Тело как святыня: заметки на полях Бернарда Лауна

Можно, я скажу, что все пациенты одинаковы?

— Итак, мы с вами говорим о книге Бернарда Лауна «Утерянное искусство врачевания» и его пожеланиях пациентам. И сразу вопрос: практически все наблюдения этого доктора сделаны в частной клинике в США, и пациенты у него совершенно другие. Насколько его прекрасные рассуждения применимы в условиях российской медицины?

— У меня была бабушка Василиса Георгиевна Шкловская-Корди. Я успел ее спросить, какое главное чудо за восемьдесят шесть лет она видела в своей жизни. И она сказала: «Все люди разные. Сколько ни смотрела, двух одинаковых не видела». Об этом мы стараемся помнить, когда формируем стандарты и протоколы в медицине. Пациенты разные, вы говорите. А можно я скажу, что одинаковые?

Я думаю, что все пациенты – американцы, русские, христиане, мусульмане, иудеи, буддисты – понимают, что такое святыня. Понимают потому, что у них есть тело. Мир делится на две части – наше тело и все остальное. И вот врач – это тот человек, которому пациент свое тело доверяет.

В отдельные моменты жизни человек доверяет разные части своего тела некоторым людям – портным, сапожникам, близкому человеку.

Но именно в те моменты, когда тело болеет, когда животные прячутся или забиваются в угол – человек ищет врача.

Врач принимает на себя работу со святыней нашего тела. Это – настолько особенное положение, что все остальные языковые и культурологические особенности пациентов меркнут. На этом, мне кажется, и основаны «прекрасные рассуждения» доктора Лауна.

Социальные сети, в которых мы путаемся, часто приносят жалобы выпускников медицинских вузов, которые пишут, что они так долго учились не для того, чтобы выносить наглые претензии вонючих пациентов. И они с гордостью говорят о том, что уходят в другую специальность.

Это – самое простое, что можно сделать со своей жизнью: не понять ее смысла.

Доктор Лаун предлагает нам уважение к жизни, к опыту, к делу врача и благодарность пациентам, которых имел счастье лечить и понимать. Бернард Лаун сделал несколько медицинских открытий, эти изобретения широко вошли в практику при жизни Лауна (который и сейчас, в 94 года, продолжает вести свой блог в Интернете), можно сказать, что он подарил человечеству несколько миллионов лет жизни. Уже это одно — повод почитать его книгу.

— Вы говорите «тело как святыня». На вас сейчас ополчатся сотни православных неофитов с криком: «Там предписана аскеза! Тело предписано уничижать! А вы предлагаете его холить, лелеять и слушать, в какой левой пятке неправильно пульс забился».

— Ну, мы отнесемся к ним с уважением и скажем, что стараемся внимательно читать, что сказано в величайших текстах Человечества. Но мы не находим там предложения унижать тело. Относиться к телу пренебрежительно – значит пренебрежительно относиться и к его Творцу.

О жизни нашей души мы узнаем только через тело: наука не знает движений души, которые реализовывались бы иначе, чем через движения мышц. Разве что изменением работы желез.

— А что такое в таком случае аскеза?

— Наверное, это – способность сконцентрировать внимание на некоторых частных вопросах. То есть, если вы хотите быстро бегать, то стараетесь не жиреть и тренироваться. Если вы хотите хорошо решать задачки, то больше их решаете. Если вы хотите преуспеть в отношениях с людьми, то должны на них внимательно смотреть и слушать, что они вам говорят. А если хотите постичь глубины собственного устройства, концентрируете внимание на том, что происходит с вами, и стараетесь меньше разговаривать.

Я думаю, что это и есть аскеза. То есть – определенный выбор из огромного разнообразия, предоставляемого свободой нашего тела и нашего духа. В частности, выбор учителей. Учитель – это принципиальный момент в формировании человека.

Врач как учитель

С точки зрения биологического вида, человек – это животное, которое может быть научено человеческому языку. Например, если вы возьмете обезьяну и воспитаете ее в полном сиротстве, она будет, может быть, не самой лучшей, но все равно обезьяной. Муха вообще выходит из куколки, обсыхает и сразу умеет летать. А человек, если вы его не будете учить, человеком не станет. Это, мне кажется, можно сравнить с тем, что в еврейской традиции называется «устная Тора» — то, чему родители должны научить детей — языку в первую очередь. С этого начинается человеческая жизнь.

А доктор должен научить, как жить эту жизнь дольше и лучше.

— То есть, доктор – это учитель?

— Да, конечно. Вся профилактическая медицина, которую нам обещает наш мудрый Минздрав, как раз ведет к тому, чтобы научить.

Образ земского врача среди неграмотного народа в первую очередь связан с идеями просвещения. Конечно, хирург не учит пациента, как делать коронарное шунтирование, а делает его сам.

Но врач многому может пациента научить: взрослые люди готовы слушать врача чаще, чем других учителей — болезнь их к этому подталкивает.

В моей семье есть рассказ, что когда к моей маме, еще маленькой девочке, ночью приходил доктор, а старая собака с очень скандальным характером молча его встречала и со вздохом вставала на задние лапы. Служила. Если бы она была человеком, это бы означало: «спаси и научи!».

Здесь врач должен помнить о «даре истолкования» — чтобы не «говорить языками», следить, что понимают, не грех попросить, чтобы записали. Увы, эта часть преподавательской деятельности врача сегодня в загоне — необходимые содержательные медицинские записи подменяются формальными.

Но у врача есть некоторое преимущество по отношению к другим преподавателям. Он может пациента трогать. Лаун советует помнить о волшебном действии прикосновения.

О силе слова

— Вы имеете в виду, что пациента можно вылечить прикосновением?

— «Вылечить» предполагает, что мы договорились, от чего. А.И. Воробьев говорит, что самое страшное состояние в медицине – это отсутствие диагноза. Пока мы не знаем, от чего мы лечим пациента, мы его вылечить не можем. Можем только улучшить его самочувствие. Лаун напоминает, что и эта задача всегда стоит перед врачом.

Сегодня, при высокотехнологической операции, взаимодействие между узким специалистом и пациентом может быть выхолощено. За него с пациентом разговаривают анестезиологи и медицинские сестры, пациента готовит операционная бригада, а главный приходит к уже открытой грудной клетке и делает несколько стежков. Мы продолжаем называть этого человека врачом, хотя на деле он — специалист по сшиванию тонких трубок.

А врачом хотелось бы называть именно того человека, который общается с пациентом и оказывает на него воздействие всем собой.

Все помнят врача, который поцеловал в лоб князя Андрея Болконского.

При этом, если мы говорим о дистанционной медицине, где у врача нет возможности ни пощупать пациента, ни похлопать его по плечу, там нужно работать словом. Слово – это инструмент, который не заменяется ни УЗИ, ни МРТ, ни роботом ДаВинчи. И оно должно быть хорошо сказано.

— А как в таком случае отличит врача от шарлатана? Охотников «исцелять словом» много…

— Это выводит нас на вопросы социальные. Все в нашей жизни — человеческие отношениями. Даже жизнь Робинзона Крузо на острове состояла из воображаемых разговоров.

То, что человека можно обмануть, и то, что отношения определяются соглашением сторон – это не уникальное свойство медицины. Можно повредить человеку продажей недоброкачественных продуктов питания. А можно воровать цемент на стройке – и тогда при семибалльном землетрясении у вас рухнут школы и общественные здания.

Все это – результат человеческих отношений.

Общество, когда формирует институт врачей, принимает коллегиальные решения о том, что такое врач, на что он имеет право и чем он отличается от других людей.

Был, например, интересный вариант медицины в Древнем Вавилоне, где звание врача имел каждый: пациенты располагались на площади и лежали там со своими болезнями, а проходящие мимо люди были обязаны давать им советы. А если не хочешь быть доктором и давать советы, пробирайся по обходным улочкам и не выходи в людное место под страхом наказания. Был и такой вариант.

Но тут опять напрашивается обобщение: критерий истины – это практика. У нас нет другого способа отличить шарлатана от врача, кроме того, что результаты шарлатанской работы – плохие.

«Доктор, я знаю о своей болезни больше вас»

— Каких качеств новые технологические открытия требуют от сознательного пациента, который был мечтой доктора Лауна?

— В этой области есть образцово-показательные примеры.

На научных конгрессах теперь бывают заседания, куда с докладами приглашают пациентов.

Это есть уже и в России. То есть, больные рассказывают врачам, что они думают о них и о своих болезнях.

— О, нашим пациентам только дай поразмышлять о врачах…

— Что же делать — я уже перешел в категорию дедушек и считаю, что даже им не надо затыкать рот. Родители в любом случае отвечают за то, как они воспитывали своих детей.

Чем старше мы становимся, тем больше правительственных чиновников, врачей, начальников и бандитов оказываются нашими детьми. Необходимо понять, что именно мы виноваты в том, что они стали такими, какие есть.

Так вот, есть такой знаменитый американский доктор Тополь – специалист по геномике. Он выступил с пациенткой, которая болела двумя редкими генетическими болезнями. Болезнь ее развивалась так, что в тридцать она была перспективной спортсменкой и научным сотрудником, а в тридцать пять – сидела в инвалидном кресле с прогрессирующей мышечной слабостью. И врачи говорили: такова ваша судьба.

Эта пациентка заказала себе полный анализ генома, хотя врачи ей его не назначили. Математик по специальности, она внимательно разобрала свои гены и обнаружила, что две поврежденные цепочки биохимического обмена сходятся на одном ферменте, который отвечает за переработку вещества, находящегося в баклажанах. А она очень любила баклажаны и много их ела. То есть, обе ее генетические болезни были чувствительны к тому, как она питалась. Она скорректировала диету и стала чувствовать себе намного лучше.

И в медицинской литературе теперь часто обсуждается «пациент, знающий о своей болезни больше, чем врач». Это тот, кто говорит: «Доктор, вы слышали лекцию про мою болезнь пятнадцать лет назад. А я прочел в интернете все, что про нее узнали за последние три года». И этот пациент прав. Только он не должен забывать, что не часто дело решается баклажанами, и никогда ими не ограничивается. Медицинские проблемы зависят от множества факторов и принципиально важно, что доктор последние пятнадцать лет занимался с утра до ночи лечением больных и был широко образован в медицине.

— Мне кажется, в этом отношении Рунет отличается от иноязычных вариантов в худшую сторону. В иностранных вариантах Википедии, например, и отрывки из научных монографий – не редкость. Увы, у нас не принято такое скрупулезное отношение к научной информации – наверное, наши источники и читать опаснее?

— Кузина моего деда Наташа Шкловская, приговоренная в шестнадцать лет к расстрелу, но отпущенная «до выздоравления», дожила до старости и была учительницей английского языка. Ее любимой поговоркой было: «Take what you want, God said to man, take and pay for it ».

Выбирай то, что хочешь, — сказал Бог человеку, — выбирай – и плати

Человек свободен – он может выбрать НЕ быть сознательным пациентом, и читать что попало, но при этом он будет жить меньше и хуже. Я уверен: сегодня пациенты должны многое в медицине считать своей работой — в первую очередь, сбор и хранение медицинских записей о своем здоровье. Тогда они смогут помочь врачу лучше разобраться в болезни, осуществить преемственность лечения, что часто очень важно.

К встрече с врачом надо готовиться всеми силами, в том числе с помощью электронных инструментов. Чтобы он не листал бумажки, надо динамику важных лабораторных показателей вывести на график — это позволяет схватить суть одним взглядом. Выписки о проведенном лечении надо разложить по времени. Все больше врачей, как Б. Лаун, и Д.Пинкель доверяют системам электронных записей и просят пациентов ими пользоваться.

Умение быть добрым

Доктор Лаун очень хорошо и открыто пишет о себе самом и совершенно не изображает сверхчеловека. Понимаешь, что он получил от природы дар интереса к людям и использовал его, чтобы людям помочь. А в награду получил удовольствие, которого врачи, жалующиеся на пациентов, не знают.

Дело в том, что пациент — это человек вдвойне по интенсивности своей жизни. «И бездны мрачной на краю…» может не все ощущают упоение, но напряжение — все! Врач чувствует, что работает в «горячем цеху» — бессмысленно и опасно этот факт игнорировать. Но если хорошо работать, то и в горячем месте не обязательно обжигаться и выгорать.

Классический признак воспаления – повышенная температура. Боль, напряжение и страх смерти – это очень горячее место. Врач получает от пациента энергию высокого напряжения.

— Но вместе с энергией идет страх, боль…

— В «Апокалипсисе» есть такие слова: «Если бы ты был горячим или холодным. Но ты – теплый, и Я отвергаю тебя». Врач – он теплый, но он нагревается от больных, и становится горячим. Это трудно, но люди, о которых мы говорим, научаются радоваться этому и этим наслаждаться. Они получают от своих пациентов награду – не денежную, а эмоционально-стрессовую. Но это – именно то, что люди получают от своих ближних — детей и любимых. И как о теле мы говорим как об универсальной святыне, так и получении энергии мы говорим как об универсальном умении быть для нее открытым.

Нельзя сказать: «я рос в трудных условиях, плохо питался – и поэтому я не знаю, как быть добрым». Иисус говорит: «Вы, будучи жадными и злыми, умеете быть добрыми со своими детьми. Кто из вас, если сын попросит хлеба, даст ему камень, и если попросит рыбы, даст змею?» Так что люди знают, как быть добрыми.

Они знают, что их тело – это святыня, им нужно только экстраполировать, что тело других людей – тоже святыня.

Врачи расширяют способность быть добрым не только на своих детей, но и на своих пациентов, и у них как будто становится много детей. А это – большое счастье.

На превью статьи: Доктор Бернарда Лаун с медицинским атласом. Фото с сайта bostonglobe.com

Читайте также: Как научились лечить детский лейкоз, или Истории великих врачей, «Пациент должен стать активнее и взять многое в свои руки»