Сон, похожий на смерть
Александра Янчарская, дочь польской актрисы Эвы Блащек, в шесть лет подавилась водой, запивая таблетки. В коме провела 16 лет. В 2016 году пришла в сознание после того, как в мозг ей вживили специальный электростимулятор. (В Польше действует программа, в рамках которой аналогичные стимуляторы вживили уже как минимум шестерым пациентам в коме, после чего двое из них пришли в себя).
Сейчас Александра умеет следить глазами за предметом, узнаёт мать, проявляет признаки радости, когда ей что-то нравится, и признаки гнева, когда нет. При этом своим телом девушка не владеет – Александра не может ходить и говорить, её руки на фото скованы контрактурами. Врачи подчёркивают, что физическая реабилитация потребует времени, а предсказать её результат заранее нельзя.
Кома – это состояние, весьма похожее на глубокий сон. Справочники говорят: чтобы человек впал в кому, у него должна быть повреждена ретикулярная активирующая система – сложная структура в мозге, которая позволяет нам пребывать в бодрствовании.
Упрощённо говоря, человек в коме просто спит, постоянно, и это состояние может длиться годами. Иногда – в коме первой степени – больной спит так неглубоко, что может глотать, иногда – реагировать и произносить отдельные фразы. В четвёртой, самой глубокой степени, он уже не реагирует даже на свет и боль, а иногда и не может дышать без аппаратов.
Повредить мозг человека так, чтобы он впал в кому, может многое – черепно-мозговая травма, опухоль, нейроинфекция или ответная аллергия на неё (даже развившаяся тогда, когда саму инфекцию организм уже поборол), изменившийся уровень гормонов.
Причём повреждение может быть структурным – например, у маленькой Александры, когда она подавилась водой и задохнулась, вероятнее всего, на фоне гипоксии (недостатка кислорода) отмерли какие-то участки коры головного мозга.
Опухоль в мозге может сдавить отдельные центры. Но если речь идёт реакции на вирус или уровне гормонов, структура мозга внешне может оставаться неизменной.
Хорошие новости: иногда мозг «отрастает»
В 1984 году двадцатилетний американец Терри Уоллес попал в автокатастрофу. Он остался жив, вскоре вышел из комы в «состояние минимального сознания». Это значит, что Терри не спал постоянно, но не понимал почти ничего. Семья поместила его в госпиталь, где много лет за Терри ухаживали – кормили, мыли и переворачивали во избежание пролежней и высаживали на стул в дневные часы. Все эти годы Терри был частично парализован.
19 лет спустя, когда мать привычно пришла навестить сына, медсестра, скорее на автомате, спросила: «А кто это к нам пришёл?» Неожиданно в ответ обе женщины услышали нечёткое: «Мама!» Тридцатидевятилетний Терри говорил! Но, главное, он понимал обращённую к нему речь и всё помнил!
Случаи, когда пациенты в состоянии минимального сознания способны отвечать на несложные вопросы, науке были известны и до Терри Уоллеса. Однако, в отличие от «коллег по диагнозу», Терри начал достаточно быстро улучшаться. Тогда к работе с ним подключились физические терапевты, которые разработали специальные упражнения, а также группа неврологов, которая стала изучать пациента, периодически делая МРТ.
И произошло неожиданное: Терри Уоллес стал говорить всё лучше, а со временем начал двигать ногами, которые до того много лет оставались неподвижны. В его мозге исследователи находили различные изменения, там возникали новые нейронные связи.
Вообще такое состояние как нейропластичность неплохо известно учёным. Если говорить просто – наш мозг похож на большую сетку из миллионов нейронных связей, каждая ниточка в которой – это путь для прохождения нервного сигнала при выполнении определённого действия. И эта сетка постоянно «доплетает сама себя».
Когда мы приобретаем какой-то новый навык, в нашем мозге возникают новые нейронные «тропинки». Эта же способность мозга постоянно перестраивается иногда спасает нас при травмах и некоторых болезнях. При рассеянном склерозе, инсульте, болезни Паркинсона или Альцгеймера, соседние участки мозга могут взять на себя функцию повреждённых, и проявления болезни уменьшаются.
Одно маленькое «но» – на восстановление у организма должны быть ресурсы. Мозг здорового человека пластичен, но у множества пациентов в коме, вегетативном состоянии (это стадия между комой и сознанием – такой человек не спит, но не понимает вообще ничего) и в состоянии минимального сознания механизмы регенерации в мозге не работают. И «выключатель», который их запускает, врачи пока однозначно не нашли.
Он вернулся, но это не сразу заметили
Ещё один знаменитый «путешественник на край сознания» – Мартин Писториус из США.
Когда Мартин был ребёнком, его семья жила в ЮАР. Когда Мартину было одиннадцать, он неожиданно стал терять контроль над своим телом, потом пропала способность говорить. Ребёнок стал сонным, однако сейчас в биографиях Мартина не встречается слово «кома», врачи считают, что пациент дошёл только до вегетативного состояния.
Потом, как рассказывает Мартин, сознание постепенно вернулось к нему, и в промежутке с шестнадцати до девятнадцати лет совершенно восстановилось. Но, поскольку молодой человек был полностью парализован, ещё несколько лет его «возвращения» никто не замечал.
Мартин всё помнил и понимал, но окружающие продолжали считать его «овощем». Однажды во время семейной ссоры мать, уставшая много лет ухаживать за неподвижным сыном, сказала в сердцах: «Лучше бы ты умер!»
Потом Мартина определили в клинику, где он проводил дневное время. Самая большая пытка тех лет, о которой он рассказывает, выглядела так: его сажали на целый день перед телевизором и включали программу, по которой бесконечно повторялось одно и то же шоу, кругами, день за днём, месяц за месяцем. Юноша спасался тем, что стал придумывать внутри себя сначала продолжения ненавистной передачи, а потом – просто разные истории.
Более того, он подвергался насилию от персонала клиники, – ведь санитары были убеждены, что их подопечный ничего не понимает.
Через несколько лет в клинике появилась новая ароматерапевт, которая заметила осмысленный взгляд пациента. Она смогла наладить с ним контакт, для Мартина разработали программу реабилитации, и уже через несколько лет он устроился работать на почту.
Сейчас Мартин Писториус – дизайнер и вебразработчик, у него полностью восстановились функции верхней части тела, но нет речи. Он передвигается на коляске и общается с помощью синтезатора речи, соединенного с ай-трекером. Он женат на школьной подруге своей сестры.
Совместно с журналисткой Меган Ллойд Дэвис Мартин Писториус написал автобиографию. Книга «Призрачный мальчик» вышла в США в 2011 году.
Состояние Мартина Писториуса в первые годы после возвращения сознания в науке называется «синдромом запертого человека». Поскольку часть пациентов после комы или близких к ней состояний не владеет собственным телом, заметить, что сознание к ним вернулось, бывает непросто. В случае с Мартином это смог сделать новый врач, который посмотрел на пациента непредвзято.
А вот причины болезни Мартина Писториуса так и остались неизвестными. Это могла быть и нейроинфекция, и аутоимунная реакция, тем более, что дело происходило в Южной Африке. Но организм его был молод, по-видимому, смог перебороть причину заболевания и начал постепенно восстанавливаться.
Механизм понятен – неясно, когда сработает
Кома остаётся достаточно непредсказуемым для врачей состоянием. Сама по себе ситуация проста: кома – не болезнь, а синдром – набор симптомов, состояние, к которому могут привести самые разные факторы. Уберите причину – и человек проснётся.
Но мозг – структура сложная, и понять, что в нём происходит в каждый конкретный момент, можно не всегда. Например, если на какие-то центры давит опухоль, её можно уменьшить гормонами. Сдавленный центр освободится, человек проснётся, но как поведёт себя опухоль дальше? Если «привыкнет» к гормонам и начнёт разрастаться обратно, то человек уснёт опять. А ведь есть ещё инфекции и аутоимунные реакции, при которых на МРТ мы увидим следствие (например, отёк), а не причину.
Сказать заранее, сколько конкретно проведёт в коме тот или иной пациент, умрёт он или «вернётся», тоже нельзя.
Понятно, что больше шансов у молодых, однако многое зависит от степени повреждений. И ещё: большая часть пациентов в коме, вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания погибает от недостатка ухода, пролежней, воспаления лёгких и других инфекций, которым их ослабленные организмы весьма подвержены. Так что «лечить» кому можно лишь двумя путями – искать и нейтрализовывать причины и обеспечивать спящему хороший уход.
Кроме того, стоит понимать, что длительное бездействие не проходит без последствий для коры головного мозга. То есть, после пробуждения человеку, как минимум, придётся заново нарабатывать нейронные связи, серьёзная реабилитация потребуется в любом случае.
Искусственная кома – не совсем кома
А вот не менее широко известная «искусственная кома» к коме настоящей отношения не имеет. Медикаментозная кома или седация – это состояние сна, в которое пациента специально вводят врачи, либо с помощью медикаментов, либо постепенно понижая температуру тела до 33 градусов Цельсия.
Например, первые полгода после травмы головы находился в медикаментозном сне Михаэль Шумахер.
В таком состоянии у человека реже бьётся сердце, уменьшается внутричерепное давление, но, главное, – он спит и не чувствует боли. В искусственную кому пациентов вводят, чтобы при травмах уменьшить отёк мозга (и тем самым минимизировать его повреждения), либо чтобы легче было пережить болевой синдром.
«Вернуться» из искусственной комы просто – достаточно перестать вводить пациенту вызывающие её препараты. Для комы обычной такой способ лечения, увы, не работает.
