На вопросы пациентов в этом выпуске отвечает Федор Владимирович Моисеенко, доктор медицинских наук, врач первой категории, доцент кафедры онкологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, заведующий отделением химиотерапевтической биотерапии.
Почему ее не всегда назначают?
– Правда ли что у таргетной терапии меньше побочных эффектов, чем у химиотерапии? Если да, то почему ее не назначают вместо химии хотя бы, например, ослабленным пациентам?
– Если говорить о развитии лекарственной терапии в онкологии, то началось все с химиотерапии. Это цитостатические препараты, которые и до настоящего времени составляют основу лечения для большинства опухолей. Несмотря на развитие других направлений, метод химиотерапии рано или поздно в большинстве случаев используется.
Таргетная терапия – новый метод, в нем лекарственные препараты действуют не на все делящиеся клетки, а на определенные мишени в опухолевых клетках. Таргет – значит «мишень», цель.
Таргетная терапия имеет существенное ограничение к использованию, она далеко не во всех ситуациях показана и далеко не во всех ситуациях нужна.
А то, что она действует не на все клетки, приводит к тому, что у нее и осложнения специфические, которые тоже могут в отдельных ситуациях, как и при химиотерапии, причинять беспокойство.
Наконец, это относительно новый метод лечения, а значит эти препараты стоят существенно дороже, чем аналогичные цитостатики, которым уже двадцать, тридцать, а то и больше лет.
Экономят на больных?
– Многие из нас обходят несколько врачей, чтобы услышать два – три мнения и бывает, что врач-консультант говорит, что нужен таргетный препарат, а лечащий врач не соглашается с этим и не прописывает таргетную терапию. Иногда думается, что лечащий врач говорит «нет», именно потому, что экономит средства на нас, на больных.
– Это очень злободневный вопрос, на который однозначно ответить сложно. Первое, на что мне хотелось бы обратить внимание: вы сказали «мы все обходим врачей, чтобы получить два или три мнения». На самом деле это не так. Может здесь присутствующие и действительно таким образом поступают, но вы и на Школу пришли, значит вы действительно активные пациенты, желающие разобраться, но в целом у нас в стране получение второго и третьего мнения, к сожалению очень и очень ограниченно.
Большинство людей, которые приходят ко мне как к врачу, говорят «доктор, вот мы пришли и мы полагаемся на ваше мнение». Это неправильно!
Далеко не всегда ситуация настолько однозначна, что укладывается в рекомендованные мировые протоколы лечения, когда можно заглянуть в российскую или иностранную научную литературу и сверить лечение. Большинство случаев индивидуальны и получить второе – третье мнение не просто хорошо, а даже замечательно.
Чем больше специалистов дадут свое заключение по поводу морфологических особенностей опухоли, тем тоже лучше. В этом сомнений нет. Такое заключение – это очень субъективная оценка, и хотя она связана, конечно, с профессионализмом каждого из докторов, но все равно она остается субъективной. Один посмотрел и увидел «это», а второй увидел – «то». А эта оценка довольно часто влияет на тактику лечения.
Что касается вопроса, когда один врач сказал «таргетная», а другой назначил лечение, например, химиотерапией, то на деле для каждой опухоли обычно существует несколько вариантов лечения, которые могут в себя включать как таргетную терапию, так и комбинацию химиотерапии и таргетной терапии. И действительно варианты химиотерапии без добавления новых препаратов существенно дешевле. Но мы в городском медицинском учреждении обязаны обеспечивать жителей города бесплатными препаратами.
Надо сказать, что ни одна из цивилизованных стран (за исключением, пожалуй, США, где все лечение обеспечено финансами и финансами не государственными) не может себе позволить полностью обеспечивать больницы всеми возможными современными лекарственными препаратами.
Но! Нужно понимать, что в лечении есть разные ситуации. И если в одних таргетная терапия улучшает общую картину лечения незначительно, то в других таргетная терапия является действительно ключевой без которой лечение по современным стандартам невозможно. И во второй ситуации вопрос о том должна или не должна быть назначена таргетная терапия, не встает. По-крайней мере в нашем центре это абсолютно точно.
– Что же вы нас пугаете, у нас совсем все плохо так с лекарствами?
– На самом деле с точки зрения обеспечения лекарственными препаратами, повторюсь, все совсем неплохо. И там, где таргетные препараты имеют решающее значение, они назначаются всегда. И сейчас еще появляются отечественные аналоги. Ведь таргетные препараты тоже перестают быть самыми современными и отсюда снижение их стоимости и потому и появляются отечественные аналогичные препараты, стоимость которых существенно ниже зарубежных, а значит, это позволяет большему количеству пациентов предоставлять эти относительно современные лекарственные препараты.
Что за мишени?
– Я не поняла вот что: вы говорите «используется тогда, когда есть мишени». А как понять в каких органах есть мишени, на которые можно воздействовать? Про мишени я не поняла.
– Мишень это специфическим образом измененный белок раковой клетки, на блокирование которого нацелен тот или иной лекарственный препарат.
– Получается, если есть опухоль и измененные клетки, мишень может быть в каждой из них?
– Все опухоли различаются по происхождению. Скажем, опухоль может быть в толстой кишке, в молочной железе, в легком. Они дают вторичные изменения в костях, в легких, в печени, – метастазы, и наличие или отсутствие вот этих мишеней, т.е. измененных белков, зависит от происхождения этой опухоли.
Например, всем известный препарат трастузумаб блокирует антиген, который называется Her2. Это актуально для опухоли молочной железы, опухоли желудка и очень редко для опухоли легкого. Смысла искать эту мишень до начала лечения при опухоли, например, толстой кишки, – нет.
При этом, даже если говорить про опухоль молочной железы или опухоль толстой кишки, они к сожалению, тоже серьезно различаются по своему происхождению. И этим обусловлено то, что даже среди опухолей молочной железы только для четверти актуальна вот эта таргетная терапия с блокированием онкопротеина Her2. Другие опухоли могут не иметь этого молекулярного нарушения и соответственно применения этой таргетной терапии там не актуально.
Как врач понимает, чем лечить?
– А как понимает врач, чем лечить? он это сразу определяет, при первом осмотре?
– Вот здесь как раз есть абсолютно четкие критерии. Например, когда пациент приходит с опухолью молочной железы, есть минимум, который заключает в себе в том числе оценку вот этого Her2, оценку наследственных мутаций BRCA, иммуногистохимический, молекулярно-генетический, FISH анализы. И здесь есть большая проблема, на которую мне хотелось бы обратить внимание.
К сожалению, наша система здравоохранения выстроена таким образом, что встреча с пациентом, – даже если и проходит личная беседа, на которой объясняется какое лечение предстоит, что будет происходить, каким образом, – такая встреча ограничена по времени, это 20-30 минут.
И вот приходит пациент с гистологическим заключением из уважаемого городского лечебного учреждения со словами «доктор, я хочу лечиться». А мы ему в ответ на это говорим: «к тому, что вы уже представили из медицинской документации, нужно взять кусочки или взять кровь и пойти туда-то и туда-то и сделать дополнительные анализы». И очень часто (особенно на госпитальной комиссии, где не предполагается общения на тему «зачем это надо», потому что мы смотрим на комиссии 30–40 человек в день и еще около 20 решений принимаются заочно, просто по обсуждению с врачом) у пациента складывается впечатление, что его «послали». Что ему отказывают в лечении.
Но это мнение категорически неправильно! Потому что вот именно эти дополнительные анализы, которые требуют сделать, именно они и позволяют выбрать оптимальный режим, исследовать возможность назначение того или иного таргетного препарата. И я вас очень прошу относиться к таким требованиям с пониманием, и рассказать эту информацию и другим пациентам, кто сегодня не присутствует на нашей встрече.
– Скажите, а могут ли результаты по исследованию Her2new отличаться в разных лабораториях? Это ведь ген, он или есть или нет.
– Экспрессия Her2 оценивается иммуногистохимическим методом. Проведение этого исследования довольно трудо- и наукоемкий процесс, требующий тщательного контроля качества проведенных манипуляций. Кроме того, оценка результатов окраски носит субъективный характер. Поэтому результаты действительно могут различаться.
Помогло или не помогло?
– А если у меня опухоль почки? В почке мишени может и не быть?
– Есть некоторые ситуации, и опухоль почки это та ситуация, когда таргетная терапия используется безотносительно мишени. Одним из таких примеров является антиангиогенная терапия – терапия направленно блокирующая факторы роста кровеносных сосудов. Сложность этих ситуаций заключается в том, что с одной стороны препараты относятся к классу таргетных и блокируют совершенно конкретные молекулы, с другой стороны, по неизвестным причинам, уровень этих молекул не коррелирует с эффектом терапии. Именно в этом ключе и рассматривается терапия опухолей почки – на настоящий момент, несмотря на астрономические усилия, в том числе и фармацевтических компаний, не удалось идентифицировать маркеры, которые позволили бы назначить конкретный препарат больному.
– То есть нас лечат «методом тыка»? Полечили одним препаратом, не помогло, начинают лечить другим?
– Давайте определимся, что значит «не помогло»? Это тоже отдельный вопрос, который я каждый раз обсуждаю с пациентами, когда они ко мне приходят на первую встречу. Это очень болезненный вопрос. Это вопрос того, что ожидает человек, когда он приходит, чтобы получать лечение у нас в центре.
Здесь бывает несколько ситуаций. Бывает, когда лекарственная терапия, химиотерапия, таргетная терапия используются с профилактической целью. Когда химиотерапия используется либо до, либо после операции вместе с лучевой терапией. Цель такого лечения убить все опухолевые клетки.
А когда речь идет о лечении диссеминированном, когда есть метастазы, то конечно все очень и очень частное. Нельзя здесь говорить обобщениями, что это к каждой ситуации относится, но практически всегда речь идет о неизлечимом хроническом заболевании. Целью такого лечения является длительный контроль за заболеванием с помощью лекарственных препаратов, и периоды лечения, когда этот успех достигается.
Поэтому успех или не успех того или иного лечения это вопрос очень относительный. Мы можем использовать препарат, добиться стабилизации, остановиться, и дальше год, два, три просто встречаться на осмотрах, понимая, что рано или поздно болезнь может спрогрессировать, болезнь может вернуться и тогда понадобится другой вариант лечения.
А генетический анализ зачем?
– Вы нам еще обещали рассказать про молекулярно-генетический анализ. Ведь именно он же помогает определить, какая таргетная химиотерапия нужна?
– Так, давайте еще раз определимся. Таргетная терапия это не химиотерапия. Есть лекарственная терапия. В понятие лекарственной терапии входит химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия, эндокринотерапия. Это все варианты лекарственной терапии. Но таргетная терапия это никоим образом не химиотерапия.
Теперь про молекулярно-генетический анализ. Долго время, для того, чтобы начать лечение пациента было достаточно морфологического подтверждения наличия опухолевого процесса, то есть биопсии, после которой получается ответ из патоморфологической лаборатории и принимается решение о назначении лечения.
Но с развитием науки во-первых появилась иммуногистохимия, дополнительная окраска мишеней на поверхности опухолевых клеток, которая позволяет еще более точно определить, к какому виду относиться эта опухоль. Когда-то это надо делать, а когда-то и нет. Например, для лимфом, для опухолей молочной железы это абсолютно необходимое требование без которого начинать лечение нельзя. В то же время для опухоли толстой кишки практически никогда не нужно дополнительно проводить иммуногистохимическое исследование.
И следующим этапом развития этих же технологий стал молекулярно-генетический анализ. Это развитие медицины происходит вот прямо сейчас, на протяжении последних десяти лет, и действительно есть дополнительные факторы, которые позволяют предсказать заранее действие той или иной химиотерапии. Но к сожалению, те результаты, которые уже получены о влиянии этих факторов не настолько значимы насколько хотелось бы. Поэтому в каких-то случаях такие анализы и рекомендовано делать, но существенно это не меняет тактику лечения.
Другое дело с таргетной терапией. Чтобы назначить таргетную терапию, чтобы эта терапия работала, требуется наличие того или иного молекулярного нарушения, и значит нужен молекулярно-генетический анализ. Исключение опухоль почки, где химиотерапия вообще не используется, а используется только таргетная терапия.
– Моя знакомая лечится от опухоли прямой кишки, и она не понимает делать ей молекулярно-генетический анализ или нет. Она готова даже заплатить, уже узнала в лаборатории, что это 12 тысяч рублей стоит, но четкого ответа не услышала. Разные врачи разное говорят.
– При опухоли прямой кишки молекулярно-генетический анализ делать как раз надо! И этот анализ состоит из четырех маркеров: KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитная нестабильность.
