Заведующая филиалом родильного дома при московской ГКБ им. Спасокукоцкого (бывшим роддомом № 27) Марина Сармосян была арестована и помещена в СИЗО, затем меру пресечения изменили на домашний арест. Против врача возбуждено уголовное дело. Потерпевшие – четыре московских семьи. Марину Сармосян обвиняют в халатности, повлекшей тяжкий вред здоровью и смерть человека.
Роман Бенграф, отец девочки, травмированной во время родов, утверждает, что его жену заставили согласиться на эпидуральную анестезию, после чего родовая деятельность прекратилась. Вариант кесарева сечения даже не рассматривался, вместо этого была применена целая серия других медицинских вмешательств: инъекции окситоцина, выдавливание ребенка, рассечение промежности. В результате девочка получила серьезные травмы.
Департамент здравоохранения Москвы по результатам проведенной ранее проверки уволил не только Марину Сармосян, но и всех заведующих отделениями роддома.
Места уволенных немедленно заняли сотрудники закрывающегося роддома № 32. По этой причине некоторые бывшие врачи роддома № 27 полагают, что их лишили работы не из-за ошибок, а для того, чтобы «устроить» другой коллектив.
Давление на живот распространено в Конго
– Марину Сармосян обвиняют в том, что она отказывала пациенткам в кесаревом сечении из-за своей приверженности естественным родам. Что вы думаете по этому поводу?
– Мы видим подмену понятий: сейчас естественными родами и врачи, и СМИ называют роды через естественные родовые пути. Но в акушерской науке и практике нет понятия «естественные роды», есть термин «физиологические», «нормальные» роды.
По определению ВОЗ, нормальные роды начинаются спонтанно при сроке беременности от 37 до 42 полных недель, ребенок тоже рождается спонтанно, в головном предлежании, после чего и он, и мать находятся в «хорошем состоянии».
То есть естественно – это когда у женщины идут схватки, она тужится, и ребенок выходит. А если роды вызвали искусственно и были медицинские вмешательства, если роды стимулировали, – что в них естественного?
После трагедий, произошедших в роддоме № 27, на словосочетании «естественные роды» стоит клеймо: это про фанатиков, настроенных любой ценой проводить роды через естественные родовые пути. На самом деле среди врачей-акушеров таких людей почти нет (есть те, кто сам или по указаниям сверху старается сохранять низкий процент кесаревых сечений), а среди родителей – встречаются, но крайне редко.
– Получается, в роддоме № 27 роды были «неестественные»?
– Давайте посмотрим внимательно. Со слов Татьяны Бенграф, матери пострадавшей девочки, еще до родов «врач расковыряла шейку, было очень больно, шейка начала кровить». Эта широко распространенная во всем мире манипуляция – отслоение нижнего полюса плодных оболочек – делается для того, чтобы ускорить наступление родов.
После возбуждения родов схватки у Татьяны начались. Врач предложила вскрыть пузырь, «чтобы ребенок не наглотался вод», которые оказались густо мекониальными (меконий – первые фекалии новорожденного).
Затем врач сказала: «Давай, сделаем эпидуралку». После анестезии у ребенка «начались скачки сердцебиения». Мама попросила сделать кесарево сечение, но врач ответила: «Успокойся, сейчас вытащим», – и позвала «четырех мужиков», которые стали ребенка выдавливать.
Прием Кристеллера (выдавливание ребенка) не относится к методам, одобренным российским Минздравом и академической наукой. В актуальных рекомендациях 2014 года читаем: «Любые приемы выдавливания плода… не проводить». Эта манипуляция не фиксируется в истории родов, но фактически используется почти в каждом роддоме. Во Франции врач лишился бы лицензии за такие действия, зато в странах «третьего мира», например, в Конго, прием широко распространен.
Методы, описанные пострадавшими родителями, не имеют никакого отношения к физиологическому ведению родов и к естественным процессам.
Такие насильственные способы родовспоможения ведут к осложнениям, в худшем случае – к смертельному исходу для ребенка из-за повреждений головного или спинного мозга. Об этом писал проф. А. Ратнер, основатель Казанской научной школы детской неврологии. Московский профессор В. Радзинский, автор книги «Акушерская агрессия», много лет призывает врачей к терпению и разумному использованию современных методов.
Насилие – это когда с женщиной сделали «как положено»
– Поясните, пожалуйста, что называют акушерской агрессией. Это грубость по отношению к пациентке?
– Не только. Акушерская агрессия – это не оправданные ситуацией и медицинскими показаниями вмешательства, ведущие к осложнениям. А еще женщины воспринимают как насилие пренебрежение их мнением. Довольно часто бывает так, что роды прошли удачно, но женщина вспоминает их как нечто ужасное. Полученные ею травмы – не физические, а эмоциональные. Последствиями могут быть депрессии, сердечно-сосудистые заболевания, распад семей. Тут есть параллели с интимной жизнью. Если твои желания игнорируют, ни о чем тебя не спрашивают, а просто делают с тобой, «как положено», это переживается как насилие.
– Какие виды медицинского вмешательства делают роды «насильственными»?
– Большинство вмешательств не насильственны сами по себе, но будучи применены не вовремя или не в меру, они становятся насилием.
Очень распространенный сценарий вмешательства – это когда приходит сороковая неделя, и женщине говорят: «Пора рожать. Приходите, будем вызывать роды. Ждать опасно, ребенок может пострадать». Истинное перенашивание с опасным исходом – это несколько процентов случаев. Но индивидуальный подход применяется редко. Если у первородящих роды вызывают искусственно, то порядка 40% из них заканчивается кесаревым сечением – после целой череды различных вмешательств.
Для возбуждения родов врачи используют специальное устройство, катетер Фолея, расширяющий шейку матки; вскрывают пузырь, когда шейка созрела и есть небольшое раскрытие; делают эпидуральную анестезию, когда раскрытие составляет всего 3 см. В свою очередь, эпидуральная анестезия приводит к затиханию схваток, одновременно снижается артериальное давление у матери и ухудшается кровоток у ребенка. Если схватки стихли, женщине начинают вводить окситоцин, чтобы они вновь усилились.
Женщина с трудом может изменить положение тела, чтобы помочь ребенку, ей труднее тужиться. Тут наступает очередь таких приемов, как давление на живот, вакуумная экстракция, разрез промежности.
Все эти вмешательства превращаются в каскад: одно следует за другим, одно вызывает другое. Что происходит со здоровьем и психикой человека, появляющегося на свет таким путем, – большой вопрос.
По сути, медицинское ведение родов – это хорошо разработанное «протезирование» естественных процессов. Оно необходимо, когда женщине или ребенку нужна помощь. Безусловно, есть ситуации, когда эпидуральная анестезия и окситоцин спасают роды. Но зачем протезировать то, что и само хорошо работает?
Кесарево – операция по спасению
– Как вы относитесь к кесареву сечению?
– Все достаточно просто: это операция спасения. Если страдают мать или ребенок – это прямое показание для кесарева сечения. Кроме того, лучше операция, чем «естественные роды» с помощью медикаментов и выдавливания, в окружении профессионалов, которые боятся происходящего и не доверяют процессу.
Главное, о чем постоянно напоминает Мишель Оден: нужно различать два типа кесарева сечения. Первый – во время родов, когда начались схватки, когда ребенок испытал на себе действие родовых гормонов, сам их выделял, мать их выделяла, но его извлекли до возникновения экстренной ситуации, до того, как он стал страдать.
Второй – когда просто назначают «удобный» день и час для операции. В таком случае ни у мамы, ни у ребенка родовые гормоны не выделяются. А они нужны, например, для созревания легких и нормальной работы дыхательной системы, для формирования определенных структур мозга новорожденного. Стресс, переживаемый во время схваток, необходим для становления иммунитета ребенка.
Состав кишечной микрофлоры тоже зависит от того, когда было произведено кесарево сечение: до или после начала схваток. Как известно, микробиом человека – целый «орган» из микробов, он влияет на весь организм, в том числе на головной мозг.
Плановое кесарево сечение до начала схваток повышает риск развития у ребенка астмы, аллергических заболеваний, метаболических расстройств, депрессий и т.п.
При любом типе кесарева сечения у женщин бывают осложнения: кровотечения, воспалительные процессы, образуется рубец на матке, спайки. Это операция, а не воздушный поцелуй. Хотя существуют техники «мягкого кесарева», где ребенка достают в плодном пузыре и дают пуповине отпульсировать, малыша отдают маме, а потом отцу.
Таким образом, если сравнивать насильственные роды через естественные родовые пути и бережное, оправданное кесарево сечение в процессе схваток, второй вариант намного лучше по своим результатам.
Три признака естественных родов
– Как должны проходить по-настоящему естественные роды?
– Физиологические условия для родов акушерки называют «три Т»: тихо, темно, тепло. Человек – это млекопитающее. Млекопитающие обычно предпочитают рожать в уединении и безопасности.
Главный гормон родов, который отвечает за схватки, – «гормон любви» окситоцин. Он выделяется в древнем отделе мозга, гипофизе, в таких ситуациях как свидание, совместная трапеза, интимная близость, роды, кормление грудью. Окситоцин иногда называют «застенчивым гормоном»: он не выделяется там, где есть посторонние наблюдатели.
Гормон стресса адреналин не должен выделяться во время раскрытия – он должен быть на минимальном уровне не только у рожающей женщины, но и у всех, кто находится рядом с ней, потому что стресс «заразен». Лишь во время выхода ребенка адреналин выделяется на короткое время – и тогда ему нельзя мешать.
Третий важный момент – «думающий мозг» не должен превалировать над древними структурами, где вырабатывается окситоцин. Если задавать женщине вопросы, разговаривать с ней, вынуждать думать, отвечать и принимать решения, — это тоже будет мешать родам.
В идеале, женщине лучше заранее побывать там, где будут проходить роды, чтобы хорошо знать это место. Она должна доверять своему врачу. Во время родов кто-то спокойный и опытный должен заботиться о ней, если ей что-то непонятно – объяснять простыми, короткими фразами, если она испугается – успокоить ее или позвать врача. Терпение – главная акушерская добродетель.
Во многих роддомах имеются палаты «домашних», или «мягких» родов, где можно рожать в разных позах, с близким человеком, затенять помещение, пользоваться удобствами, какие в обычных палатах не предусмотрены. В таких местах лучше работает физиология, и роды проходят успешнее. Постепенно так переоборудуют все палаты, не только платные, потому что эффект очевиден.
– Разве такие роды не противоречат протоколам лечения, клиническим рекомендациям?
– «Палаты мягких родов» – многолетний зарубежный опыт, им больше сорока лет, авторитетных научных исследований на эту тему масса, и такие условия не противоречат российским нормативным документам. При создании первых палат мягких родов были учтены все существующие протоколы, клинические рекомендации и инструкции.
На самом деле медицинские протоколы и инструкции в России хорошие. Когда речь идет о спасении жизни, там достаточно детальные указания – что и как делать. А при ведении первого и второго периода родов у медиков есть простор для разнообразных подходов и решений.
Выход – отказаться от «медицинских ритуалов»
– Что мешает шире распространить в России опыт ведения «мягких» родов?
– Многие родители то ли не знают, что условия для физиологических родов есть почти во всех роддомах, то ли не верят в преимущества естественного процесса. Зачастую они просто не хотят вникать в тонкости родов и проблемы акушерства.
Но приезжать в роддом, надеясь, что врачи сами все сделают как надо, — это «русская рулетка». Родители должны понимать, чем чреваты вмешательства, знать их плюсы и минусы, уметь говорить «нет».
Второй момент – на них влияет культурная установка, что доверять женщине в родах не следует, дескать, она сама родить не может. Во все времена рожать «помогали». Только раньше ритуалы были примитивные, а теперь медицинские. Но это именно ритуалы, не имеющие никакой акушерской необходимости, никаких научных обоснований. Например, пересечение пуповины до окончания пульсации, рассечение промежности – в тех масштабах, в которых их делают.
Есть еще две проблемы. Во-первых, врач порой работает по двое суток подряд, не выходя из роддома. Спать ему запрещено. Может ли человек хорошо работать двое суток подряд? Во-вторых, на одного врача за смену может приходиться около двадцати рожениц, а то и больше. Может ли он уделять достаточно внимания каждой из них?
Зная о таких условиях, мамы могли бы брать с собой платных акушерок или доул, а руководству роддомов следовало бы это не только разрешать, но и приветствовать.
– Почему именно сейчас обострилась дискуссия о том, как женщины должны рожать?
– Травмы в родах случаются регулярно, но обычно пострадавшие родители не хотят связываться с юридическими службами больниц. А тут нашлись люди, готовые сражаться, и к ним присоединились другие, которые начали говорить: «И у меня так было», «И у меня».
Желание расследовать дело и наказать виновных понятно и справедливо. Компенсация пострадавшим родителям тоже была бы очень кстати, потому что растить, реабилитировать и лечить особого ребенка крайне дорого.
Но хотелось бы позитивного выхода из этой истории на уровне акушерской практики. Специалистам было бы полезно разобрать протоколы ведения второго периода родов, прочитать и обсудить книгу «Акушерская агрессия» Виктора Радзинского, изучить книги Мишеля Одена, постараться очистить акушерскую практику от жестоких и травматичных приемов.
К сожалению, история с детьми, пострадавшими в 27 роддоме, пока привела лишь к тому, что врачи всех роддомов оказались под пристальным наблюдением у проверяющих и следственных органов. Они напуганы, волнуются и не хотят в тюрьму.
Не исключено, что теперь при малейших намеках на осложнения медики будут настойчиво предлагать кесарево сечение. Тут можно было бы сказать: ну и что? Целые страны делают кесарево сечение половине женского населения. Это и Бразилия, и Италия, и Китай. Но если в дальнейшем все женщины будут рожать с помощью лекарств и операций, биология человека может необратимо измениться, об этом говорят многие ученые, в частности, Мишель Оден.
Иллюстрации: Ольга Сутемьева
