Что такое костный мозг и какой он бывает
Костный мозг – это ткань, которая есть в полых костях скелета. Больше всего костного мозга – 40% – в костях таза, также костный мозг есть в позвонках, костях черепа и немного в ребрах.
Костный мозг бывает красный и желтый. Желтый костный мозг – это просто жировая ткань. Правда, в особых случаях – при ранениях и сильной анемии часть желтого костного мозга может превратиться в красный, чтобы быстрее восполнить кровопотерю. Красный костный мозг – это орган кроветворения: из особых гемопоэтических стволовых клеток, которые находятся в красном костном мозге, образуются разные клетки крови – эритроциты, лимфоциты и тромбоциты.
Когда нужна трансплантация костного мозга
Трансплантация костного мозга (ТКМ) используется, прежде всего, при лечении онкологических заболеваний, таких как лейкозы, поражения лимфатической системы, нейробластома, а также при апластической анемии и ряде наследственных дефектов крови.
Не следует думать, что больному «меняют» его костный мозг на чей-то еще. На самом деле пациент получает внутривенно гемопоэтические стволовые клетки здорового человека, которые восстанавливают способность организма к кроветворению. Эти клетки могут развиваться, превращаясь в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.
В России применять ТКМ начали в 1990-х годах. Введение здоровых гемопоэтических стволовых клеток бывает необходимо, когда онкологический больной получает высокие дозы лекарств, иногда в сочетании с лучевой терапией, в результате чего кроветворение подавляется и не может восстановиться самостоятельно.
Иногда это единственный способ спасти человека, но он несет в себе и серьезные риски. Возможны острые иммунные реакции, когда клетки донора распознаются клетками реципиента как чужеродные и наоборот. В этом случае может произойти отторжение донорских стволовых клеток организмом больного или иммунная атака донорских клеток на его ткани.
Врачи могут не решиться проводить трансплантацию до наступления у пациента прочной ремиссии, как в случае с Евгенией Герасимовой, героиней программы «Пусть говорят».
Опасно также проводить эту процедуру при тяжелых сопутствующих заболеваниях, например инфекционных.
Кто может стать донором костного мозга
Донором для пересадки костного мозга может быть и сам пациент. Это наиболее простой способ, поскольку иммунологические проблемы при нем не возникают. Если у онкологического больного не поражен костный мозг, у него могут заранее взять некоторое количество кроветворных стволовых клеток, а потом, после проведения интенсивной терапии, ввести ему их обратно.
Добровольные доноры требуются для так называемой аллогенной трансплантации, когда клетки берутся у другого человека. Чтобы проверить, подходит ли костный мозг для пересадки, у потенциального донора берется на анализ кровь и проводится типирование – определение HLA-фенотипа, то есть набора генов, отвечающих за совместимость тканей.
Большая вероятность такой совместимости есть у родственников, причем отец или мать обычно реже подходят на роль донора, чем брат или сестра. Однако идеальным донором – с таким же HLA-типом, как у больного, – может оказаться и совершенно незнакомый человек, живущий в другом полушарии. Найти такого человека возможно только с помощью специальных регистров.
Регистры доноров
Регистры для поиска потенциальных доноров костного мозга начали создаваться в Европе и США еще в 1980-х годах. Одними из первых возникли Фонд Энтони Нолана в Англии и Фонд Стефана Морша в Германии. В настоящее время в некоторых странах существуют национальные регистры, в которых объединены данные различных специализированных организаций. Так, национальный регистр NMDP в США содержит сведения о 9 млн доноров, DKMS в Германии – о 5 млн. Международный регистр IBMTR объединяет информацию о 20 млн доноров из всех мировых регистров.
В России в 2013 году «Русфонд» совместно с Первым Санкт-Петербургским медицинским университетом и рядом других организаций создал Национальный регистр доноров костного мозга имени Васи Перевощикова. Сейчас в нем зарегистрировано почти 65 000 потенциальных доноров.
Кроме того, в России есть 16 донорских баз, созданных государственными учреждениями. Общее число потенциальных доноров костного мозга в стране – около 175 000.
Поиск и привлечение российских доноров в десять с лишним раз дешевле, чем те же действия с использованием международных регистров и доноров-иностранцев. А главное, поиск в национальном регистре экономит время, важное для успешного лечения.
При этом доноров в российских регистрах недостаточно, чтобы найти подходящего донора для всех заболевших. По данным на июнь 2022 года, из 65 000 потенциальных доноров в Национальном регистре имени Васи Перевощикова реально донорами стали 64 человека.
Для того чтобы реже обращаться в зарубежные регистры, России необходим хотя бы миллион зарегистрированных доноров.
Как сдают костный мозг
Врачи считают, что процедура забора костного мозга у донора намного проще, чем обычное хирургическое вмешательство. Под общим или эпидуральным наркозом с помощью полой иглы в шприц закачивается небольшая часть костного мозга (это жидкость) из верхнего края тазовых костей. Обычно приходится делать несколько проколов, чтобы набрать необходимое количество этой жидкости. После этого донор проводит в стационаре около двух дней.
Самым неприятным моментом во всей процедуре забора костного мозга является анестезия, считают врачи. Уровень гемоглобина снижается незначительно. Костный мозг восстанавливается приблизительно месяц. Болезненные ощущения в спине проходят через несколько дней.
Второй способ – получение кроветворных клеток из периферической крови. Предварительно донору дают препарат, выгоняющий нужные клетки из костного мозга. Затем из вены берут кровь, она проходит через прибор, разделяющий ее на компоненты, гемопоэтические стволовые клетки собираются, а остальная кровь возвращается в организм через вену на другой руке. Для отбора нужного количества клеток вся кровь человека должна несколько раз пройти через сепаратор. Процедура продолжается пять-шесть часов. После нее донор может испытывать симптомы, похожие на недомогание при гриппе: боли в костях и суставах, головные боли, иногда повышение температуры.
Как стать донором костного мозга
Донором может стать любой человек в возрасте от 18 до 50 лет, если у него не было гепатитов В и С, туберкулеза, малярии, ВИЧ, нет онкологического заболевания или диабета.
Если вы решили стать потенциальным донором костного мозга, то сначала надо сдать 9 мл крови на типирование и подписать соглашение о вступлении в регистр. В случае, если ваш HLA-тип подойдет какому-нибудь больному, нуждающемуся в ТКМ, вам предложат пройти дополнительные обследования. Безусловно, вы должны будете подтвердить свое согласие выступить в роли донора.
На сайте «Русфонда» опубликован список лабораторий, где можно сдать кровь, чтобы оказаться в Национальном регистре доноров.
Сколько получают доноры
Донорство костного мозга безвозмездно, это общемировая практика. Но у тех, кто реально стал донором (то есть прошел через забор костного мозга, а не просто сдал кровь на типирование), в России есть льготы – пожизненный налоговый вычет 500 рублей в месяц и страхование жизни сроком на один год.
Где в России проводят ТКМ
В нескольких медицинских учреждениях Москвы, Санкт-Петербурга и Екатеринбурга:
ФНКЦ «Детская гематология, онкология и иммунология» им. Дмитрия Рогачева Миндзрава РФ,
НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина,
Российская детская клиническая больница,
Морозовская детская больница в Москве,
ГКБ № 52 в Москве,
Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой в Санкт-Петербурге,
Свердловская областная детская клиническая больница № 1.
В каждой больнице надо уточнять, какой именно вид ТКМ они делают (аутотрансплантация, родственная, неродственная ТКМ), на ТКМ при каких диагнозах специализируются (после пересадки человеку может понадобиться борьба с побочными эффектами) и можно ли получить лечение по квоте.
Что такое квоты на ТКМ
На каждый финансовый год каждый медицинский центр получает от государства квоты (теперь правильно говорить «государственное задание») на определенное количество операций. Эти пересадки для пациентов – граждан России будут бесплатными.
В квоту на бесплатную трансплантацию не входят дополнительные расходы на поиск неродственного донора в зарубежном регистре и некоторые препараты. Но самая большая проблема в том, что, по опыту прошлых лет, госзадания всегда не хватает.
Обычно квоты на бесплатные операции на текущий год заканчиваются примерно к сентябрю и все дальнейшие операции проходят платно или за средства благотворителей – ведь ждать несколько месяцев до наступления нового года пациент не может.
Если лечиться за свои деньги, то оплата одного только койко-дня в отделении трансплантации гемопоэтических стволовых клеток института им. Рогачева обойдется как минимум в 38 500 рублей. В целом же стоимость ТКМ может доходить от 2,2 млн до 3,3 млн рублей.
За лечение в Германии приходится платить до 260 000 евро, а в Израиле – до 240 000 долларов. И все это без учета поиска донора в Международном регистре, который выльется еще в 21 000 евро. В России этот поиск оплачивают, как правило, благотворительные фонды – такие как «Русфонд», «Подари жизнь», AdVita. Большинство российских фондов при этом не оплачивает саму операцию ТКМ за рубежом, подобранный и оплаченный трансплантат привозится в Россию, и пересадка происходит уже здесь.
Возможен ли поиск донора в Европе, когда на Россию наложены санкции
Несмотря на санкции, которые были наложены на Россию в 2022 году, возможность поиска доноров костного мозга для российских пациентов в зарубежных регистрах сохраняется.
Как сообщили «Милосердию» в благотворительном фонде «Подари жизнь», у них нет информации, что какие-то европейские регистры отказались работать с российскими пациентами. Доноров для своих подопечных «Подари жизнь» чаще всего находит в немецком регистре Стефана Морша.
При этом, если подходящий для пересадки донор нашелся в Европе, это не значит, что российскому реципиенту придется ехать туда на операцию. Забор костного мозга сделают в Европе, а дальше его привезут в Россию в специальном контейнере.
С марта 2022 года для доставки костного мозга «Подари жизнь» использует маршрут через Стамбул, который фонд разработал еще во времена пандемии: в Стамбул летит кто-то из российских врачей, а контейнер с материалом для пересадки туда привозит представитель регистра.
Более того, несмотря на санкции, в начале июня костный мозг донора из российского регистра был пересажен реципиенту в Австралии.
Проблема в другом: пересадка костного мозга возможна в течение 48 часов после его забора. Сейчас, когда часть аэропортов на юге России не работает, а часть российских авиакомпаний не летает за границу, приходится особенно тщательно составлять маршрут и сама доставка обходится дороже.
