В разных культурах к смерти относятся по-разному. В России это сложная, даже табуированная тема. Молчание о смерти – общепринятая позиция, в том числе среди врачей. Медики очень не любят разговоров о смертельных диагнозах, поэтому стараются делегировать эту миссию родственникам больных. Диалог между доктором и пациентом обычно оказывается травмирующим для обоих.
Как сделать так, чтобы стороны услышали друг друга и не усугублять еще больше страдания больного – об этом в своем выступлении в рамках проекта Memory Garden Day в центре дизайна ARTPLAY рассказала педиатр и паллиативный врач Анна Сонькина-Дорман.
Пациент: они говорили цинично и равнодушно
– Путь переживания утраты, горевание начинается, когда мы узнаем новости, которые кардинально меняют нашу жизнь в худшую сторону. В сфере медицины самое травматичное – когда врач сообщает о тяжелом диагнозе или, например, что операция невозможна. Можно вспомнить десятки фильмов и потрясающих сцен – герой узнает от врача о своем состоянии. Эта тема всегда остается в фокусе внимания художников – но не самих медиков, они как раз очень не любят эту часть своей профессии. Именно поэтому разговор о смертельном диагнозе оказывается тяжелым для доктора и пациента.
Я собрала данные исследований – в них участников просили рассказать, как именно медики сообщили им плохие новости. Вот самые распространенные ответы: «это было на ходу, между делом, меня не предупредили, что речь о чем-то серьезном, что изменит мою судьбу»; «это было быстро и непонятно, много сложных медицинских терминов, которые ничего мне не говорили, что делать, как жить дальше»; «это было цинично и равнодушно». В большинстве случаев пациенты, по их словам, не увидели никаких признаков сострадания со стороны медперсонала, им казалось, что для врача это рутинное проходное дело – человек, и так в непростой ситуации, чувствовал себя маленьким и ненужным.
Мало кто может сказать: «Я благодарен врачу, который сообщил мне, что я умираю – он был так чуток, заботлив, внимателен».
Врач: беспомощность и страх «утонуть» в эмоциях
– Раз пациенты считывают поведение врачей как равнодушное и циничное, значит, думала я раньше, врачей не особо заботит, что они сообщают плохие новости. Оказывается, нет, еще как заботит – это стало для меня большим открытием. Медики очень не любят тяжелых разговоров.
Во-первых, для врача, воспитанного в наш век высокотехнологичной медицины, новость о тяжелом состоянии пациента – всегда проигрыш. Потрясающие научные открытия и технологии создают иллюзию полной власти над судьбой, поэтому, когда мы не можем обещать исцеления, то чувствуем, что где-то не доработали. Это неприятно.
Во-вторых, все доктора говорят, что они совершенно не знают, что делать с эмоциями. Врач думает: «Сейчас я скажу правду, а пациент будет кричать или плакать, или задавать мне возмущенные вопросы, что этого не может быть или я что-то перепутал. В любом случае реакция будет эмоциональной, а что я с этим буду делать? Я не психолог, я всего лишь врач, я не знаю, что делать с эмоциями, они меня пугают, я боюсь, что они меня захлестнут, я тоже начну переживать. А я этого не хочу».
В-третьих, врачи очень не любят ситуацию бессилия, когда им нечего предложить, никакого нового лечения – они уходят от этого всеми силами. Часто в этом причина уже бессмысленных назначений, все новых и новых. Просто доктор не может, глядя в глаза своему пациенту, произнести, что дальше лечение невозможно. Ему кажется, что он отказывает в помощи.
В-четвертых, это личный врачебный страх смерти. Мы не хотим говорить о вещах, которые приближают нас к размышлению об умирании.
Итог – в душе медицинских сотрудников бушует буря эмоций и это приводит к тому, что они начинают очень нелепо вести себя во время объявления смертельного диагноза.
Три главных ошибки
– Исходя из своей практики обучения коллег, могу выделить три основные модели поведения, которые выбирают врачи, когда им необходимо сообщить плохие новости.
Первая модель. Доктор старается как можно быстрее сказать о неизлечимой болезни, чтобы сразу перейти к хорошему. Пример: «Уважаемая Мария Ивановна, хорошо, что вы пришли, мы получили результаты ваших анализов, у вас 4 стадия рака, но вы не должны расстраиваться. У нас есть экспериментальное лечение, вероятно, оно может вам помочь. Потом у нас в городе построили прекрасный хоспис, там такое великолепное обезболивание, что вы прекрасно умрете без мук и страданий».
А что в это время чувствует пациент? По отзывам пациентов, услышав «рак 4 стадия», ты как будто проваливаешься куда-то, ничего больше не слышишь, отключаешься. И это естественно. Некоторые говорят, что попали в немое кино: врач продолжает что-то говорить, а человек находится в другом пространстве. В итоге не возникает взаимопонимания, пациент не слышит слов поддержки, даже если их произносят. Желание одно – поскорее уйти. Хорошо, если рядом близкий человек, в объятиях которого можно порыдать. Плохо, если появятся мысли о суициде.
Вторая модель – не менее драматичная и рискованная. Тот случай, когда врач хочет смягчить информацию. Получается набор эвфемизмов и обтекаемых формулировок – человек слушает и ничего не понимает. От этого только растет тревога. Пример: «Уважаемый Петр Петрович, мы получили ваши результаты. Учитывая, что биопсия показала много атипичных клеток, есть гематогенное распространение в другие органы, распространенный процесс. Но надо посмотреть, все зависит от ваших пожеланий». Пациент не понимает, что пытается сказать врач. Он приходит домой, читает в интернете о своем диагнозе и понимает, что умирает.
Третья модель – вообще не говорить пациенту правду о болезни. Она появилась как альтернатива двум первым. До сих пор в ряде учреждений норма – пригласить родственника и ему или ей сообщить о диагнозе. Пусть решают, как быть. Часто близкие люди тоже не хотят травмировать и огорчать любимого человека. Так складывается «заговор молчания» – хотя исследования показывают, что 80%-90% людей хотят и готовы узнать всю правду о своем состоянии. Кроме того, в нашей стране на законодательном уровне установлено, что гражданин имеет право знать о диагнозе.
Время и сочувствие
– Есть и четвертая модель, единственно правильная, так как дает пациенту главное – время. Это то, что действительно необходимо, когда узнаешь о неизлечимом диагнозе. Не доли секунды между «у вас рак 4 стадии» и «мы вас направляем в хоспис». Нужно время, чтобы впитать плохие новости и принять их. Но для врачей – это самое сложное, им физически больно, потому что их учили по-другому.
Итак, как сообщить пациенту плохие новости? Пример:
– Мы получили результаты ваших анализов и готовы их обсудить. Пауза.
– К сожалению, результаты совсем не такие, как мы с вами надеялись, и у меня для вас плохие новости. Пауза.
– К сожалению, и мне очень трудно вам об этом говорить, все указывает на то, что ваше заболевание распространилось далеко, и мы вынуждены констатировать 4 стадию рака. Пауза – может тянуться от 6 до 10 секунд. Врачу может казаться, что он ничего не делает. На самом деле он делает главное – дает время на то, чтобы принять услышанное. Оказывается, не нужны часы или дни. Достаточно этих секунд.
И еще одна важная вещь. Многие врачи говорят, что не знают, как утешить пациента в тяжелый момент. С теми же проблемами сталкиваются родственники умирающих больных. Когда перед нами человек, который очень сильно расстроен, мы инстинктивно хотим предложить что-то деятельное: совет, помощь, обещание, что все будет хорошо. На самом деле, в этот момент нужно не утешение, а сочувствие – то есть просто присутствие рядом и готовность разделить эмоцию, без спешки, без призывов посмотреть в «светлое будущее».
Почему это работает? Наша психика так устроена, что стремится принять реальность и с ней работать. Мы не будем сутки напролет пребывать в состоянии отрицания негативных новостей. Так что все, что требуется от того, кто рядом, – не мешать. Нет смысла и не нужно утешать – нужно сочувствие, которое чаще всего проявляется в словах, называющих чувства: «Я вижу, как тебе больно, обидно, печально, да, это так грустно, и мне вместе с тобой печально и грустно, я так хочу тебе помочь, я с тобой». И главное – на этом поставить точку.
