
Отдельно я хочу сказать о частно-государственном партнерстве. С введением этого понятия в сфере здравоохранения происходит страшная подмена. Помните, я говорил о Конституции. Где оказывается бесплатная медицинская помощь? В государственных, муниципальных учреждениях. Теперь представьте себе, что государственные учреждения – уходят. Конечно, они совсем не исчезают, потому что государственно-частным партнерством предполагается, что в их основе будут сохраняться государственные учреждения… но не они будут оказывать помощь! Оказывать помощь, будет другое юридическое лицо – государственно-частное партнерство. А оно не обязано оказывать бесплатную помощь. То есть, подменив государственное учреждение, которое обязано, организационно-правовой формой, которая не обязана, мы имеем подмену всей государственной структуры.
Документ вместо пациента
Еще одна беда нашего здравоохранения в том, что там «продаются» даже не услуги, а записи об услуге. Пациент сообщил номер своего полиса ОМС и, в принципе, он больше системе не нужен. К нам часто обращаются люди, которые не были в поликлинике несколько лет, но придя туда, обнаруживают, что все эти годы активно лечились – в карте записи о консультациях. Или пациент долго не может записаться к врачу, а когда приходит, обнаруживает, что поликлиника – пуста, хотя судя по записи, должны быть очереди.
Прокурорские проверки, которые сейчас идут, показывают, что до 60% пациентов являются «мертвыми душами». А это значит, что мы не знаем, что у нас со здоровьем населения.
В интернете постоянно читаю о врачах, которые вносят липовые записи в медкарты под давлением со стороны начальства. Таким образом, можно и диспансеризацию провести и вакцинацию. Страшно.
Оплачено трижды
Кроме того, существует то, что я называю клонированием услуг. Дело в том, что одну услугу можно «продать» в разные источники. Например, роды. У каждой роженицы есть родовой сертификат, который выдается Федеральным фондом социального страхования, роддом обязательно финансируют из ОМС, это – другой источник финансирования. И из бюджета субъекта федерации тоже средства поступают. А в роддоме роженице предложат обязательно дополнительные медицинские услуги за деньги. Женщина родила один раз, но по бумагам это профинансировано четыре раза из разных источников.
Операция по удалению катаракты стоит по ОМС 4,5 тысячи рублей, по ВМП (высокотехнологическая медпомощь) 17 000 рублей, платно делается за 20 000 рублей. Но ничего не мешает «продать» одну операцию во все три источника одновременно. Зачастую так и делают. Поэтому сколько у нас в стране реально делается операций, мы не знаем.
Если здравоохранение расценивается как бизнес-проект, который должен приносить прибыль, то так и будет.
Сколько нужно коек?
Сейчас наше здравоохранение пытаются переориентировать на оказание поликлинической помощи. Эта задача очень масштабная, все равно, что развернуть авианосец. До недавнего времени у нас 60% всех ресурсов здравоохранения были сосредоточены в больницах. Для сравнения – в Европе в стационарах оказывают – 40%, максимум – 50% медицинской помощи.
Дело в том, что наша система здравоохранения была в основном сформирована в послевоенные годы, когда бытовые условия, особенно в деревнях, были плохие. Стационары решали две проблемы: бытовую и лечебную. Для многих людей больница тогда была чем-то вроде пансионата, соответственно, врачи боролись за койко-дни.
Фото с сайта http://izvestia.ru
Сейчас вспомнили о том, что профилактика и первичная помощь намного дешевле стационарной, и началась переориентация. Но одновременно идет уничтожение коек в стационарах, Москва уже рапортует о сокращении на 20%. Но радоваться нечему. Амбулаторно-поликлиническое звено еще не развернули, оно не работает, как следует. Мы это видим по количеству жалоб. Люди говорят, что к специалисту попасть невозможно, едут лечиться за рубеж, в Белоруссию, например.
И на этом фоне сокращают койки. А ведь их сокращение должно происходить по естественным причинам, в связи с уменьшением количества обращений, когда пациенты, получив амбулаторную поликлиническую и профилактическую помощь, просто перестают доходить до стационара.
Фото с сайта http://www.pravmir.ru
Сейчас и так все условия для «выдавливания» пациентов из бесплатного здравоохранения в платное, а сокращение коек усилит этот процесс – не только в поликлинику будет не попасть, но и в больницу. Люди в коридорах лежат, и при этом койки сокращают. Тем не менее, разворот в сторону амбулаторно-поликлинического звена, конечно, необходим. Просто сейчас, к сожалению, это происходит не совсем корректно.
Резюмируя сказанное, хочется сказать, что внутри здравоохранения есть огромный финансово-экономический потенциал, нужно его использовать так, чтобы направлять деньги на лечение, но этого пока не происходит.
Медицина – для врача
Недавно в Минздраве прошло первое совместное совещание открытого правительства по разработке концепции развития здравоохранения, которой у нас до сего времени не было.
На этой встрече я вновь услышал разговоры о том, то главное в системе здравоохранения – врач, что врачу должно быть хорошо. Сейчас мы имеем дело с попыткой создать систему здравоохранения сверху. С точки зрения Минздрава система здравоохранения должна быть удобна для управления, поэтому они укрупняют клиники.
На совместном заседании Минздрава и открытого правительства, о котором я говорил, присутствовали человек 25, при этом от пациентов – один я. С энтузиазмом обсуждали частно-государственные партнерства, которые очень интересны врачам, чиновникам и бизнесу, но не пациенту. В Минздраве все решения принимаются демократическим путем, только пациентов среди голосующих нет.
Именно из-за этого происходит тот разрыв между управленческими решениями и реальностью, в которой мы с вами находимся. Если бы существовало пациентское лобби, возможно, принимались бы другие решения, но пациентское движение в нашей стране находится в зачаточном состоянии.
Недоступно – жалуйтесь!
В Лигу защитников прав пациентов поступает много жалоб на то, что в поликлиниках невозможно попасть к специалистам. Что же привело к такому результату?
21 статья 323 закона, говорит нам что любое направление к специалистам возможно получить только через терапевта. Причем пациенты, у которых есть свои профильные врачи, у которых они годами наблюдаются, тоже вынуждены идти к терапевту, чтобы к ним попасть. В трактовках этой статьи иногда доходят до абсурда – к хирургу с переломом ноги – тоже через терапевта? Я имею в виду не первичное оказание помощи, а повторные обращения. Закон был принят в ноябре 2011 года, но, видимо, внутренняя инерция была такова, что он только сейчас начинает до нас доходить в виде информационной волны. Количество обращений в Союз пациентских организаций увеличилось с начала этой осени.
То, что исчезло понятие шаговая доступность – это прямое нарушение того же 323 закона. И согласно тому же закону пациент, который не смог попасть к врачу, имеет полное право жаловаться.
Года полтора назад в связи ситуацией вокруг закрытия роддома в Ярославской области я даже подготовил заявление в Прокуратуру о сокращении и недоступности медицинской помощи. На основании этого пункта закона люди могут писать заявления о недоступности медицинской помощи.
Если вас посылают в соседний город на операцию, а вам это неудобно, вы можете написать об этом в заявлении на имя главврача, а так же обратиться в страховую компанию. По закону вам обязаны ответить в течение 30 дней. Если приходит ответ, из которого следует, что вы не можете получить помощь в шаговой доступности, то вы имеете право обратиться в Прокуратуру.
Также читайте За что мы платим бесплатной медицине: взгляд юриста. Часть первая.
Справка
