Анорексия считается самым опасным из расстройств пищевого поведения, смертность больных составляет порядка 10%, четверть летальных случаев приходится на суициды. Однако осведомленность об этом состоянии до сих пор остается низкой: многие считают, что ей болеют только девушки, или только модели, или балерины. Это совсем не так.
Врач-терапевт Дарья Мошарева рассказывает о том, как прошла через этот опыт сама, что стало триггером заболевания, а что – отправной точкой на пути в ремиссию (спойлер: это был разговор со священником).
Учителя могли сказать: «Даша, зачем тебе идти на завтрак с другими детьми, ты и так толстая»
Моя юность совпала с модой на радикальную худобу, а идеи о ментальном здоровье, бережности, бодинейтральности популярны еще не были. Учителя в начальной школе могли сказать: «Даша, куда ты со всем классом пошла на завтрак, ты и так слишком крупная!» Хотя объективно у меня не было ожирения, максимум – избыточный вес.
Со стороны ровесников тоже было много фэтшейминга, вплоть до вымазываний моей одежды в соплях с приговариванием: «Жир, жир».
А для человека, особенно для ребенка, важно быть частью сообщества. Если он начинает считать, что его вес отделяет его от других, то он потом начнет, скорее всего, бороться со своим весом.
Нездоровые отношения с телом и едой были и дома. Родители – оба люди с ожирением. У мамы очень много завязано на еде, она всегда делала огромные порции, такой нездоровый паттерн пищевого поведения. Плюс такой тонкий момент – иногда взрослые видят в ребенке черты тех родственников, которых не любят, и говорят об этом. «У тебя живот, как у Петровых (фамилия изменена. – Ред.)», – говорила мама, и я понимала, что вот, я плохая, раз у меня живот такой же толстый, как у этих «плохих» родственников.
В первую очередь родитель должен сам разобраться с темой тела и внешности, внутренне отделить ценность человека от его внешних характеристик. Не допускать комментариев вроде: «Ой, как тетя Маша располнела. А ты, Танечка, не такая, ты-то стройненькая, хорошенькая». Лучше вообще не комментировать внешность людей. И свою тоже.
Даже положительные комментарии о внешности могут быть опасны. Например, вы скажете ребенку: «Как тебе идет твоя худоба», а худоба в подростковом возрасте исчезнет, и ребенок начнет переживать. Или: «Ты такая же красивая, как я». А потом отношения с матерью испортятся, и это будет давить. То есть говорить можно только что-то очень аккуратное, нейтральное.
Еще – в подростковом возрасте тело начинает сильно меняться. Чем меньше взрослый будет на этом акцентировать внимание, тем лучше. Не надо замечаниями о том, как лучше («похудей», «подстригись», «помой голову»), рушить отношения и позитивный (или хотя бы нейтральный) образ своего тела, который сложился у ребенка.
Что касается питания — здесь ребенок в основном берет пример с родителей, поэтому важно, чтобы у них самих было здоровое пищевое поведение. Наказание или поощрение через еду — это плохо. Еда — это нейтральная вещь, она существует безусловно.
Ребенок имеет право есть, и это право не должно у него отниматься ни в каких случаях. И вместе с тем нельзя заставлять ребенка доедать порцию до конца, это очень вредно.
Есть хорошее правило: то, что лежит у ребенка на тарелке, — ответственность родителя, а то, что ребенок съест, — это ответственность ребенка. Почти все дети в итоге съедят столько, сколько нужно. Пусть бабушка обидится, что не попробовали ее пирожки, здоровье ребенка важнее.
Очень вредно, когда есть какие-то запретные продукты, потому что таким образом искусственно поднимается их ценность. Важно, чтобы у всех было понимание, что нет плохой еды, вопрос в количестве. Например, овощи, фрукты, белок нам нужны в больших количествах. А есть еда, которая нам не сильно нужна. Но не должно быть такого, что ребенок ест чипсы втайне от родителей. Да, может быть какой-то лимит на это, но не полное табу.
Больной вопрос для многих — сладкое. В целом для здоровья детей рекомендуется до четырех лет не пробовать сладкое. Но это возможно только в тех случаях, когда в семье этого сладкого вообще нет, притом взрослые тоже должны этого правила придерживаться. Если вся семья сможет отказаться от сладкого до четырех лет ребенка — отлично, если не может, тогда мы должны дружить со сладким и показывать его процент в еде.
В питании ребенка должно быть минимум принуждения, но очень здорово, когда есть выбор. Хорошо, когда на столе много разной здоровой еды — круп, орехов, овощей, и ребенок может выбирать. Еда, которая есть дома, должна быть вкусная, чипсы не должны быть единственной вкусной едой, которую знает ребенок.
Очень здорово, когда ребенок готовит вместе с семьей. Вообще все организации, которые занимаются питанием, говорят о том, что очень важно готовить самому, такая еда менее способствует ожирению, чем готовая еда, чем заказанная еда, еда в общепитах. И очень важно, очень классно, чтобы ребенок готовил сам, как-то участвовал в этом. Это обычно дети очень любят делать — замешивать тесто, что-то натирать, сушить, вытирать и так далее. И это формирует у ребенка позитивную связь с едой, то есть еда перестает быть чем-то отвратительным для него. Все, что он сам сделал, ему безусловно интересно потом попробовать.
Наконец, есть такие секции, кружки, занятия, где расстройства пищевого поведения с очень высокой вероятностью разовьются. Это всякие модельные школы, классический балет, фигурное катание, гимнастика. Здесь стоит быть осторожными. Прежде чем отдать ребенка в такую секцию, можно пообщаться с другими родителями и понять, насколько они зациклены на внешности своего ребенка — на весе, параметрах, обхватах, посмотреть, как преподаватель себя ведет.
В 14 лет я стала верующей, и копившееся недовольство своим лишним (или условно лишним) весом получило мощное подкрепление в виде идей, что чревоугодие – это грех, надо ограничивать себя в еде, надо есть еду менее вкусную и более дешевую. На самом деле мной двигали все еще те, старые мотивы. Мне хотелось, чтобы меня, условно говоря, не считали изгоем, но я себе в этом не признавалась, переключаясь на «Церковь же говорит, что я должен поститься». Тогда я похудела на 10 или 15 килограммов, но, в принципе, это была еще не самая жесть, я могла функционировать.
По-настоящему анорексия началась в 17 лет. Тогда мне пришлось столкнуться с повышенным вниманием со стороны одного из преподавателей. Ничего страшного, к счастью, не произошло, но сам факт этого интереса меня шокировал, особенно учитывая мои православные взгляды. Об этом было очень стыдно кому-то рассказать: боишься, что тебя обвинят в том, что ты это придумала, или скажут, что «сама виновата». А еще я думала, что не надо осуждать других, надо осуждать себя, это же по-христиански! И поэтому я старалась искать причину в себе: что я такого сделала?
Я возненавидела все, что делало мое тело женственным. Не секрет, что чем меньше ешь, тем меньше ты похож на человека, имеющего отношение к какому-либо полу. Поэтому перестать есть воспринималось как выход. Плюс, опять же, у меня это все срезонировало с «Лествицей», с историями про то, что чревоугодие – это мать всех зол.
Не знаю, случилась ли бы моя анорексия, если бы не та история с харассментом, но потом я уже довольно мало о ней вспоминала, а анорексия стала самоподдерживающимся процессом.
Анорексия изнутри
Ты начинаешь меньше есть. Еще меньше. И еще меньше. Соревнуешься сам с собой: кусочки становятся все тоньше, порции все крошечнее. При этом ты очень сильно зациклен на еде, постоянно о ней думаешь. Есть такой момент, что анорексики «насматривают» еду – смотрят на витрины в кафе, смотрят, как едят другие и т. д. Потом появляются сопутствующие проблемы – как бы другие не поняли, что ты голодаешь, как бы не съесть лишнего, как избежать ситуации, где тебя будут кормить и прочее.
Отчасти это способ справиться с тяжелыми эмоциями: ты смещаешь фокус своего внимания на другое. Отчасти это вариант саморазрушающего поведения, аутоагрессия. Это огромная проблема, которую ты сам себе создаешь, но которая при этом оберегает тебя от других проблем, которые ты устал преодолевать.
Когда ты уже начинаешь экстремально мало есть, появляется такое пьянящее ощущение – я хозяин свой жизни, я больше не нуждаюсь в еде! Плюс само ощущение голода отдает некоторой эйфорией (особенно для людей, которые страдают анорексией). Я действительно чувствовала удовлетворение, когда с меня падала юбка! Это было для меня подтверждением силы воли, того, что я в конце концов что-то могу. Не то чтобы я молодец, нет-нет, это не смиренно, но все же я не окончательно погибла. Такая причудливая смесь идей православной аскетики и ментального расстройства.
Анорексия — самое смертельно опасное из расстройств психического поведения. Около 10% случаев анорексии заканчиваются летальным исходом, четверть из них — вследствие суицида. Склонность к анорексии генетически предопределена, но заболеваемость не определяется генами на 100%.
Важно знать про коморбидность анорексии, то есть ее сочетание с другими заболеваниями.
Почти у всех пациентов с анорексией есть еще хотя бы одно психическое расстройство. Чаще всего у людей, у которых были эпизоды анорексии, будут эпизоды и других расстройств пищевого поведения, например булимии и компульсивного переедания как самых распространенных (к счастью, ни одно из них даже близко не обладает такой летальностью).
Плюс у анорексии есть коморбидность с другими психическими заболеваниями, которые не являются расстройствами пищевого поведения. Например, дисморфофобией — болезнью, при которой нарушено восприятие тела, а также порой возникают очень странные ощущения — условно говоря, человек может ощущать у себя локти на спине.
Но есть и просто нарушение образа тела, которое не столько психическая проблема, сколько психологическая. Например, стройный человек может себе казаться толстым, это часто встречается.
Плюс при анорексии часто бывает тревожное или депрессивное расстройство. Поэтому важно во время лечения обращать внимание на вот это второе или даже третье расстройство, которое есть у пациента. Когда лечению поддается, условно, депрессия, борьба с анорексией идет легче. И наоборот.
У меня (потом я узнала, что это бывает и у других) было внутреннее убеждение, что, если я что-то сделала плохое, я должна быть наказана, а если я накажу сама себя, то ни Бог, ни другие люди меня уже наказывать не будут. Не то чтобы я полностью отдавала себе в этом отчет, но такая линия внутри была, и более того, я находила какое-то «подтверждение» ей в аскетической литературе.
Я даже не сразу заметила, что стала худеть, потому что это не было на тот момент главной целью (такая не совсем типичная анорексия), но потом очень боялась, что поправлюсь обратно. Отчасти из-за той истории – я боялась выглядеть как женщина, мне казалось, что я так буду соблазнять других и давать себе какой-то повод для греха.
Процесс сильно поддерживался окружением (хотя, конечно, окружающие не осознавали, что мое поведение – анорексичное). Сначала многие говорили: «Вау, какая у тебя сила воли! Мне бы так», проявляли заботу. То есть если они раньше тебя чморили, то теперь они тебе предлагают покушать. Это гораздо приятнее, чем когда твои вещи вымазывают в соплях!
Потом ты худеешь уже слишком сильно, нездорово выглядишь, но все равно получаешь какие-то вторичные выгоды от всего этого. Это было даже в университете. Я продолжила болеть на первом курсе, преподаватели видели, какая я измученная, бледная, худая, и они меня жалели. Сейчас об этом стыдно вспоминать.
Тогда у меня был вес 47 кг при росте 173 см. Это индекс массы 14.3, серьезный дефицит массы тела. Из-за этого у меня было очень низкое давление. В худшем состоянии оно было 74/50. С таким тяжело вообще жить и небезопасно ходить по городу.
Индекс массы тела — это частное от деления массы в килограммах на квадрат роста в метрах. Вот у нас есть нормы от 18,5 до 24,5, но это не означает, что те, кто в этой границе, у них нормальное пищевое поведение. Это уже неправда, любое расстройство пищевого поведения может иметь человек с ИТ в пределах нормы. И наоборот, можно иметь нормальный ИТ и РПП. И наоборот, соответственно, тоже работает.
Кстати, про килограммы. Это не мой случай, но в анорексию люди часто уходят из большого веса, даже из ожирения. И вот бывает так, что человек много потерял, но весит вроде как нормально, но, во-первых, психика уже никакая, во-вторых, сам факт быстрой потери — это опасно.
В конечном итоге он может дойти и до дефицита массы тела, но именно настороженность в отношении таких людей низкая, и запущенность из-за этого будет очень высокая, и терапию поздно начнут, потому что и он сам будет доволен, и окружающие будут его поощрять.
Нормальный индекс массы тела, в свою очередь, не говорит о том, что у человека здоровое пищевое поведение. Мы это все по булимии понимаем хорошо, а вот про анорексию это нам не настолько очевидно, а это тоже так. И вместе с тем и отклоняющийся индекс массы тела — это далеко не всегда про расстройство пищевого поведения.
Лучшее, что можно сделать для человека с анорексией, – вдохновить его лечиться
Увы, мамины действия тоже стимулировали мое анорексичное поведение. Дома были скандалы, сильные, хотя мама, конечно, не понимала, что со мной. А внутри у меня реакция была такая, что раз мама ругает меня за те вещи, которые я считаю хорошими, – за молитву, за походы в храм (и такое у нас было), то, когда она ругает меня за то, что я мало ем, это тоже просто искушение.
Если говорить о том, как близким человека с анорексией рекомендуется себя вести, то это – никаких оценок, никакой агрессии и максимум поддержки. Вообще все комментарии, которые касаются тела человека, особенно тела человека с расстройством пищевого поведения, это очень вредная вещь: как негативные комментарии («Кожа да кости!»), так и позитивные («Ты похудела и отлично выглядишь!») – и то и другое для человека с анорексией может быть подтверждением того, что он все делает правильно.
Рекомендуется общаться с больным через «я-сообщения». Можно поискать в интернете, как их правильно делать. Если родственник встревожен, он может сказать: «Я места себе не нахожу оттого, что считаю, что ты сильно болеешь. Я очень сильно переживаю за твое здоровье», но нельзя говорить: «Я места себе не нахожу, потому что ты жестокая сволочь и не жалеешь меня, кушая так мало».
Нужно оказывать поддержку. Давать понять, что я люблю тебя вне зависимости от твоего состояния здоровья, от сантиметров и килограммов. И очень важно говорить человеку хорошее, не относящееся к его внешности, смещать фокус оценки. Говорить про его добрый характер, про хорошие дела, замечать те, которые он сделал, даже если это какая-то мелочь, типа помытой посуды. Важно показать, что у этого человека все равно есть часть жизни, не завязанная на еде.
Если вернуться к моей ситуации, то, если бы я нынешняя была рядом с собой тогдашней, я бы старалась разговаривать с собой о медицине, об учебе – в позитивном ключе. Не о том, что болезнь мешает учиться, а о том, как много классного, интересного есть в медицине.
Лучшее, что могут сделать близкие, – это дать вдохновение лечиться (это не имеет ничего общего с запугиванием!). Именно так со мной говорили те, кто правильно (как я сейчас понимаю) со мной общался: «Даша, вот ты хочешь стать врачом, а чтобы этого достичь, тебе очень пригодится здоровье», «тебе очень поможет, если ты выздоровеешь или войдешь в ремиссию» и так далее.
В какой-то момент у меня появилась книжка, которую нашла и купила мама. Я не помню, как она называется, это были дневники девочки с анорексией. И хотя книжка, наверное, не самая выдающаяся, она очень помогла тогда нам обеим.
У анорексии пять стадий. Первая стадия – человек не просто это отрицает в разговоре с другими людьми, но он еще и сам для себя это не замечает. На этой стадии не имеет смысла разговаривать с анорексиком о лечении. Но эмоциональный контакт должен сохраняться, можно использовать «я-сообщения» вроде «я переживаю», «я тревожусь», «я вижу», «мне кажется» и так далее. И с поддержкой говорить с человеком про его чувства: «А как ты там, как ты себя чувствуешь?», «Мне кажется, что ты грустишь», что-то такое.
Вторая стадия, это когда человек начинает подозревать, что с ним что-то не так. В этот момент он может задавать какие-то вопросы, в этот момент он приходит в такое амбивалентное состояние, когда, с одной стороны, он задумывается о том, чтобы что-то поменять в своем поведении и начать лечиться, а с другой, он очень боится выздороветь, потому что болезнь несет ему свои выгоды. Если отношения не испорчены, если человек с болезнью не чувствует, что его воспринимают как психа, он может начать задавать вопросы. И тогда можно супераккуратно заводить речь про лечение и про консультации.
Потом идет третья – стадия подготовки, когда у человека начинает перевешивать идея о том, что надо менять поведение. Он начинает видеть, что анорексия ему реально мешает. И здесь опять же важно не мешать этому человеку, не создавать у него сопротивление, особенно если это подросток. И продолжать сохранять контакт – никакого обвинения, никакого осуждения.
Потом обычно следует четвертая стадия, действие, попытка что-то наладить. Можно направить эту попытку как раз в здоровое русло — отвести к хорошему специалисту. Это психиатр, но не надо человека этим пугать и не надо это представлять как наказание. То есть не должно быть таких фраз как: «Из-за того что ты так себя ведешь, ты попал к психиатру». Нет, человек так себя ведет, потому что у него возникло психическое заболевание, в котором человек не виноват, и поэтому то, что он сейчас у психиатра, это просто очень круто, и человек молодец, и вы молодец, что вы вместе пришли к психиатру. В анорексии важна не столько лекарственная, сколько когнитивно-поведенческая терапия. Должен быть хороший контакт с психологом, поэтому, конечно, к выбору специалиста надо подходить тщательно.
Пятая стадия — это уже ремиссия. Но важно помнить, что с вероятностью до 50% возможны рецидивы. Это надо иметь в виду и пациенту, и его родственникам и воспринимать это как часть процесса. Это не должно повергать в отчаяние, и в целом после рецидива обычно все равно легче, потому что человек в целом уже понимает, с чем имеет дело.
Нужно иметь в виду, что с каждой стадии возможен уход обратно на первую или вторую, когда речь не идет об излечении. Суициды у анорексиков возникают и из-за самой анорексии, и из-за коморбидных болезней.
Поэтому можно:
– быть рядом;
– поддерживать эмоциональный контакт (это работа, и непростая);
– периодически подкидывать идеи лечиться;
– просвещаться самим про болезнь и ненавязчиво, объективно информировать пациента (не «да ты больная, Даш, ну объективно»). А «для анорексии характерно… это мне очень напоминает твои симптомы».
Создание эмоционального контакта во многом предотвращает суицид.
Что должно стать «красными флагами» по поводу риска суицида: если больной говорит о смерти в позитивном ключе, мечтает о смерти как об избавлении, говорит, что его страдание закончится только благодаря смерти, занимается самоповреждением (расцарапывает кожу, тушит о тело сигареты, слишком активно делает пирсинг или татуировки, расковыривает лицо), то это сигнал, что надо активнее разговаривать, предлагать психиатрическую помощь, заниматься дестигматизацией психиатрической помощи.
Телефон доверия должен висеть на видном месте!
Остается возможность и принудительной госпитализации, насколько мне известно, при суицидальных намерениях это возможно. Однако это может оставить тяжелые впечатления у больного, в будущем отвратить от психиатрической помощи. Возможно, выходом будет совместная поездка в какой-нибудь санаторий вместе с близким человеком, но все это должно быть под контролем и с разрешения психиатра.
Важный момент насчет еды – нельзя говорить человеку: «Просто съешь что-то». Во-первых, человеку это не просто, у него огромное сопротивление. Он проделал большую работу, он последовательно разрушал свою симпатию к еде, может быть, месяцами говорил себе «фу, масло жирное», «яблоко – сплошная фруктоза», «картофель нормальный человек вообще не должен есть». А теперь надо проделать работу в обратном направлении, это совсем не легко.
Лучше вообще не акцентировать на еде внимание. Увидев, что человек наконец что-то ест, нельзя говорить: «Ого, ты ешь!? У тебя больше нет анорексии. Ты умеешь есть, вау!»
Дайте человеку возможность спокойно есть. Если это человек, о котором вы заботитесь как родитель, то давайте возможность покупать себе еду. Какую бы еду человек ни ел, даже если он очень странный для вас делает выбор, например съедает килограмм бананов в день. Если он начал есть больше, надо просто тихо радоваться, но и не останавливать его. То есть в смысле еды минимум давления, максимум позитива.
Если больной на медикаментозном лечении, важно соблюдать рекомендации врача. Есть такие «талантливые» родственники, которые начинают что-то подмешивать в еду пациентов, втайне, естественно, от них самих. Последствия могут быть очень неприятные.
Отправной точкой на пути к ремиссии стал разговор со священником
Как раз когда я уже склонялась к тому, что нужно, видимо, лечиться (это была третья стадия анорексии), мне – о чудо! – попался замечательный священник. Это был отец Игорь Палкин из храма святой мученицы Татианы при МГУ, который очень чутко со мной поговорил. Не думаю, что он много знал об анорексии, просто он эмпатичный и добрый человек. Это был как будто сеанс когнитивно-поведенческой терапии часа на два, и батюшка меня, можно сказать, вылечил словом. Конечно, не до конца вылечил, но мы докопались до корня многих проблем, например моего чувства вины в отношении тела, и так далее.
Батюшка каким-то образом смог меня убедить в том, что чем больше я буду есть, тем лучше, в том числе во время поста, все это будет моим христианским подвигом. Прямо так и сказал! Это была моя отправная точка.
К сожалению, священники, с которыми я общалась до этого, не понимали, что со мной делать. Когда я говорила, что ем два раза в день и в основном фрукты, говорили: «Ну да, поститься надо, ты молодец!» А я была не молодец, конечно.
Надо сказать, что у меня была далеко не идеальная реабилитация – я пошла на психотерапию только спустя несколько лет, если бы сделала это сразу, многое могло быть лучше. И еще, оглядываясь назад, – я бы взяла академический отпуск. Я тогда очень плохо себя чувствовала, из-за этого медленно думала, медленно училась, и на мои физические страдания накладывались еще страдания психологические: я отстаю, вдруг меня выгонят из университета? Это был огромный стресс.
Для выхода в ремиссию полезен будет какой-то больничный, длительный отпуск, то есть максимально расслабленное состояние, когда тебе никуда не надо спешить и ты все можешь делать в удовольствие. Просто после того, как ты упорно разрушал контакт с телом, подавлял чувство голода, усталости, здоровый аппетит, нужны мягкие условия и время, чтобы прислушиваться к себе и постепенно возвращать все к норме.
Если не требуется стационар и медикаменты, то реабилитация при анорексии – психотерапия и пересмотр отношений с едой, физической нагрузкой, телом. Главный посыл – все должно быть в удовольствие. Идеально, чтобы человек мог сам выбрать себе еду, сам ее себе приготовить (когда готовишь сам, еда кажется более безопасной). Режим дня должен быть такой, чтобы доступ к еде был всегда. Если хочется есть каждые полчаса, так и надо делать, в данном случае это нормально.
Тяжелый анорексичный эпизод длился у меня примерно год, и еще около года заняла реабилитация. Благодаря поддержке отца Игоря, конструктивной части маминого поведения, снисходительности преподавателей и друзей мне удалось продолжить и закончить обучение на медицинском факультете университета.
Я все-таки стала врачом, несмотря на анорексию. Правда, говоря про расстройства пищевого поведения, правильнее говорить не о выздоровлении, а о ремиссии.
Пациентский опыт кажется мне очень важной частью становления меня как врача. Я прошла довольно много разнообразных ситуаций как пациентка, хорошо помню свое состояние в них и, думаю, это помогает мне вести себя уже с моими пациентами более бережно и внимательно.
Благодаря этому опыту я понимаю, насколько условна граница между врачами и пациентами. Это всего лишь роли, которые человек может последовательно или параллельно играть в своей жизни, и, как и всегда, здорово уметь мысленно ставить себя на место человека, играющего комплементарную твоей роль в сложившейся ситуации. На этом и основан партнерский подход в медицине.
