Красноярский суд оправдал врача Алевтину Хориняк, выписавшую рецепт на обезболивающее для ракового больного. Но значит ли это, что врачам нечего бояться? Защищены ли законом медики и пациенты?
Фото с сайта window.brenau.edu
Алевтина Хориняк, как уже рассказывал портал «Милосердие.RU», почти двадцать лет курировала семью Виктора Сечина – инвалида детства, неходячего больного, у которого с возрастом было выявлено онкологическое заболевание.
Сечин наблюдался в другой поликлинике, и его лечащий врач выписывала ему обезболивающие. Но в 2009 году льготные лекарства закончились в аптеке. Тогда Хориняк выписала Сечину платный рецепт, и мучавшийся от болей мужчина получил трамадол. Через два года этот факт всплыл при проверке ФСКН (Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков), и в отношении Хориняк возбудили дело – за подделку документов и сбыт сильнодействующих веществ.
В первом судебном процессе прокурор предлагала посадить врача на 8 лет. Суд приговорил женщину к 15 тысячам рублей штрафа, но защита обжаловала приговор, требуя полного оправдания. Дело уже получило к тому времени широкий общественный резонанс, а жители Красноярска собрали более 600 подписей в защиту любимого доктора, которая лечит уже четвертое поколение своих пациентов.
21 октября Красноярский суд вынес приговор заново. И полностью оправдал Алевтину Хориняк. «Я даже не могу пока осознать своих ощущений, – рассказала корреспонденту «Милосердия.RU» Алевтина Петровна. – Ведь более трех лет я ходила под таким тяжким грузом». Алевтина Хориняк рассказывала, что уголовное дело возникло как раз тогда, когда она сама болела раком, и все, что ее беспокоило – не умереть бы опозоренной. Сейчас доброе имя врача восстановлено. Как сказал «Милосердию.RU» адвокат Хориняк Вячеслав Богданов, если приговор вступит в законную силу (если гособвинение не будет обжаловать его), то защита будет требовать реабилитации Хориняк.
Нравственный поступок или нарушение закона?
Какова юридическая коллизия дела Алевтины Хориняк? Можно ли было вообще обвинить ее в подделке документов и сбыте наркотиков?
Специфика уголовно-правовой регламентации оборота сильнодействующих веществ заключается в том, что их оборот тесно связан с оборотом наркотических и психотропных веществ. Еще несколько лет назад Верховный суд РФ пытался разъяснить вопросы правовой оценки в этой сфере. В 2006 году пленум Верховного суда принял постановление «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми веществами».
Как считают юристы, наркотические средства и сильнодействующие препараты – не одно и то же. Поэтому Верховный суд отмечал, что деяния, где упоминаются сильнодействующие препараты, должны считаться менее общественно опасными. И нельзя распределять уголовные статьи и правила, касающиеся оборота наркотических и психотропных веществ, на оборот сильнодействующих препаратов.
Как следует из данного постановления пленума ВС России, квалифицировать действия лица, незаконно выдавшего рецепт на получение наркотического или психотропного вещества, нужно по статье 233 УК РФ «Незаконная выдача либо подделка рецептов». Но Верховный суд особо отмечал, что незаконная выдача рецепта – это его оформление и выдача без медицинских показаний.
Но это вовсе не случай Алевтины Хориняк: Виктор Сечин нуждался в трамадоле, и врач, выполняя свой профессиональный долг, обеспечила больного обезболивающим. А уж статьи 327 УК РФ («Подделка, изготовление или сбыт поддельных документов, государственных наград, штампов, печатей, бланков») в действиях Хориняк и подавно нет.
Кстати, отмечает защита Хориняк, даже представитель ФСКН, который был допрошен в суде, говорил, что не сомневался в подлинности бланков рецептов. Подделка же, по мнению наркополицейских, заключалась лишь в том, что врач выписала рецепт больному, не прикрепленному к поликлинике.
И еще важный момент. Данное постановление пленума ВС особо отмечает, что судья не может квалифицировать как сбыт случаи, когда обезболивающее наркотическое вещество вводится в соответствии с медицинскими показаниями. Но, к сожалению, как известно, наши суды не всегда следуют рекомендациям Верховного суда, «перегибы на местах» случаются постоянно.
Еще одна коллизия заключается в том, что лечащий врач Сечина не могла по закону выписать ему платный рецепт. Если врач выписывает льготный рецепт, а препарата по льготе в аптеке нет, то, согласно указаниям Минздрава, аптека должна в течение 10 рабочих дней, т.е. в течение 2 недель, обеспечить рецепт и доставить препарат пациенту. В Красноярске этот срок сокращен до 7 дней (по закону, местные власти имеют право вносить свои изменения в применение приказа Минздрава). Но что такое для пациента с болевым синдромом десять дней?! Человек может просто умереть от болевого шока.
По второй статье Хориняк обвинялась в незаконном приобретении, хранении в целях сбыта, а также незаконном сбыте сильнодействующих веществ. Да еще и в совершении этого преступления «группой лиц» (а это отягчающий признак) – вместе с врачом на скамье подсудимых оказалась и ее подруга-фармацевт Лидия Табаринцева, которая получила препарат по рецепту в аптеке, и отнесла Сечину.
«Однако все эти действия надлежит признавать незаконными только и единственно в том случае, когда указанные вещества были приобретены и сбыты лицу, которое не имело права на их получение», – говорит Инна Богданова, один из адвокатов Хориняк. А в случае с Сечиным – как и в любом другом подобном случае – сильнодействующее вещество было выписано во благо пациента. Здесь не то что нет «угрозы нравственности», что отмечается как важный признак в уголовных статьях по сбыту наркотических средств, даже напротив, – поступок врача был абсолютно нравственным.
«ФСКН забрало себе функции Минздрава»
Итак, врач спас больного от болевого шока – и чуть не угодил за это в тюрьму. Почему так происходит? Алевтина Хориняк считает, что и больные, и врачи давно стали заложниками ситуации. Она вспоминает, что раньше онкобольные лежали в специальных стационарах, где всегда и по первому же требованию получали обезболивание. А сейчас такие больные лежат дома, а их родные бегают по чиновникам и врачам, чтобы вовремя принести своему близкому заветный рецепт на следующую порцию лекарства, которое спасет от боли.
Кстати, история со слияниями больниц тоже мешает решению этой проблемы. Ведь, к примеру, та же 11-я городская больница, о слиянии которой с 24-й ГКБ уже писало «Милосердие.RU» когда-то стала в Москве первым центром паллиативной помощи, и тут знали, как выхаживать сложных больных с болью. Сейчас вся эта система разрушается.
А ведь, по статистике ВОЗ, такая помощь, включающая обязательное обезболивание, требуется в России 80 процентам онкологических больных и 50 процентам носителей ВИЧ. Но люди не получают обезболивание вовремя. Они находятся в бесконечном ужасе ожидания боли. И поэтому нередки случаи самоубийств или убийств. Не так давно муж застрелил из обреза свою жену, по ее просьбе, – она не могла больше выносить онкологическую боль.
Нашумевшим случаем стало самоубийство в феврале этого года контр-адмирала Вячеслава Апанасенко: он страдал онкологией и застрелился, не выдержав болей и не в силах больше видеть мучения своей семьи. Тогда чиновники спохватились, Минздрав России даже написал письмо от 27 февраля 2014 года «Об обезболивающей терапии нуждающимся пациентам при оказании им медицинской помощи».
В нем ведомство потребовало «упростить процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов» – разрешить медработникам выписывать нужные препараты. Если учитывать это разъяснение Минздрава, можно считать, что законодательство не содержит запрета на получение рецепта для приобретения препарата за полную стоимость в случае невозможности получить его бесплатно. Может быть, суд в случае Хориняк принял это во внимание.
Но факт налицо: врачи все равно боятся выписывать рецепты на сильнодействующие препараты. Сама Алевтина Хориняк рассказывала, что постоянные проверки ФСКН выбивают ее и ее коллег из колеи, и такое ощущение, что наркополиция теперь является руководством медиков и решает, как им лечить пациентов. А значит, факты возбуждения уголовных дел в ситуации, подобной случаю Хориняк, могут повторяться.
«По закону любой врач может выписать любое лекарство, это его прерогатива – другое дело, что ему придется обосновывать свое решение», – отмечает адвокат Дмитрий Айвазян. «А с лекарствами тоже сложности: есть списки сильнодействующих лекарств, ограниченных к обороту, есть разные ведомственные приказы, которые врач тоже должен знать и руководствоваться ими, есть список бесплатных лекарств – они отпускаются за счет ОМС, есть еще и сильнодействующие вещества, но очень дорогие, их государство в льготный список заносить не захотело, чтобы не разориться», – объясняет юрист.
В итоге врач может выписать или льготный – недорогой и не всегда адекватно помогающий – препарат, или выписать дорогой вне льготного списка.
«Часто врачи перестраховываются, ведь это проще, чем потом писать объяснения и обоснования в карте больного, в каких-то бумагах в адрес своего руководства, – поясняет Дмитрий Айвазян, – и выписывает даже не рецепт, а просто пишет название лекарства на бумажке – советует пациенту «пойти посмотреть в аптеке». Этим врач снимает с себя ответственность, и медиков можно понять – если что, он открестится от такого «рецепта», это же неформальная бумага. Но в то же время он хоть как-то помогает больному». «В заложниках оказываются все, считает наш эксперт, – и врачи, и пациенты, выигрывают только чиновники, отчитываясь о своих достижениях, о работе ОМС, льготном лечении и осваивая денежные средства».
По мнению Дмитрия Айвазяна, действительно, сейчас ситуация сложнее. Ведь еще лет тридцать назад ФСКН не существовало. Вопросы рецептурного отпуска, лечения пациентов отслеживал специальный департамент Минздрава.
«Если даже больной был не онкологическим, но у него был болевой синдром, врач мог смело выписать ему рецепт на наркотическое обезболивающее, обосновать это в карте, при необходимости созвать консилиум, попросить руководство собрать комиссию – и его даже хвалили на этой комиссии! За то, что правильно решил, за правильный курс лечения пациента, – рассказывает Дмитрий Айвазян. – Теперь же врачу самому бы куда спрятаться: за спиной стоит ФСКН». То, что проверяющие комиссии раньше носили характер поощрительный, а не карательный, говорит и Алевтина Хориняк: «Такой комиссии можно было и пожаловаться на нехватку оборудования, кадров, денег, теперь же все недостатки работы принято скрывать, боясь последствий».
«ФСКН, – говорит Дмитрий Айвазян, – забрала себе львиную долю функций Минздрава». Это объясняется в том числе и тем, что раньше наркомания была латентной, сейчас проблема выросла, но все же полномочия ведомства слишком разрослись. И законодательство в отношении действий врачей стоит смягчить.
Кстати, весной в Госдуму был внесен законопроект о том, чтобы наказывать врача штрафами, если он откажет пациенту в выписке рецепта на обезболивающее. Возможно, это и хорошо, и будет стимулировать обеспечение больных обезболивающими, но как это защитит врачей? Медики и вовсе окажутся между молотом и наковальней.
Как отмечает адвокат Сталина Гуревич, зампред правления МОО «Справедливость», сейчас разрабатывается порядок упрощения выписывания обезболивающих средств. Но пока мы этого дожидаемся, нужно находить другие опоры в законодательстве, которые могут поддержать законные действия врачей.
«Есть понятия крайней необходимости и обоснованного риска. В данном случае абсолютно нет никакого нарушения закона, – считает Сталина Гуревич. – Иногда законодатель ссылается на общественную опасность. Но врач Хориняк выписала рецепт для устранения опасности, угрожающей конкретной личности. Обезболивание обеспечило человеку помощь, и жизнь». Именно таким объяснением, считает юрист, может руководствоваться врач в случае, подобном Хориняк. Преступлением не является действие, если оно не представляет опасности для общества. Помощь умирающему человеку как раз такой случай.
