О своевременном реагировании на суицидальное поведение у маленьких детей, о суицидологической настороженности и профилактике суицидального риска рассказывает директор Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой ДЗМ Марина Бебчук.
Суицид в любом возрасте – волевой акт
– Каков нижний возрастной порог пациентов с суицидальным риском?
– Среди наших пациентов был мальчик четырех лет.
Понятно, что ребенок такого возраста не сформулирует свои намерения в терминах смысла жизни. Если подросток говорит: я не хочу жить! зачем мне такая жизнь? я никому не нужен, – то ребенок помладше скажет иначе. В четыре года у детей начинает формироваться сюжетно-ролевая игра, в речи появляются метафоры. Так и наш пациент говорил: «Я хочу быть сосулькой, которую потом можно сломать и выбросить в окно».
Подобных высказываний у него было много на фоне целого букета симптомов депрессии, которая у маленьких выглядит не так, как у подростков.
Подросток отказывается от любимых занятий, перестает следить за собой, общаться и через некоторое время ложится лицом к стене.
У малышей депрессия чаще всего прячется за другие симптомы: недержание мочи, потеря аппетита, нарушения сна (например, инверсия, когда ребенок бодрствует ночью и чувствует сонливость днем), страхи.
В младшем школьном возрасте к уже перечисленным признакам присоединяются нарушения поведения – ребенок упорно не слушается, не хочет делать самых простых вещей, которые раньше прекрасно делал. С 11–12 лет депрессия проявляется настоящими депрессивными высказываниями – «я не хочу жить», отказом от школы.
Независимо от возраста признаком депрессии могут быть частые болезни ребенка.
К сожалению, врачи-педиатры не трактуют этот симптом как проявление депрессии, и, возможно, следует уделять больше внимания данной группе пациентов, хотя и сейчас часто болеющие дети стоят у врача-педиатра в особой картотеке.
Внешне дошкольники с депрессией выглядят, как маленькие «старички»
– Есть мнение, что детский суицид может быть «подражательным». В мультике мишки прыгали с крыш, и малыш решил, что он тоже умеет летать.
– Суицидальное поведение по подражанию – редкость. Разговоры про «я уйду из жизни» противоречат инстинкту самосохранения. И если у животных инстинкт самосохранения – врожденное поведение, ребенка безопасному поведению нужно обучать.
Начинается подобное обучение с формирования привязанности между родителями и ребенком. Вслед за привязанностью возникает доверие и авторитет. Если в 4–5 лет мама и папа научат ребенка говорить нет в определенных ситуациях, то, с высокой долей вероятности, ребенок, доверяющий родителям, дальше сможет иметь свою позицию, ему будет легче сказать нет – наркотикам, буллингу или суицидальному поведению. Ведь личность воспитывают с детства, и начинать в 15-16 лет – поздно.
– «Воспитать личность» – слишком общий совет. Чему именно следует учить ребенка?
– В семье ребенку двух лет запрещается засовывать металлическую проволоку в розетку. В течение следующей пары лет ребенок узнает набор ситуаций, в которых родители формируют у него инстинкт самосохранения, учат говорить нет, объясняя, что это для его же блага.
– Многие родители боятся, что ребенок скажет нет им самим, начнет возражать, перестанет слушаться.
– Конечно. Во внутрисемейном взаимодействии ребенок проявит характер, не будет «удобным», начнет возражать. Но для мудрых родителей открытая позиция ребенка – подарок, т. к. это шанс, изменив устаревшие правила, обновить отношения и не терять взаимное доверие. Опаснее, если ребенок формально слушается, а на самом деле родители не знают, что с ним происходит.
– Бывают ли неосознанные суицидальные попытки? Например, ребенок просто не знал, что прыгать с крыши опасно.
– Тогда это несчастный случай. Наверное, бывают тепличные дети, которые могут не знать, что поезд идет очень быстро, вокруг него образуется ветер и поэтому к путям близко подходить нельзя… Я подобных случаев не припомню, вероятно, таких детей очень мало, и скорее такое суждение из области мифов.
Зато бывают хитрючие дети, которые быстро соображают, что им лучше говорить родителям, полиции или врачам скорой помощи: «Я не знал, что 100 таблеток – это опасно, мама сама часто такую таблетку пьет» (например, речь идет о но-шпе). Такие слова – часть угрожающей жизни истории. Нужен очень опытный врач или психолог, который умеет разговаривать с такими детьми.
Почему малыши кончают с собой
– По каким причинам маленькие дети решаются на такое невозможное, страшное дело?
– При умелом расспросе часто обнаруживается семейная история утрат как в кровной, так и замещающей семье. Недавно умер кто-то из родителей, произошел тяжелый развод, отказ от ребенка (взятого в семью), возможно, вторичный.
Стоит отметить, что, в отличие от подростков, часто идущих на попытку суицида импульсивно, когда триггером могут стать просто чьи-то слова, ребенку помладше нужна ситуация гораздо более мощного воздействия – например, изнасилование.
Он не знает, как после этого прийти домой, продолжать общаться с людьми, и тогда идет на железнодорожные пути – так было с одним девятилетним мальчиком. Это проявление совершеннейшего отчаяния и тупика.
Как вариант причиной детского суицида может быть не одномоментное воздействие, а напряжение, которое копилось долго.
Инцест в семье – отношения между дедушкой и внуком. Ребенок оказывается в ловушке, не знает, кому он может об этом рассказать, так как обрушилось доверие, и в какой-то момент решается на угрожающее жизни поведение.
Или четыре возврата или вторичных отказа от приемного ребенка один за другим. Ребенок получает от взрослых отчетливый сигнал: «Ты никому не нужен». Или ребенок живет в абсолютном одиночестве – умерла мама, с мачехой/мачехами контакта нет, ребенок тоскует и думает о смерти.
– А бывает ли у маленьких депрессия без осложненной семейной истории? Вот просто баг обмена веществ, без каких-то потерь и трагедий в анамнезе?
– Бывает, но редко. При этом проявления депрессии, в том числе обусловленной биологическими причинами, у маленьких прячутся за масками – теми симптомами, которые мы перечислили выше.
Дайте детям пережить горе
– Имеет ли смысл отвлекать ребенка от суицидальных мыслей? Праздники, шарики – это работает?
– Это неполезно и даже вредно. Например, у ребенка пяти лет умерла мама. Родственники начинают с ним играть, куда-то возят, развлекают и радуются, что смогли ребенка «отвлечь» и теперь он «не вспоминает о маме».
Если ребенок не говорит и не спрашивает об умершей маме, это не означает, что он ее не вспоминает, а значит, что боль ушла внутрь, ребенок чувствует себя одиноким – ему не с кем поговорить о ней и своей боли.
Никто из взрослых не взял его на ручки и не сказал: «Иди сюда, давай с тобой вместе поплачем. Мне тоже очень горько, что твоей мамы больше нет и она никогда не сможет тебя так держать… Пожалуйста, помни, что у тебя есть папа и бабушка и ты всегда можешь с нами поговорить о маме».
– Что самое главное нужно донести до ребенка?
– Ребенку нужно показать, что у него есть право на память, боль, слезы, горечь. И не нужно притворяться, что этих чувств нет.
То же происходит при разводе родителей. Когда ко мне приходит мама и с гордостью рассказывает, что про папу ребенок даже не спрашивает, я предполагаю, что этот ребенок очень чуткий, одинокий и рано повзрослевший малыш. Он понимает, что маме сложно отвечать на его вопросы, старается поберечь ее и про папу не спросит, но тем самым разрушит себя.
– А как правильно вести себя в этой ситуации?
– У специалистов есть такое понятие – контейнировать боль. Психолог способен сохранять сочувствие и должен создать для ребенка в семье безопасное место и время, где реализуется его право на чувства. Например, так мы учим оставшихся в живых родственников поддерживать осиротевшего ребенка.
В результате такой поддержки близкие могут сказать ребенку: «Хочешь сейчас поговорить о маме, посмотреть фотографии? Хочешь, мы съездим вместе на ту скамейку, где она так любила сидеть и смотреть вдаль?»
Такие разговоры имеют начало и завершение, и от этого боль перестает быть бесконечной, у нее появляются границы. Но, если нужно, к разговору о потере можно вернуться снова и снова.
Распознать мысли о смерти: родители – друзья – школа
– Насколько верно у нас распознают и трактуют суицидальное поведение? Мало ли почему малыш болеет, а девочка бросила танцы и перестала красить ногти?
– Диагностика разбивается на несколько этапов. Первый этап – «домашний». Первые звоночки должны увидеть близкие. К сожалению, часто не видят, или же родители месяцами не могут договориться, кто должен поговорить с ребенком.
В поле зрения детского врача-психиатра попадают одинаково ребята из благополучных и неблагополучных семей, полных и неполных, кровных и приемных. Это лишний раз свидетельствует, что семья сегодня оказывает меньшее влияние на формирование ребенка, нежели 15 лет назад. Сегодня больше семьи на ребенка влияет социум.
Именно это заставляет нас ориентироваться на работу с семьей.
– То есть влияние семьи стало меньше, а вы пытаетесь работать с семьей?
– Да. В этом, на первый взгляд, парадоксе заключена гипотеза. Корень современных проблем в том, что семья оказалась на периферии влияния на ребенка. В норме ребенок должен воспринимать себя как часть семьи, дышать ее теплом, воспринимать ее ценности, всегда иметь право на поддержку. Ребенок должен знать, что он любим.
Я назвала первый этап диагностики «домашним», т. к. именно семья первой воспринимает «сигналы бедствия» от ребенка. Понятно, что с непростым ребенком родители иногда могут испытывать чувство беспомощности. А это означает, что
именно родителей надо обучать первичной диагностике, устойчивому и гибкому поведению в кризисе. Современные родители очень нуждаются в помощи.
Следующий уровень диагностики – «горизонтальный». Часто в звонках на телефон поддержки (доверия) или же общаясь со специалистом у нас в Центре, ребята произносят: «У моего друга есть проблемы». Иногда это безопасный способ преподнести миру свои проблемы, но в некоторых случаях действительно случаются рассказы о сверстниках или даже попутчике в автобусе.
Мне кажется, что современные молодые люди должны иметь информацию о том, куда позвонить или обратиться, если у твоего друга проблемы.
– Случаи, когда после таких вопросов приходили новые пациенты, бывают?
– Бывают, но, к сожалению, редко. Это ребята от 15 до 18 лет, которые приходят к нам в кабинет кризисной помощи. По закону мы можем принимать их без согласия родителей. Причем чаще всего источником информации становятся не одноклассники или соседи, а знакомые по профилю «ВКонтакте» – такое общение в наши дни порой способствует большей глубине и искренности.
Сейчас мы делаем новый сайт нашего центра и планируем специальные разделы для подростков: «Если твоему другу плохо» и «Советы по самопомощи».
Следующий уровень диагностики – школа. Как правило, учителя, которые ведут класс несколько лет, замечают изменения в поведении ребенка – подавленность, постоянную печаль либо, наоборот, излишнюю расторможенность. Но сообщить об этом учителю некуда, потому что по «Закону о психиатрической помощи и гарантии прав при ее оказании» есть добровольность обращения и вызвать врача-психиатра школьный учитель не может.
Правда, иногда школьные психологи звонят в центр на телефон поддержки и сообщают, что дали наш телефон сложному подростку, который был у них на консультации. И здесь мы опять возвращаемся к семье.
Учитель и школьный психолог о своих наблюдениях и тревогах может и должен сообщить родителям. Незамедлительно.
На следующем этапе диагностики подключаются специалисты системы здравоохранения – детские врачи-психиатры и медицинские психологи. Амбулаторно специалисты начнут беседовать в кабинете кризисной помощи консультативно-диагностического отделения Центра им. Г. Е. Сухаревой, куда можно прийти без предварительной записи.
В экстренных случаях, когда необходимо решить вопрос о необходимости госпитализации в Клинику кризисной помощи центра, беседа может состояться в приемном отделении.
Хочу еще раз напомнить, что обращение в Центр им. Г. Е. Сухаревой за амбулаторной консультацией или стационарной помощью не влечет постановку на психиатрический учет.
Разговор о различных ступенях диагностики крайне необходим, ведь задачей каждого этапа является помощь ребенку в сохранении здоровья и жизни. Мы, врачи, будем очень рады, если все предыдущие этапы диагностики станут успешными и пациентов с суицидальным поведением у нас в центре будет меньше.
Иллюстрации: Оксана Романова, фото Марины Бебчук: Павел Смертин
