«После операции выходит дежурный врач и говорит: у вас ребенок единственный? Я отвечаю: нет, есть еще дочь. – Ну тогда переживете, вы же понимаете, у вас метастазы в обоих легких, это без вариантов!»
Это лишь один из примеров того, что часто говорят врачи пациентам.
Примеры приводит Ольга Черняк, представительница сообщества «Рак излечим». Вместе с представителями фондов, главврачами и психологами она пришла на дискуссию «Этика общения с пациентами и родственниками: как сгладить острые углы», организованную Междициплинарным центром реабилитации (МЦР) и Союзом женских сил.
Сегодня не только в России, но и во всем мире обсуждается эта проблема, хотя сами врачи признают, что в России она стоит острее. На то есть причины.
Врачей не учат общаться
Все российские врачи по окончании обучения дают клятву – аналог клятвы Гиппократа. Речь в ней идет о заботе, уважении, беспристрастности и конфиденциальности. Но этим предписания относительно коммуникации с пациентом заканчиваются. В единицах лечебных учреждений (обычно – в дорогих клиниках) этические предписания закреплены подробно: к примеру, сотрудникам колл-центров частных клиник не рекомендуется говорить «не могу» и «не знаю» в ответ на вопросы пациентов.
В России на медицинских факультетах не учат коммуникации (если это не факультет психологии и психиатрии). В лучшем случае курс по общению с пациентом – это факультатив из нескольких занятий, где рассказывают, что сообщать смертельный диагноз трудно, но как-то надо. Таким, по словам заведующего отделением активной реабилитации МЦР Василия Купрейчика, был курс по врачебной этике в Академии им. И.М. Сеченова, где он учился.
Студентам-медикам нужно все больше времени, чтобы быть в курсе новых технологий и медицинских открытий, а вопросы общения остаются на периферии их сознания. В лучшем случае они стихийно перенимают опыт старших коллег, наблюдая за приемом пациентов. В худшем – стихийно получают опыт общения на практике.
Четыре модели отношений
При этом эмпатия снижается по мере приобретения знаний. Согласно исследованиям, на которые ссылается заведующий отделением психо-социальной реабилитации, врач-психиатр МЦР Андрей Хаванов, студенты медицинских вузов в начале обучения гораздо более личностно-ориентированы, чем в конце – на последних курсах они склоняются к инженерной модели отношения с пациентом. Такая модель подразумевает, что пациент – это лишь набор симптомов, механизм, который необходимо починить.
Есть еще модель патерналистская, когда между врачом и пациентом складываются отношения как между отцом и ребенком: один заведомо прав и только он принимает решения, а другой должен слушаться.
«Коллегиальная» модель предполагает, что пациент принимает решение вместе с врачом, однако это труднодостижимо, если пациент не обладает знаниями.
Сегодня, по мнению Александра Морозова, заместителя главного врача госпиталя ветеранов войн №2, более распространена «контрактная» модель отношений, в которой каждая сторона имеет свои обязанности и права, которые прописываются в уставах медучреждений.
Поговорили: врач доволен, пациент расстроен
Согласно исследованиям, врачи склонны переоценивать успешность своих разговоров с пациентами. Эксперимент 2004 года в США показал: хирурги-ортопеды положительно оценили 75% своих контактов с пациентами, но только 20% тех же пациентов остались довольны этими же беседами.
Между тем положительный настрой и ощущение контроля над ситуацией способствует выздоровлению пациента, а грамотное с психологической точки зрения общение оберегает и врача от эмоционального выгорания и способствует удовлетворению от профессии.
У российских медиков часто не хватает не только коммуникативных навыков, но и времени: в поликлинике врач едва успевает принять пациента и заполнить все бумаги. Убедиться, что пациент понял диагноз и предписания, не говоря уже о том, чтобы объяснить и успокоить, врач не успевает.
Не хватает и сил: многие врачи страдают от эмоционального выгорания, обесценивания, деромантизации профессии, связанной с современной доступностью медицинской информации любому.
Вал общения
Еще одна особенность работы врачей сегодня: ненормированность объема общения. «Ты начинаешь отвечать на вал вопросов твоих пациентов в вотсапе и фейсбуке, – говорит Купрейчик, – и быстро выгораешь».
Пациенты бывают агрессивны, говорит Андрей Хованов, много лет проработавший в психиатрической скорой помощи, и привыкнуть к этому нельзя, даже если ты врач-психиатр. Отсюда – страх. Врачи боятся не только агрессии, но и обычных жалоб, даже комментариев в интернете.
Повышенная осведомленность и возможность консультироваться в интернете и с разными врачами тоже не всегда приносит пользу. Пример: сын и дочь начинают спорить, как лечить мать, каждый привлекает на свою сторону специалистов, все заканчивается настоящей войной.
Пониженная эмпатия врача может быть обычной защитой или неспособностью найти правильную реакцию на слезы или манипуляцию.
Ответственность за результаты коммуникации несет врач
Пациенты доверяют врачу свою жизнь, и он по определению находится в гораздо менее уязвимой позиции.
Опрос в сообществе «Рак излечим» показал, что основные чувства, которые испытывают люди, узнав об онкологическом диагнозе таковы: шок, страх, тревога, потерянность, пессимизм. Можно им простить то, что они не сразу начинают доверять и слушаться врача. При этом многие пациенты уже имели негативный опыт общения с врачами ранее.
Правда и как ее сообщать
В случае неизлечимых заболеваний одна из основных проблем – застревание самого пациента с неблагоприятным прогнозом (или его родных) в стадии отрицания, отказ принять печальную правду. Многие врачи избегают обсуждения эмоциональных вопросов, а пациенты и их семьи рады обманываться.
Типичный пример приводит Василий Купрейчик: мать с парализованным после тяжелой травмы позвоночника сыном много лет переезжают из одного реабилитационного центра в другой, пытаясь вернуть способность ходить, хотя шансов на это на самом деле нет, а затем возвращаются к тому врачу, который еще в самом начале сообщил, что ходить пациент не будет.
Отрицание – это психологическая реакция на горе, которая может длиться годами. В результате страдают и пациент и его семья: те же деньги и энергию можно было бы потратить на адаптацию и социализацию.
Пожалуй, главный вопрос этики общения врача и пациента – что делать с правдой, которая может ранить?
По мнению врача-реабилитолога Василия Купрейчика, врачебная правда состоит из трех вещей:
1) детальное описание проблемы с указанием возможных причин и стадий;
2) описание методов решения проблемы;
3) детального объяснения, к кому обращаться теперь и что делать.
