Кто-то остается без необходимой помощи (например, в онкологии, когда порой предлагают «подождать» окончания карантина, а за это время болезнь может перейти в другую стадию). Или не может проститься с родственниками, которые умирают (так происходит за рубежом, есть и у нас такие случаи – из-за ограничения передвижений). Есть ли выход из ситуации, или мы все вынуждены действовать жестко, и кто-то будет все равно принесен в жертву?
Елена Брызгалина, заведующая кафедрой философии образования философского факультета МГУ имени М.В.Ломоносова, специалист по философским проблемам биологии и медицины, член локального этического комитета Медицинского научно-образовательного центра МГУ полагает, что на эти вопросы правильнее отвечать с позиции биоэтики, которая может помочь выработать «этические маяки» – ориентиры для наших действий.
«Во время пандемии весь мир столкнулся прежде всего с ограниченностью ресурсов в системе здравоохранения. Здравоохранение, скажем так, «в мирное время» выстраивалось везде под определенную структуру заболеваемости – количество профильных коек, количество специалистов, число мест в реанимационных отделениях и так далее.
Теперь ситуация резко изменилась. Мы видим, как принимаются меры по адаптации российского здравоохранения к серьезным масштабам распространения вируса», – замечает Елена Брызгалина.
С позиции биоэтики, люди, которые имеют медицинские потребности, не связанные с заболеванием COVID-19, должны продолжать получать лечение.
«Ни одна страна не провозгласила полного отказа в медицинской помощи онкологическим пациентам, больным диабетом, ВИЧ, тем, кто нуждается в срочной операции, другим категориям пациентов. Да, из-за распределения ресурсов (перепрофилирования стационаров, привлечения врачей-специалистов к оказанию помощи больным с пневмонией, ограничений на перемещения граждан и еще по многим причинам) в доступе к этой помощи могут возникнуть затруднения.
Это может привести к негативным последствиям для здоровья и безопасности отдельных лиц. Но это не является целенаправленной политикой в области здравоохранения», – подчеркивает эксперт.
Были времена, когда выбор смерти рассматривался как долг человека. «Сократ и Платон считали, что, если человек по причине своей болезни или слабости становится обузой для общества, то покончить с собой – его моральный долг. А Аристотель и пифагорейцы были противниками умерщвления тяжелобольных, – напоминает Елена Брызгалина. – Но человечество уже далеко ушло от тех времен.
Мы все хотим, чтобы никто вообще не умер от вируса и не пострадал, чтобы медицина спасала, и ресурсов здравоохранения хватало на всех. Для современного человечества высока ценность каждой отдельной жизни».
Кого лечить, кого нет – возможно ли найти баланс?
Врачи исходят из того, что если у человека есть выраженные хронические заболевания, то у него большие риски в случае заражения коронавирусом, и для него контакты с лечебными учреждениями могут быть небезопасны. Поэтому страны мира пытаются сейчас снизить объем лечения людей с хроническими заболеваниями и в связи с рисками, и с тем, что и у самих врачей иначе не хватит сил, поясняет кардиолог Ярослав Ашихмин, кандидат медицинских наук, советник генерального директора Фонда Международного Медицинского Кластера.
Но на другой чаше весов, замечает Ярослав Ашихмин, – здоровье людей с хроническими болезнями.
«Да, сейчас есть указания, что при наличии экстренных проблем нужно обращаться за медицинской помощью. Одновременно мы слышим указание не обращаться за плановой помощью. Это какой-то абсурд», – считает наш эксперт.
«Наших пациентов сейчас действительно отодвинули, – рассказывает Михаил Ласков, онколог, руководитель Клиники доктора Ласкова. – Хотя онкологические больные пострадали даже меньше, чем остальные.
Если иногородним онкологическим больным Москва пообещала оплачивать медпомощь, то все остальные пациенты могут сейчас попасть в учреждения только по направлению региональных Минздравов, кроме онко- и кардиологии. А москвичи – по рекомендации из своей районной поликлиники. Это сильно ограничивает возможности оказания помощи».
Возможности оказания медпомощи снижаются и из-за того, что огромное количество федеральных центров переоборудуются под лечение COVID-19, считает Михаил Ласков:
«Например, Институт радиологии Москвы, ряд частных больниц, и вряд ли полностью добровольно, кстати. В Санкт-Петербурге даже закрыли несколько больниц. Да еще и сами врачи заражаются, а это тоже уменьшает возможности помощи. В Италии, например, 20 процентов заболевших – медработники».
Найти баланс невозможно, убежден Ярослав Ашихмин. Да, сейчас перевешивает необходимость спасения людей с коронавирусом. Но и люди с угрозой для жизни должны обращаться за помощью.
В той же кардиологии есть неотложные проблемы – серьезные ситуации, которые в моменте не сопряжены с риском для жизни, но очень быстро могут перерасти в опасное состояние.
«Например, многие люди имеют одышку, они перенесли инфаркт или у них сердечная недостаточность. Но они привыкли. Однако если одышка усиливается, если вы начинаете замечать ее при минимальной нагрузке, нужно срочно обращаться к врачу. Это декомпенсация сердечной недостаточности.
Иначе в результате возникнет отек легких, и скорая помощь может не доехать, – поясняет специалист. – Второе – усиление боли и жжения в грудной клетке. Это может возникать при нагрузке или эмоциональных переживаниях. В ряде случаев это симптом ишемической болезни сердца.
Сейчас я вижу много людей, которые знают о своей болезни, которые ходили раньше к кардиологам, а сейчас они терпят. Но терпеть это нельзя!
Или если увеличивается обычное количество приступов ишемии – это нестабильность стенокардии. Нужно вызвать скорую или обратиться к своему кардиологу».
Создавшийся момент очень тонкий, отмечает Михаил Ласков. С одной стороны, да, получение медпомощи ограничено. С другой, в сложившейся ситуации в некоторых случаях действительно есть рекомендации подождать некоторое время.
«Например, потому, что некоторым видам рака сам коронавирус опаснее, чем рак, и для блага самих же пациентов лучше потерпеть, чтобы не находиться в среде высокого риска заражения. Но и много примеров, когда людям нужна терапия, а им ее не предоставляют».
«Соглашусь, что тем, кто может потерпеть, лучше потерпеть, когда схлынет волна, когда наша медицина сможет работать в новых условиях. Я думаю, что это примерно две недели», – полагает Ярослав Ашихмин.
Приносить кого-то в жертву нельзя
Защита здоровья как право каждого человека сохраняется как ключевой этический ориентир, подчеркивает Елена Брызгалина:
«В статье 14 Всеобщей декларации ЮНЕСКО о биоэтике и правах человека (2005 год) говорится, что «наивысший достижимый уровень здоровья» является фундаментальным правом каждого человека.
В чрезвычайных условиях пандемии это означает, что у человека есть право на доступ к наивысшему доступному медицинскому обслуживанию».
Но, все же, понятие «доступный» в условиях пандемии изменилось. Похоже, надо все активнее прибегать к возможностям телемедицины. В любом случае, убеждена Елена Брызгалина, не должно идти речи о том, чтобы приносить какие-то группы населения в жертву.
Кстати, есть и еще одна серьезная проблема: сами люди часто не могут оценить, насколько их состояние острое.
«Сейчас нужно дать людям, может быть, даже инструкции, расписать симптомы, что считать такими острыми состояниями. Например, с точки зрения кардиологии это резкая одышка, резкая боль в груди или в животе, громоподобная головная боль, внезапный обморок с остановкой сердца, – те случаи, когда надо немедленно обращаться за помощью.
Декомпенсация хронических заболеваний тоже может представлять угрозу жизни. Надо сказать человеку: ты что, не чувствуешь, что смерть рядом? Сами врачи, власть, экономисты должны выработать такой план, решить, в каких ситуациях людям обращаться к врачам, а в каких нет», – считает Ярослав Ашихмин.
А еще сейчас много проявлений психосоматики. Чтобы понять, что случилось, стоит взять удаленную консультацию врача.
«Закон о телемедицине позволяет врачу, не назначая лечение, обрисовать пациенту его ситуацию. Кстати, многие частные клиники сейчас недозагружены, и они с радостью вас проконсультируют. Не надо гадать, что с вами происходит», – советует Ярослав Ашихмин.
Многие частные клиники работают и принимают пациентов. Да, не у всех есть деньги, но если есть возможность, этим стоит воспользоваться. При этом государственные клиники продолжают оказывать помощь при неотложных состояниях.
Да, в целом, в медицине сейчас выбор сделан в пользу помощи людям с коронавирусом в ущерб людям с другими заболеваниями. Насколько опаснее болеть вирусом, чем, допустим, раком, – это сказать сложно. Все равно мы приходим к ситуации выбора.
Получается, что человек должен принести себя в жертву? Наверное, все же нет.
«Если нет возможности сейчас лечиться в государственных учреждениях – идти в платную медицину, – соглашается Михаил Ласков. – Но тут не будем лукавить: частная клиника отвечает перед своими клиентами и сотрудниками, но не перед обществом в целом, ведь такая клиника работает не за налоги, она не может решать чрезвычайные ситуации, не может выполнять функции государства. Это государство может перераспределять ресурсы в пользу борьбы с коронавирусом».
Эпидемия, напоминает Михаил Ласков, – это все же чрезвычайная ситуация, на которую может отреагировать и ответить только государство:
«У государства есть ресурсы, ответственность, государство собирает налоги, а значит, должно обеспечивать для своих граждан безопасность. Человек имеет право на врачебную помощь – и он должен ее получить».
Указаний для врачей в ситуации выбора не существует
Врачи всего мира говорят, что ситуация непроста и для их психики. Они зачастую не могут оказать интенсивную помощь в клинически показанном объеме всем нуждающимся в ней пациентам, ресурсы ограничены, их приходится распределять. Но как решать, кто «перспективен», а кто нет? Как принимать такое решение? Может быть, врачам нужны даже какие-то инструкции, чтобы это было не их личным выбором?
Указаний или рекомендаций для врача в этой ситуации нет и быть не может, выбор приходится делать самостоятельно, объясняет Михаил Ласков: подобные рекомендации шли бы вразрез с конституционными правами человека.
«Если врач по клиническим критериям делает выбор, это не значит, что для него жизнь одного человека более ценна, чем жизнь другого, – убеждена Елена Брызгалина. – Это означает, что он использует ресурсы для того, кому медицина может спасти жизнь.
Врачи, конечно, имеют регламенты, но в каждом конкретном случае распределяет ресурсы конкретный человек на основании своего опыта и знаний с учетом конкретных условий. Личные решения для врача неизбежны».
Что или кто может помочь самому врачу? Возможно, мнение коллег, консультация у более опытных специалистов, наконец, возможность поговорить с самим пациентом и его родственниками.
«Врач может свериться с рекомендациями ключевых биоэтических институций. Например, в Италии Колледж анестезии, анальгезии, реанимации и интенсивной терапии (SIAARTI) опубликовал руководящие критерии, которым должны следовать врачи и медсестры в связи с массовым распространением короновирусной инфекции, – рассказывает Елена Брызгалина. – Врач может посоветоваться с членами Этического комитета о приоритетности лечения, ведь он оказался в чрезвычайной ситуации между необходимостью и возможностью.
Стресс неизбежен, но если врач использует доказательные критерии оказания помощи, уважает жизнь и достоинство каждого пациента, принимает коллегиальные решения, готов оперативно изменять решения при изменении ситуации, то, возможно, ему будет немного, но легче».
Может ли выбор быть справедливым?
Можно ли нам всем быть честными в сложившейся ситуации? И может ли выбор, который ставит перед нами каждый день, быть справедливым? Это зависит, в том числе, и от действий властей.
«Управленческие решения в условиях пандемии должны обязательно быть основаны на надежных научных знаниях, и должны быть объяснены общественности со ссылками на факты, тогда они будут честными. При нынешнем уровне доступности информации достаточно трудно скрывать что-либо от граждан», – считает Елена Брызгалина.
Но сами граждане должны быть внимательны к источникам информации и к возможной дезинформации. Честность, отмечает эксперт, требует, чтобы официальная информация была доступной, чтобы она не распространяла панику и не преуменьшала серьезность ситуации: граждане должны понимать и осознавать неизбежные ограничения.
«Ну а что касается справедливости, то ни одно решение – кому жить, а кому нет, если приходится в силу обстоятельств делать такой выбор – нельзя признать справедливым», – говорит Елена Брызгалина.
Государство не хочет никого дискриминировать. Врачи не хотят оставить без помощи какие-то категории пациентов. Ни один человек в нормальном состоянии не хочет брать на себя бремя выбора между жизнью и смертью для другого. Именно справедливость и является ориентиром для действий врача в чрезвычайных обстоятельствах.
Но мы устроены так, что когда возникает критическое несоответствие между необходимостью помочь и невозможностью помочь – мы чувствуем несправедливость, объясняет специалист по биоэтике.
Что в приоритете – личное или общественное?
Баланс интересов соблюсти можно, но с пониманием роли государства. «Как действует государство, всегда вызывает вопросы, но это не целенаправленное вредительство. Это сложность большой машины решать тонкие вопросы для каждого отдельного человека», – считает Михаил Ласков.
Тем более, что и государство, как и общество, раньше с подобной ситуацией не сталкивалось. Да, когда-то миллионы умерли от испанки, но сейчас иная цена жизни, иное информационное поле, сравнивать эти обстоятельства неправильно.
За рубежом жертв коронавируса хоронят подчас почти в братской могиле, близкие даже не могут проститься с родным человеком. Недавно обсуждалась ситуация, когда мужчине не разрешили прилететь из Франции в Россию проститься с умирающей мамой. Справедливы ли такие ситуации? Это тоже спорный вопрос.
«Пандемия накладывает ограничения на естественное стремление быть рядом со страдающим близким, – замечает Елена Брызгалина. – Не всегда есть возможность подержать за руку умирающего. Но это вынужденная ситуация, и дополнительный фактор сильного стресса для тех, чьи родные болеют».
«Я не считаю, что человек из Франции опаснее, чем любой другой в России, который уже проконтактировал с массой других людей. Мне такая ситуация не импонирует, – замечает Михаил Ласков. – Вообще, бросить граждан где-то в других странах, или не давать вернуться – этого нельзя делать. Даже на войне так не принято делать».
Личный выбор каждого осуждать неправильно. «Каждый сам за себя, как в истории про Маугли. Нельзя рассуждать «буду сидеть дома, пусть спасают заболевших коронавирусом» и жертвовать собой. Надо все же заботиться и о своем здоровье, бороться за себя, – говорит Михаил Ласков. – Противопоставления тут не нужны, это манипуляции. Человек должен думать и о себе, и об окружающих».
Елена Брызгалина также напоминает, что на уровне выбора ценностей или приоритетов отдельный человек свободен, и личные мотивы нельзя оценивать в понятиях «истина -ложь»:
«Нет единственного критерия, по которому можно сказать, правильно или неправильно то, что человек нарушает режим карантина и хоронит родного человека, понимая, что он не сможет жить с чувством вины, если не сделает то, что он считает должным для себя.
У всех нас разные иерархии мотивов и ценностей. Кто-то принимает решения из понимания коллективного блага, кто-то личное поставит на первый план. С нашими различиями в мотивах поведения необходимо считаться».
Спасает доверие и солидарность
Жесткость всей ситуации придает еще и наша неуверенность в том, что происходит. Отсюда стрессы, паника. Как отмечает Елена Брызгалина, потребность в безопасности – базовая для человека. А коронавирус сейчас – общий враг, независимо от статуса и богатства.
Ценность жизни, даже выживания выходит на первый план. «Право и этика регулируют наше поведение, направленное на достижение безопасности. А право и политика в приоритет ставят безопасность коллективную, – говорит Елена Брызгалина. – Власти должны обеспечить такие меры, которые будут соразмерны целям защиты населения. И через диалог с обществом власть должна объяснять ограничения.
Люди должны доверять власти в том, что ограничительные меры имеют временный характер и не закрепятся навсегда. С доверием есть проблемы. Очень серьезным в последние годы был кризис доверия к медицине, к политическим институтам, к информации».
В условиях пандемии поможет солидарность, убеждена Елена Брызгалина. И власти, и общество, и отдельный человек могут делать все возможное для того, чтобы уязвимые группы населения не стали еще более уязвимыми:
«Каждый может не допускать в собственных словах и действиях дискриминации, связанной с пандемией. Нужен баланс между ценностью частной жизни и индивидуальной автономии, с одной стороны, и ценностями безопасности и охраны общественного здоровья, с другой».
