– Сергей, сейчас нередко можно услышать, что SARS-CoV-2 навсегда останется с нами, болеть мы будем, но не особенно тяжело, то есть ситуация будет похожа на сезонный грипп. Так ли это?
– Не вполне.
В самом начале пандемии были надежды на то, что, если ограничить со всех сторон распространение ковида, можно добиться полной победы над ним. Довольно скоро стало понятно, что эти надежды не оправдались, и ставка была сделана на вакцинацию. Привьем всех и победим ковид, как в свое время было с оспой. Тогда полное покрытие всего населения вакцинацией привело к почти полному исчезновению вируса из популяции.
Как мы видим, с ковидом это так не работает. Даже если мы добьемся 100-процентной вакцинации, это не приведет к избавлению от вируса, так как иммунитет от вакцины не является стерилизующим, а это значит, что вакцинированные люди могут заболевать. При том что вакцинированные чаще всего болеют легко или вовсе без симптомов, они продолжают передавать вирус другим.
Давайте проведем аналогию с вирусом гриппа. Он мутирует и приходит волнами, но даже в том случае, когда на человека действует новый вариант, его иммунитет отвечает на него, даже если раньше он перенес заболевание в результате инфицирования другим вариантом гриппа. Это называется перекрестным иммунитетом.
Переболевший гриппом человек следующими разновидностями болеет легче. Именно поэтому мы видим такое распределение заболеваемости гриппом по возрастам: люди старшего возраста болеют меньше и легче, чем дети школьного и дошкольного возраста.
То же самое мы наблюдаем с ковидом. Если человек переболел уханьским вирусом, затем привился, потом не очень тяжело переболел дельтой, то на пике распространения омикрона он может болеть совсем легко, например без повышения температуры лишь с легким насморком либо вообще не иметь никаких симптомов. При этом, когда он делает анализ на ковид, результат оказывается положительным.
Примерно такой и будет картина: перекрестный иммунитет в большинстве случаев будет защищать нас от тяжелой болезни, но ковид останется с нами навсегда.
– Можем ли мы уже сейчас говорить о том, что летальность омикрона и его разновидностей примерно такая же, как у сезонного гриппа?
– Когда только появился омикрон, всех заинтересовал вопрос, какая у него летальность. Были исследования на выборках в США уже в первые месяцы 2022 года, но надо заметить, что обеспечить достоверный результат в подобного рода работах очень сложно.
В самом начале пандемии было проще, потому что мы имели большие популяции полностью наивные, то есть не знакомые с этим вирусом. В такой ситуации летальность рассчитать легко: вы просто смотрите, сколько человек заболело и какой от них процент умерших.
Впрочем, и в этом случае не все просто, потому что и тогда были люди, болевшие бессимптомно, поэтому нужно иметь в виду, что летальность получается несколько завышенной. Но если мы имеем расчеты на больших выборках, то получим цифру, близкую к реальной. В разных странах летальность варьировалась, но в целом можно сказать, что она составляла 2-3%.
Оценить же летальность омикрона очень сложно. Когда он появился, огромное количество людей уже имели определенный иммунитет: многие вакцинировались, многие переболели уханьским вирусом или дельтой.
Для того же, чтобы оценить летальность омикрона, нужно найти хорошую выборку, в которой люди не вакцинированы и не болели предыдущими штаммами. Допустим, мы даже в какой-то стране находим такую группу людей, но мы не можем быть уверены, что все из них достоверно наивны к вирусу, так как и во время циркуляции предыдущих вариантов достаточно много людей болело бессимптомно и считает себя непереболевшими.
Более того, даже если мы сделаем тест на антитела к SARS-CoV-2 и он будет отрицательным, не факт, что такой человек не переболел. Мы знаем, что нередко у переболевших не образуются антитела, так как организм справился с вирусом при помощи Т-клеточного иммунитета, а его проверить гораздо сложнее.
Тем не менее исследования летальности омикрона есть, и они дают показатель менее 1%. С учетом всех обстоятельств, мы можем сказать, что летальность омикрона ниже, чем у уханьского вируса или у дельты, но сказать точно, на сколько именно, не представляется возможным.
Также мы не можем утверждать, что летальность омикрона приблизилась к летальности гриппа. Даже при отсутствии точной оценки у нас все-таки есть верхняя и нижняя границы летальности омикрона, полученные в исследованиях, поэтому можно достоверно сказать, что она выше, чем у гриппа.
В разных работах летальность гриппа оценивается в десятые или даже сотые доли процента, для Омикрона же она в случае наивных по иммунитету к SARS-CoV-2 пациентов порядка восьми десятых процента.
Если бы не было прошедших двух лет, если бы пандемия началась с омикрона, то она была бы для нас гораздо легче и все-таки это была бы серьезная пандемия с гибелью людей.
– Сейчас все чаще эксперты предупреждают, что возможно возвращение к ограничительным мерам, если осенью будет расти заболеваемость ковидом, это заставляет граждан нервничать. Считаете ли вы, что строгие меры в новой ситуации оправданны?
– В первую очередь это вопрос для эпидемиологов, и тем не менее у меня есть своя точка зрения.
Я считаю, что самым важным показателем является не заболеваемость, а количество госпитализаций. В сегодняшних условиях нет смысла гоняться за каждым человеком с положительным тестом и сажать его на самоизоляцию. Это приведет только к тому, что люди перестанут делать тесты, если у них, например, легкий насморк, а будут продолжать шмыгать носом на работе.
Если же осенью будет сильно расти кривая госпитализаций, то есть много людей будут болеть с тяжелыми симптомами, введение масок в общественном транспорте и в других общественных местах, где люди вынуждены проводить какое-то время в замкнутом пространстве в окружении большого количества людей, нужно будет обдумать.
– В Россию пришел вариант SARS-CoV-2 c интригующим названием «Кентавр». В некоторых статьях в популярной прессе пишут, что его летальность может быть выше, чем у предыдущих разновидностей омикрона. Следует ли нам волноваться?
– В декабре 2021 года появился первый омикрон, который ученые обозначили ВА.1. Этот штамм интересен тем, что от родительского уханьского варианта он отличается очень сильно, значительно сильнее, чем предыдущие разновидности SARS-CoV-2. Можно сказать, что между омикроном и уханьским вирусом генетическое расстояние примерно такое, как между SARS-CoV-1 и SARS-CoV-2. В этом смысле его вполне можно было бы назвать SARS-CoV-3.
Затем начали появляться варианты уже внутри омикрона. Это ВА.2, ВА.1.2, ВА.4, ВА.5. У них отличия между собой более тонкие, чем отличия между омикроном и всеми предыдущими штаммами.
Интересной, но не до конца изученной особенностью омикрона является то, что он в большей степени, чем другие варианты, подвержен рекомбинации. Когда два вируса встречаются в одной клетке, может возникнуть третий, соединив половину от первого вируса и половину от второго. До появления Омикрона с другими штаммами этого не происходило, а теперь таких рекомбинантов можно найти немало.
Кентавр – это еще один вариант внутри омикрона, вероятно тоже рекомбинант. Эти штаммы немного неравномерно распределяются по разным странам и конкурируют, однако считать, что подвиды омикрона по своим клиническим проявлениям решительно отличаются друг от друга, оснований нет.
Мы видим, что ВА.2 довольно быстро вытеснил ВА.1, самый первый вариант омикрона, а затем каждый последующий вытеснял предыдущий. «Кентавр» – это красивое название варианта, который ученые называют ВА.2.75. Нельзя сказать, что появление кентавра – это событие того же масштаба, что и появление омикрона.
По тем же причинам, которые я объяснил выше, ученым довольно сложно сравнивать летальность подвидов омикрона между собой. Не исключено, что летальность кентавра несколько выше, но до того, как будут проведены исследования с учетом всех обстоятельств, утверждать этого нельзя.
– Мы слышим, что создатели вакцин Pfizer и Moderna уже испытывают адаптированные вакцины, но когда они выйдут в гражданский оборот, мир, с высокой степенью вероятности, будет иметь дело уже с новой разновидностью SARS-CoV-2. Про адаптацию «Спутника» не слышно. Нужно ли нам вакцинироваться и ревакцинироваться с учетом того, что преобладающая часть населения переболела омикроном и тем самым в какой-то степени защищена?
– Когда появился вариант дельта, многие компании – производители вакцин тоже говорили о том, что довольно быстро создадут вакцину против дельты, однако мы до сих пор не видим, чтобы такие вакцины попали в оборот и получили широкое распространение.
Адаптировать существующие вакцины под другой штамм вируса – работа недолгая, но вот провести клинические испытания обновленной вакцины, причем такие испытания, которые соответствовали бы всем стандартам, быстро не получается. В результате производители вакцин всегда будут отставать от текущих потребностей в условии мутирующего вируса.
Но я ставлю вопрос иначе: а нужно ли это делать?
Есть ряд исследований на предмет того, насколько хорошо защищен человек, вакцинированный от уханьского штамма, от последующих вариантов. Мы видим, что вакцинация плюс ревакцинация, то есть три дозы, дают нейтрализующий эффект против новых штаммов в разы ниже, чем против уханьского.
Что касается Т-клеточного иммунитета, его сложно оценивать, однако есть данные статистики, свидетельствующие о том, что вакцинированные и ревакцинированные (то есть получившие три дозы) люди в целом болели дельтой и омикроном легче, чем невакцинированные. В цифрах это проявлялось в том, что такие люди достоверно реже попадали в больницы и с очень высокой достоверностью намного реже умирали от ковида.
Хочу заметить, что теперь есть тенденция считать полным курсом три, а не две дозы вакцины, так что я бы очень рекомендовал через шесть месяцев после двух доз «Спутника» привиться «Спутником-лайт».
Есть такое понятие, как широта иммунного ответа. По мере того, как иммунитет продолжает встречаться с тем или иным патогеном, с его разновидностями, он учится фокусироваться на более консервативных его участках, которые меньше всего склонны к мутациям. Нам очень важно развивать у иммунной системы именно это свойство.
Есть очень интересные публикации об исследованиях на животной модели, когда мышам вводили смесь оболочек нескольких штаммов SARS-CoV-2, а затем смотрели, как они отреагируют на новый вариант этого вируса. Мыши были надежно защищены, вероятно, иммунитет опознавал патоген по тем участкам, которые изменились слабо.
Что это значит для нас?
Если человек привился уханьским штаммом, а потом переболел дельтой, то он легко болеет омикроном, так как его иммунитет посмотрел уже на то и на другое и сфокусировался на общем. Иммунная система привитого человека, который переболел омикроном, будет еще лучше подготовлена к встрече с новыми вариантами.
В этом смысле иммунитет человека, переболевшего омикроном, но не вакцинированного, будет прекрасно справляться при новой встрече с омикроном же, но хуже защищать его при появлении нового варианта, чем иммунитет человека, который вакцинирован от уханьского штамма и переболел омикроном, так как у него более разнообразный опыт.
Гоняться за вирусом и каждый раз предлагать вакцинацию против последующего варианта – задача для системы здравоохранения очень тяжелая. Почти два цикла новых генераций вирусов прошли всего за год: прошлым летом мы были обеспокоены новой волной дельты, а зимой появился омикрон, теперь же нас волнуют его подвиды, например кентавр.
Я считаю, что нет смысла стремиться именно к соответствию вакцины конкретному варианту: в этой гонке мы будем всегда отставать, скорее, нужно поставить задачу правильной фокусировки иммунитета. Нужно продумать такую стратегию вакцинации, которая бы привела к максимальной широте иммунного ответа.
– А если человек привит «Спутником» и переболел омикроном, нужна ли ему ревакцинация?
– Этот вопрос требует экспериментальной оценки. Должны быть выполнены хорошие исследования, чтобы дать достоверный ответ, но, по предварительным данным, предположу, что, скорее всего, такому человеку не обязательно вакцинироваться.
Если он привился «Спутником», после чего переболел омикроном, его иммунная система уже достаточно хорошо знакома с вирусом, и «Спутник-лайт», скорее всего, не даст ему дополнительных плюсов.
Другое дело – назальные вакцины. Их сейчас у нас в России зарегистрировано две. Они могут формировать стерилизующий иммунитет за счет пути поступления в организм. Когда антиген поступает через нос, иммунная система реагирует на него выработкой антител – иммуноглобулинов класса А, которые в итоге обеспечивают иммунитет стерилизующий, в отличие от ситуации, когда мы вводим вакцину в мышцу.
Когда борьба с вирусом начинается сразу же, как он попал на слизистую носа, у него гораздо меньше шансов проникнуть дальше в организм.
В апреле 2022 года Минздрав России зарегистрировал назальную вакцину от COVID-19, которая является назальной формой вакцины «Гам-ковид-вак» («Спутник V»). Как и «Спутник V», она состоит из двух компонентов на основе аденовирусных векторов и вводится при помощи специальной насадки-распылителя в носовую полость с интервалом в три недели.
В июле 2022 Минздрав выдал регистрационное удостоверение компании «Генериум» на назальную вакцину от коронавируса «Салнавак». Эта комбинированная векторная вакцина выпускается в виде назального спрея и состоит из двух компонентов на основе аденовирусных векторов 26-го и 5-го типов. Вводится в носовую полость с интервалом в три недели. Клинические исследования препарата не завершены, вакцина зарегистрирована по ускоренной схеме.
Я бы советовал всем, независимо от предыдущей истории вакцинации и болезней, присмотреться к назальным вакцинам, так как это может дать дополнительную защиту при встрече с возможными новыми вариантами SARS-CoV-2.
И еще. Если человек на сегодняшний день все еще не вакцинирован и ему удалось как-то избежать заболевания, я бы все-таки советовал ему привиться «Спутником», чтобы в какой-то мере подготовить свой организм к встрече с тем или иным штаммом коронавируса.
Иллюстрации Дмитрия Петрова с использованием фотохроники ТАСС
