Как врачей учат общаться с пациентами, почему врач в поликлинике часто бывает неэффективным и о собственных походах к докторам рассказывает Юлия Кауль – симулированный пациент Школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение».
– Как вы выбираете врачей, когда заболеете сами или ребенок? Обращаетесь в частную клинику, в государственную поликлинику или ищите врачей через знакомых?
– Когда нужна справка или прививка, которую можно сделать в поликлинике, я иду туда. Когда что-то более серьезное – к частным врачам. Сейчас, когда я на наших курсах много встречаюсь с разными врачами, я запоминаю тех, кто вызвал у меня доверие, и иду к ним, если необходимо.
Моя основная претензия к поликлинике именно в том, что врачи там не смотрят, не слушают человека, бывает даже предъявляют претензии.
– Это у вас профессиональная деформация? Ведь получается, что вам не важно, какой врач, важно, как он с вами разговаривает. Впрочем, мне тоже, хотя я вдали от этого нахожусь.
– Почему? Мне очень важно, какой врач. Просто я знаю, что результат работы врача зависит в такой же степени от его эффективности в общении, как и от его знаний и опыта. Раньше у меня и, вообще, в моей семье было принято размышлять так: «можно немного потерпеть плохое обращение, лишь бы был хороший врач».
А сейчас я вот это «плохое» обращение не могу терпеть даже ради как бы авторитета именитого врача. Я стала придавать большее значение, чем раньше, навыкам общения врачей с пациентами.
– А почему это важно?
– Потому что, во-первых, это нужно для выстраивания эффективных партнерских взаимоотношений. Это не просто вежливость или какие-то сервисные штуки. Это не про приятность и любезность ради любезности, а про то, что от общения зависит и эффективная диагностика, и клинический исход, и приверженность лечению.
Человек был на приеме у врача: потрачены деньги, потрачено время. И вот он ушел – но будет ли он лечиться так, как предлагает врач, или он уйдет к другому? Или вообще решит справляться сам?
Во-вторых, очень изменились пациенты. Если раньше общество устраивала модель, при которой пациент безусловно доверяет врачу и во всем его слушается, принимая только пассивное участие, то сейчас большинство людей на это не готовы. Они хотят совсем других отношений и другой степени участия в принятии медицинских решений.
Знать свое место и послушно кивать, взять листочек с написанными назначениями и уйти, уже почти никому не хочется.
Интересно, что врачи, если с ними разговаривать «на холодную голову», не во время работы и про абстрактных пациентов, в большинстве случаев согласны предоставить пациенту право на участие в принятии решений и даже на отказ от лечения, но техническое воплощение этого принципа им дается тяжело. Часто они даже не чувствуют, что на практике делают не то, что заявляют.
Практическое применение навыков, обеспечивающих партнерские отношения с пациентом, надо тренировать и тренировать.
Это очень непривычное для врача поведение. Особенно непривычен такой навык как принятие: уважительное отношение к позиции пациента, какой бы (глупой, опасной, агрессивной) она ни была. Не согласие, а принятие.
Все исследования показывают, что только через принятие можно добиться взаимопонимания и переубедить пациента, если он заблуждается. А для нашей культуры общения такая толерантность чужда. В любом споре всегда должен быть прав и силен кто-то один.
– Врачи у нас с советских времен воспитывались как небожители, которые даже и не должны сходить на землю и тратить свое время на общение с пациентами. Как вам кажется, врачи меняются?
– Спорное и слишком категоричное утверждение, хотя я понимаю, что вы имеете в виду. Я думаю, что прошло слишком мало времени, чтобы говорить о том, что что-то меняется, не выросло еще поколение врачей, которых бы учили в парадигме других отношений с пациентом – партнерских, а не патерналистских.
Мы делаем наши двухдневные курсы для врачей. Этого, конечно, совсем не достаточно для того, чтобы автоматизировать эти навыки, это, скорее, возможность попробовать их, пощупать и выбрать для себя конкретные приемы.
Мы не знаем, как потом врачи с этим живут. Конечно, нас очень радуют отзывы докторов, которые пишут, что после обучения на наших курсах их практика реально изменилась, они чувствуют, что действуют более эффективно.
Сейчас мы начинаем так называемые супервизии – продолжающие занятия для тех, кто уже понимает, о чем мы говорим и пробует практически применять навыки, которые раньше получил на наших курсах.
В России ситуация уникальная. Всюду, во всех странах, с ранних курсов и на всех витках повышения квалификации в учебные программы вписаны обязательно курсы, обучающие коммуникации.
Программа устроена так, чтобы клинические знания и коммуникативные навыки осваивались вместе и не воспринимались как разные и отделенные друг от друга компетенции.
Например, в ходе цикла лекций по неврологии на занятиях по навыкам общения будут соответствующие пациенты и сценарии. То есть студенты одновременно учат содержание, например, лечение эпилепсии, и процесс: эффективное объяснение конкретному пациенту назначенного при эпилепсии лечения.
А как учить врачей, которые через это не прошли в студенческие годы, имеют очень большой стаж и опыт работы, сложившиеся привычки? Какое должно быть это обучение, где, сколько, в каком формате, как к этому возвращаться и как поддерживать – не понятно. Таких рекомендаций международное сообщество еще не выработало.
Саму методику обучения привезла к нам Анна Сонькина, создатель Школы, она состоит в преподавательской ячейке Международной ассоциации по общению в медицине, раза два в год обязательно ездит, встречается на конференциях с коллегами, чтобы убедиться, что мы идем правильным курсом, что мы не уходим в какие-то авторские методики, каких в России сейчас миллион, а делаем только то, что доказано эффективно.
Это очень важно для нас. Аня регулярно просит совета у своих коллег из ассоциации в том, как в России лучше действовать. Ни у кого нет готового рецепта, в такой ситуации не был никто из лидирующих в этой теме западных стран. Поэтому говорить о том, что врачи меняются или скоро начнут меняться, рано. Мы только делаем первые пробные шаги.
– А студенты? Чтобы изменилась ситуация, может быть, важнее учить студентов – будущих врачей?
– Конечно, да. Проблема в том, что это должно быть вписано в учебный план, с часами, классами, ставками и всем прочим. Это большие системные изменения, на которые московские вузы пока не готовы. И мы на них не давим: очень не хочется, чтобы это было в приказном порядке: «обучить всех врачей, 50 тысяч, быстро».
Кто будет учить? Чтобы обучать, нужно не только очень хорошо владеть предметом, но и уметь воплощать в жизнь довольно сложную педагогическую методологию, необходимую для того, чтобы студенты не просто послушали и забыли, а действительно устойчиво меняли свое поведение.
Есть несколько инициативных групп в отдельных университетах, которые постепенно, в режиме дополнительных занятий или подготовки к выпускным экзаменам, развивают обучение, и это очень хорошо. Но мы сейчас в этих инициативах не участвуем, просто потому, что у нас очень большой спрос на обучение среди практикующих врачей, мы не успеваем.
– Давайте вернемся к профессии. Скажите, кого вам тяжелее всего изобразить? Смертельно больного, узнавшего о своем диагнозе, маму умершего ребенка или истеричную пациентку, оформляющую больничный? Насколько вы принимаете ситуацию близко к сердцу?
– Мне приходилось играть все эти роли. Я все принимаю близко к сердцу, потому что мне нужно вжиться в эту роль и этого человека себе представить. Я использую свой житейский опыт и свою наблюдательность для того, чтобы представить себе состояние конкретного пациента, которого надо симулировать. Медицинская часть – симптомы, проявления, анамнез – исходит от врачей.
Если это роль, которую я знаю заранее, то я как-то могу к ней подготовиться, что-нибудь почитать, посмотреть про это, если нужно. Но чаще все упирается не в медицинские подробности, а именно в пациентский опыт переживания, проживания болезни.
– А какие ситуации для вас с актерской точки зрения, самые сложные?
– Одно время мне было сложно играть открытую агрессию и, главное, удерживать эту эмоцию, потому что мне самой это не свойственно. Сейчас у меня с этим нет проблемы, я нашла для себя такие приемы, которые мне позволяют быстро в это погрузиться, и в то же время очень важно калибровать градус эмоций.
Например, группа просит сильных и ярких реакций пациента, чтобы было интересно смотреть, чтобы, грубо говоря, было зрелище. А врачу, который вышел играть, это будет чересчур – я вижу по глазам, по напряжению, по тому, как он формулирует запрос.
Я должна ориентироваться на него. Дать ему тот градус эмоций, который нужен ему. И он тогда сможет справиться. Потому что в центре всего, конечно, не пациент и, следовательно, актер, его изображающий, а врач, все делается для того, чтобы он смог проработать учебную ситуацию.
Я сама часто тренируюсь, чтобы быстро заплакать. Я не на сцене, и у меня все-таки очень мало времени для того, чтобы погрузиться в ситуацию настолько, чтобы были прямо слезы.
Заранее репетирую вход в такие эмоции, запоминаю свои ощущения.
– Какие темы наиболее востребованы у врачей? С каким запросом чаще всего обращаются врачи?
– Конфликты, агрессивный пациент, сообщение плохих новостей, выстраивание контакта и завоевание доверия пациента. И проблемы со временем, конечно: как все это сделать в условиях жестко ограниченного времени? Это очень хороший запрос, потому что и на него есть ответ.
– А как вы помогаете со структурированием времени?
– Консультация состоит из разных этапов и одновременно опирается как бы на две лыжи – на выстраивание отношений и структурирование.
И очень важно соблюдать баланс: если безоглядно погрузиться в выстраивание отношений, то можно прекрасно поговорить, обсудить все, что угодно, но в конце обнаружить, что проблемы не решены и потрачено слишком много времени.
Если же уйти в структурирование, то получится то, что мы встречаем в поликлинике – полное игнорирование человеческой составляющей.
Если мы видим, что человек проваливается в выстраивание отношений, не умеет правильно структурировать поток речи пациента, мы учим его тем специальным навыкам, которые позволяют врачу сохранять контроль над ходом консультации, а пациенту понимать логику и участвовать в следовании намеченному плану беседы. Это на благо и врачу, и пациенту.
– Применяете ли вы свои профессиональные наработки в жизни? В поликлинике или, например, в МФЦ.
– Моя профессия – быть пациентом, ведущим себя реалистично и умеющим дать честную и доброжелательную обратную связь врачу, если он ее хочет услышать. У реального врача я тоже просто пациент, как в МФЦ – посетитель. Я не могу ничего сделать, чтобы повлиять на ход консультации. Так не работает. Поскольку отношения врач-пациент неравные, то только от врача как сильной стороны зависит доля моего участия.
– Вы можете прийти к врачу в поликлинику и сказать: «мне надо выговориться, а вы меня послушайте, это нужно, чтобы у нас установились доверительные отношения»?
– Не могу. И не хочу. Мне надо не просто выговориться, мне надо, чтобы моя точка зрения, мои опасения и сомнения были врачом с интересом и уважением изучены и учтены.
С позиции пациента я ничего для этого сделать не могу, только стараться, чтобы мои точка зрения, опасения и сомнения были такими, которые врачу понравятся. А это бывает редко.
– То есть это всегда такая односторонняя связь? Именно врач должен задать нужный тон?
– Да, конечно. Иногда говорят: давайте учить пациентов, чтобы они сразу коротко и умно все четко объясняли и не грузили ненужными деталями, а потом внимательно слушали и не задавали глупых вопросов. Это невозможно.
Пациент не отделяет себя как организм с симптомами и анамнезом от себя как личности с мыслями, тревогами и сомнениями.
Он не знает, как врач мыслит, и не понимает, почему одни вещи важны, а другие, из-за которых он, возможно, уже много ночей не спит, не важны.
Кроме того, пациент – слабая сторона в этом взаимодействии. Он не может решить не быть пациентом. Поэтому он вообще ничего не должен, и ответственность за выстраивание отношений лежит на враче, который выбрал эту профессию и может в любой момент от нее отказаться.
– Вы получаете удовлетворение от своей работы?
– Да, конечно! Мне очень нравится наблюдать за тем, какие бывают у врачей моменты осознания, как они бывают поражены, увидев, что это все работает. Одна небольшая, техничная фраза – и все меняется!
