В Министерстве труда и социальной защиты считают, что продление сроков технических средств реабилитации (от подгузников до телевизора с телетекстом) не ухудшит социального положения инвалидов. Что касается подгузников, то, по данным министерства, сейчас происходит их «удвоение». Арифметическую задачу о подгузниках попытался, но не смог решить наш корреспондент.
Министр труда и социальной защиты Максим Топилин провел в Министерстве труда совещание о проекте приказа о продлении сроков использования протезов, всяческих приспособлений для реабилитации инвалидов и даже подгузников и впитывающих пеленок. Министр заверил участвовавших в совещании представителей госорганов и общественности, что проект «ни в коей мере не связан с финансовыми ограничениями».
Максим Топилин Фото с сайта ria.ru
– Мы наблюдаем рост цен, но этот сюжет мы продумывали очень давно. Технологии изменяются, технические средства реабилитации становятся более качественными и имеют более длительные сроки использования. Нельзя всегда пользоваться нормами 1932 года, – заявил Максим Топилин.
Директор департамента по делам инвалидов Григорий Лекарев сообщил некоторые важные цифры. В 2011 году общий объем финансирования ТСР в России «с помощью усилий депутатского корпуса и общественных организаций инвалидов» был доведен до 23,5 млрд рублей. В 2012 году финансирование составило 22,7 млрд рублей, в 2013 году – 21,85 млрд рублей, в 2014 году – 19,42 млрд рублей. В 2015 году запланировано потратить 19,6 млрд рублей. То есть о повышении финансирования, особенно с учетом инфляции, говорить не приходится. На 1 января 2015 года очередь за теми или иными техническими средствами реабилитации инвалидов оценивали в 489 тысяч человек. Обеспеченность ТСР в конце 2014 года составляла 78% от необходимости.
Григорий Лекарев Фото с сайта ria.ru
Правда, цифры за предыдущие годы указаны с учетом добавок, которые удавалось получить в весеннюю или осеннюю сессии государственной Думы, а в 2015 году таких добавок еще не было. Кроме того, в антикризисном плане правительства (распоряжение №98) предусмотрено резервирование еще 10 млрд рублей на ТСР для инвалидов всей России – эти деньги не попадут сразу ни на счет Фонда социального страхования, ни Министерства труда, но окажутся в резерве на этом или следующем этапе корректировки бюджета).
Отечественные средства реабилитации при этом составляют только 47,5% рынка. Остальные 52,5% – импортные, в основном это высокотехнологичные изделия. Они уже стали почти вдвое дороже, чем полгода назад – этого Григорий Лекарев не произнес, но многие пользователи это уже ощутили.
Подгузников станет больше, если не снимать их дольше?
Один из самых спорных вопросов проекта приказа Минтруда – увеличение срока службы подгузников и впитывающих пеленок с 8 часов до 12 часов. Отметим, что на сайтах производителей можно найти разнообразные рекомендации, от смены подгузников каждые 3-4 часа до дипломатичного «три раза в день» – но два подгузника на сутки повергают общественность в шок.
Григорий Лекарев пояснил, что причина увеличение срока службы подгузника (на чем настаивает министерство) в том, что Минтруд разработал более детальную классификацию абсорбирующего белья.
Раньше (в приказе 2007 года) соответствующий раздел состоял из одной строчки: «Абсорбирующее белье, подгузники». В приказе 2011 года уже указано множество разновидностей подгузников и пеленок по размерам. Все эти годы, в том числе в приказе от 2013 года, срок использования каждого изделия был 8 часов.
По словам Григория Лекарева, медико-социальная экспертиза (МСЭ) обычно назначает инвалиду и подгузники, и пеленки, чтобы дать коже отдых от подгузника по рекомендации производителей подгузников и медиков. Обычно соотношение необходимости в пеленках и подгузниках – один к двум, то есть на каждую пару подгузников нужна еще и впитывающая пеленка, сказал чиновник. Если оставить срок использования каждой позиции в 8 часов, как это было в приказах от 2011 и 2013 годов, где уже детализированы разные виды и размеры абсорбирующих изделий, «получается удвоение», сказал Григорий Лекарев.
«Абсорбирующее белье по старым нормам теперь выделяется в двойном объеме, а мы этого не можем себе позволить финансово и в этом нет необходимости у больных», – повторял директор департамента. Вот и решили увеличить срок использования каждой позиции – и подгузников, и пеленок – до 12 часов.
Правда, осталось неясно, как борьба с «удвоением» может увеличить впитываемость конкретной пеленки, и что заставит ее оставаться более или менее сухой на 4 часа дольше? А также что помешает персоналу интернатных учреждений попросту использовать вместо трех памперсов в сутки два, причем без всяких пеленок (ведь удлинившийся «на бумаге» срок их службы теперь вполне покрывает 24 часа). Если подгузник промок или испачкался до истечения заветного срока, то как ни крути, нужен третий, а между ними – пеленка. То есть на 24 часа в сутки нужно не 2 изделия, а как минимум 3 (памперс-пеленка-памперс), а лучше 5 (памперс-пеленка-памперс-пеленка-памперс), и чисто арифметически срок годности должен был не возрасти, а уменьшиться? К сожалению, возможности задать эти вопросы на совещании не было.
При этом Наталья Кудрявцева, руководитель Ассоциации родителей детей-спинальников, отметила, что в Москве в ИПР не происходит никакого «удвоения». Выписываются либо, например, «пять подгузников», либо «три подгузника и две пеленки». Сама Наталия Кудрявцева, впрочем, вынуждена для своей дочери-школьницы покупать более качественные, чем предоставляемые ФСС, подгузники (обычные дешевые девочка не сможет самостоятельно сменить в школе), получая лишь частичную компенсацию. Министр Максим Топилин в ответ предложил монетизировать подгузники в пределах существующего бюджета. Покупать подгузники и получать нарекания по их качеству Фонду социального страхования, по его словам, давно надоело.
Впитываемость подгузников можно выяснить в суде
Однажды в России уже пытались повысить срок службы подгузников. В 2007 году Верховный суд отменил решение Минздравсоцразвития: тогда там посчитали объем выделений человека и впитываемость подгузника по данным производителя и продлили срок службы подгузника и пеленки ни много ни мало до 24 часов. Решением Верховного суда Российской Федерации от 19 сентября 2007 года N ГКПИ07-852 это новшество было отменено. Тогда благодаря маме ребенка-инвалида Олесе Валерьевне Бондаренко сотни тысяч инвалидов с недержанием по всей России сохранили право на три подгузника в сутки. Теперь Григорий Лекарев готов объяснять новую логику – что включение в приказ разных подгузников и пеленок длинным списком, а не одной строкой – удваивает количество абсорбирующего белья – хоть в Верховном суде, если приказ Минтруда будет принят.
«Лежачим» подгузников не положено
С гордостью Григорий Лекарев упомянул разработку министерством труда «показаний и противопоказаний» к назначению тех или иных технических средств реабилитации (раньше это было на личное усмотрение эксперта МСЭ – как по названиям назначаемых средств реабилитации, так и по срокам их использования). Читаем документ, вступивший в силу 9 февраля 2015 года. Показания к применению абсорбирующего белья любого типа – это «Стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения (мочи, кала) вследствие: заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы; заболеваний, последствий травм, пороков развития мочеполовой системы». То же самое было и в предыдущей версии «Показаний и противопоказаний» от июня 2013 года.
Проще говоря, если больной контролирует функцию тазовых органов (то есть чувствует, когда ему надо в туалет, просто не может туда дойти по состоянию здоровья), выделения не идут у него постоянно, то подгузники в ИПР включить нельзя. Если бабушка сломала шейку бедра и лежит, не будучи способной встать даже на кресло-туалет, то ухаживающим за ней, будь то домашние или стационарные условия, предлагается подкладное судно.
Если родные не имеют времени или желания управляться с судном, им предлагается купить подгузники самостоятельно. Если в стационарном учреждении социального обслуживания (доме престарелых или психоневрологическом интернате) две нянечки на 50 лежачих подопечных, из которых лишь 20 не контролируют себя вовсе, а 30 должны пользоваться судном, не успевают помочь всем – это проблемы нянечек и их пациентов.
Если же больной не контролирует функцию тазовых органов (не чувствует, как у него непроизвольно выделяется моча или кал), то в этом случае сначала надо установить диагноз, вследствие которого это все происходит, провести лечение по этому диагнозу (иногда длительное) и только проведенного лечения в случае его неэффективности – получать направление на МСЭ, присваивать инвалидность и решать вопрос о включении в ИПР подгузников.
«Увеличение сроков использования абсорбирующего белья вызовет много расходов по линии не Минтруда, а Минздрава – на лечение пролежней», – предупредил на совещании депутат Госдумы Михаил Терентьев. Ранее он уже высказывался против проекта приказа Минтруда. Производители подгузников также единогласно предупреждают: чем реже меняют подгузник, тем больше риск образования опрелостей и пролежней. А пролежни легче предупредить, чем лечить: больному больно, а бюджету накладно.
Раз не ремонтируют – значит, не ломается
Инвалиды имеют право на бесплатный ремонт сломанных колясок, но 96% за ним не обращаются, значит, коляски у них не ломаются, пояснили на совещании в Минтруда. Все инвалиды и общественники заявляют, что инвалидное кресло-коляска не может служить ни шесть лет, как предлагается для уличной коляски в проекте приказа, ни тем более восемь, как планируется для комнатной. «Милосердие.ru» опрашивало людей, пользующихся колясками: при активном использовании кресло служит год или два. Шесть лет – только если никуда и не ездить.
Право на бесплатный ремонт на практике значит, что если у вас сломалась коляска, вы должны обратиться в территориальный филиал регионального отделения ФСС РФ (фонда социального страхования) по месту жительства. В Москве, например, вопросами ремонта занимается «Ресурсный центр для инвалидов». Там проведут медико-техническую экспертизу и оценят ремонт, а если он невозможен, коляску заменят. Но все это только в случае, если срок действия ИПР (индивидуальной программы реабилитации) с данным ТСР еще не истек или если ИПР бессрочная. В противном случае необходимо переосвидетельствование в бюро МСЭ (медико-социальной экспертизы) на ИПР для определения показаний в нуждаемости обеспечения данным ТСР. Медико-техническая экспертиза может проводиться в течение 15 дней со дня подачи заявления.
Фонд социального страхования – это фактически финансово-кредитная организация, и в его штате нет людей, способных отверткой и паяльником чинить коляски. Поэтому ФСС заключает договоры с ремонтными организациями или объявляет конкурс на ремонт каждой коляски, в котором выиграет тот, кто предложит починить коляску дешевле. Составление конкурсного задание и проведение конкурса занимает некоторое время. Сам ремонт – тоже. Правила и «порядки» умалчивают о необходимости выдать на это время инвалиду «временную» коляску. На практике – как повезет: инвалиды говорят кто о выдаче временных колясок, кто о необходимости провести до шести месяцев без оказавшейся в ремонте коляски – а, стало быть, о необходимости купить ее за свой счет, чтобы не потерять активность.
В итоге несмотря на четырехлетний срок использования прогулочных колясок по приказу Минтруда от 24 мая 2013 года и реальный срок службы 1-2 года при активном использовании колясок при нынешнем состоянии «доступной среды» и при русской погоде, лишь 4% колясок попадают в ремонт. В этот процент входят в том числе электроколяски, которые чаще ломаются из-за сложной электроники.
Заместитель руководителя департамента социальных программ и сводно-аналитической работы Фонда социального страхования РФ Любовь Борисовна Савина подтвердила на совещании, что процент ремонта колясок, слуховых аппаратов и протезов «не занижен», хотя процедура действительно бюрократически сложна. Протезы ломаются в одних и тех же местах – и нужные комплектующие уже прописаны в конкурсной документации. А для колясок в каждом случае соглашение с ремонтной мастерской приходится заключать отдельно.
Оливер Якоби, генеральный директор ООО «ОТТО БОКК сервис», производителя протезов, ортезов, кресел-колясок и вертикализаторов, добавил, что Москва вообще не объявляла в 2014 году конкурса на ремонт протезов, а конкурсов на ремонт колясок через тендерную систему проходит крайне мало. В «ОТТО БОКК сервис» инвалиды обращаются за гарантийным ремонтом или даже за платным ремонтом, за который они потом из-за сложности процедуры не готовы получить компенсацию от ФСС.
Экспертиза по «Авито.ру»
Еще одним доказательством обоснованности претензий Минфина к слишком частой замене некоторых ТСР Григорий Лекарев назвал сайт «Авито.ру». Там продается много колясок и абсорбирующего белья от частных лиц.
– У некоторых инвалидов, по свидетельству сотрудников органов социальной защиты, находится множество технических средств реабилитации, которые невостребованы. Конечно, не каждая жизненная ситуация укладывается в это описание, но в итоге можно, при наличии процедуры досрочной замены и ремонта, пойти на увеличение сроков использования инвалидных кресел-колясок и, например, тифлотелевизоров, – сказал Григорий Лекарев. – «Такая коляска стоит 30 тысяч рублей, отдам за 15 тысяч, ни разу на ней не ездил, самовывоз», – привел пример объявления директор департамента.
А почему человек продает коляску, на которой ни разу не ездил? Может быть, у него в подъезде шесть ступенек от лифта до выхода, пандуса нет и ставить его некуда? Может быть, ширина коляски 68 см, а ширина двери к выходу – 65 см? Может быть, центр тяжести на коляске расположен так, что даже на самом низком пороге инвалид опрокидывается и падает затылком оземь? А может быть, потому что продавец – вовсе не инвалид?
Даже небольшая экскурсия на сайт выявила в каждом городе по автору, разместившему, например, десяток однотипных объявлений о подгузниках для взрослых – по одной-две пачки в каждом объявлении. Представляется (как один из возможных вариантов) груз, например «Газель» подгузников, подмоченная дождем. Повреждены картонные ящики, но все в порядке с пластиковой упаковкой пачек. В большой магазин, куда груз направлялся, уже не принимают, составляется акт о списании товара. Можно выбросить, можно отдать в благотворительный фонд, а можно – продать по пачке на «Авито».
По каким-то причинам кто-то размещает объявление за объявлением о продаже инвалидных кресел-колясок по одной раз за разом с одними и теми же координатами, но разной ценой и разными фотографиями товара. Может, некий предприимчивый делец таким манером уходит от налогов при продаже новеньких товаров? Но сейчас есть риск, что «благодаря» ему коляски станут считаться рабочими на два года дольше у всех инвалидов, которые их не продают, а используют.
За одиночными объявлениями о подгузниках, пеленках, калоприемниках, особенно о вскрытых пачках, о специфических наборах по уходу за инвалидами (например, початые кремы против пролежней + мочеприемники + медицинский матрас) в воображении встают истории и вовсе трагические: человек, для которого все это было получено или приобретено, видимо, умер.
Пресечь торговлю на «Авито»
Депутат Государственной Думы, паралимпиец на коляске Михаил Терентьев на совещании в министерстве труда напомнил, что если производители ТСР стали делать их лучше, что правила уже сейчас велят ориентироваться не на приказ, а на срок службы, установленный производителем. Если изготовитель кресла-коляски или костыля пообещал, что им 10 лет износа не будет, то их и заменят через десять лет… К контролю исполнения этого правила Михаил Терентьев предложил привлечь Федеральную антимонопольную службу, а не увеличивать срок службы всех ТСР подряд.
Михаил Терентьев Фото с сайта mosobl.er.ru
Депутат также настаивал, что детская инвалидная коляска не может подходить ребенку шесть-восемь лет подряд, например от 10 до 16 лет. Конечно, один из законных показателей к замене ТСР – невозможность продолжать ими пользоваться (человек располнел, ухудшилось состояние и т.п.). Но на практике, если маме ребенка-инвалида нужно преодолеть внеплановую процедуру замены коляски, она, скорее, просто осядет вместе с ребенком дома.
Другой депутат с инвалидностью, президент Всероссийского общества слепых Олег Смолин, предложил запретить инвалидам продавать выданные им коляски и подгузники. С ним согласился депутат государственной Думы Александр Ломакин-Румянцев – инвалид на коляске. Им ответили, что по действующим правилам ТСР «передается ему [инвалиду] бесплатно в безвозмездное пользование и не подлежит отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе продаже или дарению». Правда, не удалось найти форму договора передачи в пользование и описание ответственности инвалида в случае продажи или дарения коляски.
Александр Ломакин-Румянцев Фото с сайта ria.ru
Нормы о возврате старых технических средств реабилитации как условия получения новых в законодательстве также нет. По словам Григория Лекарева, «раньше» она была, но касалась не только колясок и протезов, но и подгузников, и ее, разумеется, отменили…
Телевизор с телетекстом отдувается за всех
Каждая группа инвалидов настаивала на своем. Депутат Олег Смолин спрашивал, нужно ли дожидаться истечения срока использования выданных слепым кассетных магнитофонов, если мир уже перешел на флеш-плееры (а также зачем незрячим проходить для получения плеера всех врачей, включая гинеколога).
Вице-президент Общероссийской общественной организации инвалидов «Всероссийское общество глухих» Станислав Иванов спрашивал, как авторы законопроекта – ведь все они пользователи мобильных телефонов – представляют себе пользование мобильными ТСР по десять лет. Ведь ни один мобильник столько не служит и вряд ли ремонт будет дешевле замены.
Директор ФГУП «Тюменское протезно-ортопедическое предприятие» Минтруда России Андрей Смирнов пояснял, что протез – это не один кусок металла, и там есть приемная гильза, которая не может прослужить дольше двух лет, а есть втулки, которые легко прослужат и пять лет. В мировой практике установлены четыре уровня активности пациентов – людям 1-2 уровня активности можно выдавать один протез на пять лет, но для пациентов 3-4 уровня активности это невозможно.
– Хорошо, спрошу так: хоть какие-то позиции в проекте приказа устраивают? – вопросил к исходу заседания министр труда Максим Топилин. – Ведь не может же быть, чтобы ничего не устраивало!
– Да! Телевизор с телетекстом, – отозвался депутат Ломакин-Румянцев (да и он, к слову, не глухой, а колясочник). – Хоть срок ему переустанавливайте, хоть монетизируйте.
Андрей Смирнов с тюменского протезно-ортопедического предприятия также выделил протезы для купания – они могут прослужить пять лет.
На том и порешили: по телевизорам с телетекстом и протезам для купания согласиться, а по остальным позициям – продолжить общественное обсуждение. Иной резолюции у собрания не было.
