В будущем году российская бюджетная сфера скорее всего серьезно изменится. Во всяком случае, именно в 2011-м вступает в силу законопроект «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений». Многие всерьез обеспокоены тем, что данное «совершенствование» означает тенденцию к коммерциализации школ и больниц, музеев и т.п.
Но законопроект принят – и что будет на практике, покажет время. Мы попытались сосредоточиться на его «медицинской» составляющей и, в частности, – на обязательном медицинском страховании. С этой целью мы задали несколько наивных вопросов врачу и экономисту.
Элитарное здравоохранение
С 2011 года единый социальный налог будет заменен страховыми выплатами. Налоговая нагрузка на предприятия при этом возрастет с 26 до 34%. Сейчас 3,1 % из этих денег поступает в фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Со следующего года в ФОМС будет поступать 5,1%. Планируется, что эти деньги пойдут на нужды медицинских учреждений – капитальный ремонт ветхих и аварийных зданий (которых сейчас 32% – стационаров и примерно 30% – поликлиник), на новое медоборудование и т.п. Этих средств должно хватить на то, чтобы обновить до 80% ветхой недвижимости в ближайшие 2 года. Также в планах правительства внедрить в сферу здравоохранения современные информационные системы, например – электронный полис ОМС. На «информационку» уйдет около 24 млрд рублей. Об этом, среди прочего, заявила министр здравоохранения и социального развития Татьяна Голикова на встрече с журналистами в конце апреля.
Возрастание налоговой нагрузки на предприятия должно принести дополнительные 230 млрд рублей государству. А для бизнеса – дополнительные расходы, поскольку теперь на лечение сотрудников придется выплачивать на 2% больше. Эти страховые платежи по сути своей являются налогом на государственное здравоохранение. Взимается этот налог с фонда оплаты труда, выплаты из которого распределяются централизованно, а не по наступлению страхового случая. При этом не работающие по найму люди денег в ФОМС не платят.
– Повышение таких выплат вполне закономерно, – считает Максим Алексеев, врач-невролог тульской городской больницы №5, – главное, чтобы цепочка, по которой деньги попадают в больницу, стала как можно короче. В принципе, я «за» эту реформу, так как на данный момент система «полустрахового» здравоохранения не позволяет нормально развиваться нашей медицине. Некоторая коммерциализация и переход полностью на страховую основу должны заставить работать систему более эффективно. Но оптимизма я не ощущаю – кажется, законопроект достаточно сырой и при воплощении в жизнь появится куча подводных камней…
– Система здравоохранения постепенно переходит на платное оказание услуг, – считает Дмитрий Преображенский, доцент кафедры «Финансы и менеджмент» одного из российских вузов, кандидат экономических наук, – да, качество таких услуг в платной медицине в основном выше, чем в бесплатной – это аксиома. Но вопрос в том, насколько эти услуги будут доступны. Например, советское здравоохранение было в основном «не элитарным» и бесплатным. Сейчас же, если будет введен весьма ограниченный перечень бесплатных услуг, все остальные автоматически станут платными и подорожают. Смогут ли граждане получать эти услуги за счет медицинской страховки – неизвестно.
Малахов как панацея
В сегодняшнем, «предреформном» состоянии, здравоохранение финансируется в основном из бюджета: это включает в себя все траты, связанные с содержанием и ремонтом зданий, питанием, зарплатой, оборудованием и, частично, с обеспечением медикаментами. Страховые компании оплачивают основные расходы, связанные с лекарствами, а также обследования.
– Причем делается это не сразу, а через месяц, – рассказывает Максим Алексеев, – то есть, если в отделении кому-то требуется редкий препарат – то страховая компания его не купит. Если это вообще будет сделано – то лишь за счет государства. То же самое и с дорогостоящими операциями. Кажется, на данный момент лишь 20% финансирования страховое. Что касается редких препаратов, то, например, в США есть стандарты, в которых четко указано, какое лечение должно быть при конкретном диагнозе. У нас же никакие стандарты до конца не разработаны, следовательно – нет однозначного мнения о необходимости назначения того или иного препарата. Опять же, не все урегулировано юридически – поэтому подобные вопросы чаще всего решаются индивидуально администрацией лечебных учреждений. Надеюсь, что реформа эту ситуацию выправит.
Кроме неясности с редкими препаратами, типично российской проблемой, связанной именно с ОМС, довольно часто является несоблюдение конституционного права о выборе лечащего врача.
– Это предусмотрено в Конституции, но попробуйте зайти к другому участковому терапевту! – возмущается Максим Алексеев, – еще сложнее попасть в больницу, если человек находится в другой области. Например, ко мне поступал больной с менингитом, вернувшийся из командировки в Томске, – ему отказали в госпитализации! А ведь он представлял эпидемическую опасность по дороге! И такие случаи далеко не редки.
– Сегодняшняя система здравоохранения очень неудобна для работающих, – продолжает Максим Алексеев, – и вовсе не способствует тому, чтобы к врачу обращались на ранней стадии заболевания. Кому хочется сидеть целый день в очереди со скандальными пенсионерами из-за проблемы, которая не очень-то и беспокоит (пока!)? Думаю – мало кому, проще посмотреть Малахова. А наличие коммерческих клиник ситуацию облегчило бы. У граждан есть право на бесплатную медицину – но нельзя принудительно заставлять граждан пользоваться их правами. Если пациент хочет лечиться за деньги – ему никто и ничто не должно препятствовать.
Плановая экономика медицины
Среди других проблем страховой медицины в России, особняком стоит феномен отсутствия «замотивированности» врачей на положительный результат.
– На данный момент врачи в муниципальном здравоохранении не очень-то заинтересованы в оказании качественных медицинских услуг, – рассказывает Максим Алексеев, ссылаясь на профессиональный опыт, – по большому счету, важны только количественные показатели. Конечно, так бывает не всегда, но часто.
Сейчас далеко не очевидно – изменится ли что-то путем грядущего реформирования. Если медицине в России все же суждено стать платной, то неясно, каким именно образом будет реализовываться принцип «деньги идут за человеком» (как неотъемлемая часть страховой медицины в тех странах, где она давно поставлена на коммерческие рельсы). И сохранится ли при этом осознание того, что главное – это не количество больных в стационаре или длительность лечения, а здоровье пациента. Опасность в том, что первые два варианта часто могут быть коммерчески выгодными и потому, увы, приоритетными.
– Сегодняшнюю ситуацию усугубляет «чиновничий» стиль работы врачей, – продолжает Максим Алексеев, – он проявляется в желании как можно быстрее отвязаться от пациента, снять с себя ответственность за лечение. В общем, учитывая уровень заработка, это иногда можно понять. Привить же заинтересованность в нормальном отношении к пациенту можно как раз путем финансовой стимуляции. Мы же сейчас имеем, по сути, плановую экономику внутри рыночной. Как вообще можно запланировать количество больных? И для чего наказывать штрафами за малое число посещений?
– Безусловно, отчетность по количеству койко-мест устарела, – считает Дмитрий Преображенский, – необходимо внедрение новой системы показателей и бюджетирования, ориентированного на результат. Однако концепция реформы, насколько я понимаю, пока не содержит серьезной проработки именно этих направлений.
– Я принимаю в месяц 800-1 000 человек, если за каждый визит мне бы платили 30-50 руб., было бы уже неплохо, – рассуждает Максим Алексеев, – надеюсь, что реформа приведет хоть к какому-то увеличению финансирования.
– Возможно, конечно, повышение зарплаты лечащего персонала, но наибольшие доходы получит руководство учреждений и околомедицинской структуры, реализующей медикаменты, медицинское оборудование и т.п., – резюмирует Дмитрий Преображенский, – я считаю, что данная реформа направлена на перекладывание бремени оплаты за медицинские услуги с плеч государственного бюджета на кошельки граждан.
Дмитрий БОРИСОВ
