Министр здравоохранения России Вероника Скворцова поставила амбициозную цель: к 2030 году полностью ликвидировать туберкулез в России.
Медицинское сообщество встретило это заявление весьма скептически. Даже Всемирная организация здравоохранения ставит более скромные задачи: к 2030 году планируется сократить заболеваемость туберкулезом на 80%, а смертность от него – на 90%, а вот избавиться полностью от этого смертельно опасного заболевания ВОЗ рассчитывает не ранее 2050 года.
Есть ли у нас основания надеяться на то, что через 12 лет мы окажемся в деле борьбы с туберкулезом впереди планеты всей?
Минздрав рапортует о том, что за последние 8 лет смертность от этого заболевания в России снизилась на 65%, а его распространенность – на 35%, однако многие специалисты сомневаются в том, что эта статистика отражает реальное положение дел.
По данным ВОЗ, в 2016 году в России было 66 больных туберкулезом на 100 000 населения, в то время как в Германии – 8,1, в Великобритании – 9,9, во Франции – 7,7, а в США – 3,1.
Впереди нас не только самые развитые государства, но в целом более 100 стран мира, где заболеваемость не превышает 50:100 000. Впрочем, есть и территории, справляющиеся с туберкулезом куда хуже нас, где этот показатель доходит до таких катастрофических размеров, как 781 (ЮАР) или 916 (Лесото).
И тем не менее, почему прогнозы ВОЗ столь осторожны? Неужели эта старая, как мир, болезнь остается столь сильным противником даже для современной медицины с бурно развивающимися методами диагностики, профилактики и терапии?
Два источника и три составные части
К сожалению, туберкулез – это проблема не только медицинская, но и социальная: корреляция его распространенности с уровнем жизни очевидна. Бедность влечет за собой более низкие гигиенические нормы, что способствует передаче инфекции, и худшее питание, что приводит к снижению естественного иммунитета.
Однако о социальной подоплеке заболевания поговорим чуть позже, а сейчас обратимся к медицинской составляющей. Она, в свою очередь, делится на три части: эффективная профилактика, эффективная диагностика, эффективное лечение.
Среди программ искоренения инфекционных заболеваний успешными были две. Человечеству удалось полностью победить оспу и в значительной степени – полиомиелит.
Интересно отметить, что ни для одной, ни для другой болезни не было адекватных терапий, и борьба с ними, в основном, опиралась на первые два пункта: профилактика и диагностика. Для борьбы с обеими инфекциями существовали достаточно надежные вакцины и инструменты диагностики (специфические клинические проявления в случае оспы и выделение вируса – в случае полиомиелита).
С туберкулезом же мы наблюдаем обратную картину: несмотря на наличие ряда терапий, программы борьбы с ним в разных странах (например, в Индии, где сосредоточена четверть всех туберкулезных больных мира) не достигают поставленных целей во многом из-за неэффективности методов профилактики и диагностики.
Профилактика
Увы, вакцину БЦЖ (Бацилла Кальметта – Герена), которую в России вводят всем младенцам в роддоме, адекватной никак не назовешь. Она приготовлена из штамма ослабленной живой туберкулезной палочки (Mycobacterium tuberculosis BCG), а потому не является безопасной.
Сейчас в большинстве развитых стран Европы, в США и Канаде прививают лишь группы риска, однако в большинстве стран мира иммунизация БЦЖ – всеобщая. Иммунитет, индуцированный вакциной, длится примерно 10 лет, поэтому проводится ревакцинация.
Эффективность вакцины невысока. Мета-анализ 2014 года оценивает ее в 19%. Правда, вакцина дает определенную защиту от перехода болезни из латентной в активную форму: здесь ее эффективность составляет 58%, что тоже оставляет желать лучшего.
Осложнения от БЦЖ бывают локальными (холодный абсцесс на месте инъекции, подкожный инфильтрат, регионарный лимфоденит) и общими (персистирующая и диссеменированная БЦЖ-инфекция без летального исхода, генерализованное поражение с летальным исходом при врожденном иммунодефиците).
Вопрос о разработке новой эффективной и более безопасной вакцины стоит достаточно остро.
Ученые работают над разными типами вакцин, цельноклеточными, адъювантными, субъединичными, однако на сегодняшний день готовой замены БЦЖ нет.
Диагностика
И в этом мировое сообщество не преуспело.
Проба Манту для выявления инфицирования – а по подсчетам экспертов инфицирована примерно треть населения мира – является достаточно субъективным методом диагностики с погрешностью в целых 30%: много как ложно-положительных, так и ложно-отрицательных результатов. Не отличается высокой точностью и применяемый в России диаскин-тест. И диаскин, и проба Манту имеют ограничения и могут давать осложнения.
Более точен одобренный в США и Европе квантифероновый тест – анализ крови на гамма-интерферон, высвобождаемый Т-клетками в ответ на стимуляцию микобактерий туберкулеза специфическими белками. Он используется для диагностики как латентной, так и активной формы туберкулеза.
В России этот анализ доступен в частных медицинских центрах за счет пациента.
Квантифероновый тест, однако, не всегда выявляет туберкулез у ВИЧ-инфицированных, а ведь 20% смертей больных СПИДом – это смерти от туберкулеза.
В бедных странах преимущественным диагностическим тестом на туберкулез является микроскопия слюны. Это устаревший метод, который пропускает в среднем примерно 50% инфицированных и еще больше – среди детей и ВИЧ-инфицированных больных. Всего один ребенок из десяти зараженных туберкулезом выявляется с помощью этого анализа.
Активная форма туберкулеза диагностируется при помощи выделения M. Tuberculosis в биологическом образце (слюне, гное или биопсии ткани), однако медленный рост бактерии приводит к тому, что результаты анализа готовы только через 2-6 недель, и это время может быть потеряно для лечения.
Сейчас группа американских ученых под руководством профессора Колледжа медицины Техаса доктора Джеффри Сирилло работает над новым тестом под названием TB REaD. Он нацелен на выявление фермента, продуцируемого туберкулезными бактериями, и, предположительно, будет занимать не более 10 минут, после чего больной может получить врачебное предписание на необходимый медицинский препарат.
И, наконец, лечение
К сожалению, при мультирезистентном туберкулезе лечение доступными в настоящее время антибиотиками помогает лишь в половине случаев даже при самых благоприятных условиях оказания помощи. При этом сам терапевтический процесс достаточно тяжелый: он продолжается, по меньшей мере, два года и включает до 14 600 таблеток и сотни инъекций с очень неприятными побочными явлениями.
Остро необходимы инновационные терапии не только для лечения мульти-резистентного туберкулеза, но также для сокращения курсов лечения инфекции, чувствительной к препаратам.
Есть новый, внушающий надежду препарат Бедаквилин – первое лекарство от туберкулеза за последние 40 лет, одобренное Американской администрацией контроля за качеством продуктов питания и лекарственных препаратов (FDA), хотя его эффективность в лечении мультирезистентных штаммов пока не вполне определена.
Увы, фармацевтические компании все меньше и меньше занимаются научными разработками в области лечения туберкулеза, ведь гораздо выгоднее производить лекарства против хронических болезней, чем против инфекционных.
Фармацевтический гигант Pfizer вышел из работы над противотуберкулезными препаратами еще в 2012 году, в 2013 за ним последовала фирма AstraZeneca, а затем – Novartis.
Серьезный вызов для современной медицины – это приращение больных турберкулезом за счет ВИЧ-инфицированных пациентов. В России, где, к сожалению, имеет место генерализованная эпидемия СПИДа, эта проблема встает во весь рост и требует как больших финансовых вложений, так и значительных усилий со стороны государства, медицинского сообщества и общества в целом.
Места не столь отдаленные
Туберкулез, как уже говорилось выше, имеет огромную социальную составляющую, и в значительной части победа над ним – это победа над бедностью. Недоедание, бездомность, антисанитария, перенаселенное жилье, – вот те факторы, благодаря которым инфекция распространяется или переходит из латентной формы в активную.
В нашей стране одним из эпицентров туберкулеза является уголовно-исполнительная система, то есть места лишения свободы. Тюремное население в пропорции ко всему населению страны в России существенно больше, чем в развитых странах Европы и составляет, по разным данным, от 450 до 740 человек на 100 000.
Для сравнения: в Великобритании этот показатель – 141:100 000, во Франции – 103:100 000, в Германии – 78:100 000. Правда, в США с их чрезвычайно строгой судебной системой количество заключенных сравнимо с нашим (666:100 000), но условия их содержания существенно лучше, чем у нас.
По подсчетам экспертов, каждый десятый в российской тюрьме болен активным туберкулезом, а большая часть остальных является носителями инфекции.
Порядка 20% больных активной формой страдают мультирезистентным туберкулезом, не поддающимся стандартному лечению, да и препаратами система исполнения наказаний обеспечена всего на 17% от потребности.
Ежегодно в заключение попадает порядка 300 000 человек и столько же освобождается, – таким образом, происходит «круговорот» заболевания.
Эксперты считают, что проблему туберкулеза в нашей стране невозможно решить без реформы уголовно-исполнительной системы, которая должна привести к ликвидации одного из основных его очагов.
Последнее, но не менее важное: деньги!
По подсчетам экспертов ВОЗ, ежегодно на исследования в области диагностики и лечения туберкулеза требуется порядка 1,73 миллиардов евро. Реальное финансирование оказывается существенно ниже этой цифры и имеет тенденцию к еще большему снижению.
В настоящее время единственным частным филантропическим донором является Фонд Билла и Мелинды Гейтсов, который поддерживает более 25% исследований, нацеленных на борьбу с туберкулезом, все остальное – это средства, выделенные правительственными агентствами разных стран.
Источники:
Минздрав намерен победить туберкулез к 2030 году
Why Tuberculosis Has Been so Difficult to Eradicate
How can we eradicate tuberculosis?
World Health Organization plan to eradicate TB in 33 countries
