Глубокий выдох

Весной 2020 года трое врачей-фридайверов создали курс
дыхательной реабилитации после COVID-19. В течение лета и
осени дыхательная гимнастика была опробована
на пациентах двух московских больниц.

Эльдар Султанов – врач ЛФК, выпускник Военно-Медицинской Академии, и одновременно ассистент инструктора по фридайвигу.

Как помогает больным опыт фридайвинга – длительного погружения без акваланга – Эльдар Султанов рассказал нашему корреспонденту.

Пациенты боятся отходить от маски с кислородом

– Как дайверам пришло в голову создать курс реабилитации после коронавируса?

– Я бы хотел уточнить, фридайвер – это не то, что дайвер обычный.

Обычный дайвер – это человек, который погружается с оборудованием – акваланг и прочее – и берет с собой под воду дополнительный кислород. Фридайвер – это человек, который делает вдох на поверхности, и погружается без дополнительного кислорода.

Вдох с помощью специальных тренировок можно задержать минуты на четыре, мировой рекорд по задержке дыхания – 11 минут 35 секунд.

У каждого дайвера есть своя «рабочая» глубина и своя «рекордная». Я, например, ныряю на 30 метров.

– Так вас за жемчугом посылать можно!

– Именно. Фридайвинг как раз и возник среди собирателей жемчуга.

– И всё-таки про реабилитацию. Курс создавался для фридайверов или для COVID-19?

– В группе, которая разработала курс реабилитации, все участники – фридайверы. Среди них – два врача – я и Ирина Зеленкова, врач-реабилитолог, среди прочего, – врач команды «КАМАЗ-мастерс» и покоритель Эвереста. Я – врач ЛФК, работаю в красной зоне с апреля 2020 года, Ирина отвечает за научную часть. Также у нас есть клинический психолог Юлия Конюховская, которая работает на психфаке МГУ и ведёт исследования эмоционального состояния пациентов.

Дело в том, что многие пациенты, перенесшие ковид в тяжелой и средней форме и испытавшие удушье, потом ещё долго переживают панические атаки и боятся отходить от маски с кислородом. Так что вопрос психологической помощи там очень актуален.

Курс дыхательной реабилитации мы создавали специально для тех, кто переболел ковидом.

Во время первой волны пандемии мы активно применяли дыхательную гимнастику, основанную на методике академика Лядова, для ранней реабилитации пациентов в отделениях реанимации и даже провели исследование эффективности этой методики на базе двух московских больниц. Выборка была не очень большая, но было две группы – контрольная группа и группа исследуемых. Это исследование нельзя было назвать строго слепым рандомизированным, однако по нему мы написали научную работу, даже опубликовались в журнале «Пульмонология».

Включить выключенные участки легких

– Какие фридайверские навыки помогли вам в работе?

– Фридайвинг даёт понимание механики дыхания. Фридайвер лучше понимает, как работают лёгкие.

– Как такие тренировки работают при ковиде?

– Одна из задач реабилитации – усилить газообмен. Удушье при ковиде происходит из-за того, что процесс газообмена плохо происходит в отечных альвеолах. То есть, нужно увеличить газообмен в пораженных отделах легких за счет усиления вентиляции.

Плюс, поскольку человек при поражении лёгких начинает дышать чаще, у него могут возникать спазмы в межрёберных мышцах, которые задействованы при дыхании. В конце концов, это тоже мешает дышать.

А за счёт упражнений мы учим человека восстанавливать нормальный способ дыхания и дышать спокойно.

– Как можно дышать, если лёгкие поражены? Вы же не прикрутите человеку баллон с лишним объемом лёгких.

– Ну, есть такое понятие как «жизненная ёмкость лёгких». В зависимости от природных данных человека – это 3-5 литров воздуха. В обычном состоянии дыхание поверхностное; мы задействуем 20-25% лёгочной ткани.

Во время болезни нам нужно вовлечь и провентилировать выключенные участки лёгких. Но важно понимать, как задействовать весь этот объём – например, дышать животом. Всё это можно натренировать. К тому же тренировкой объём лёгких можно увеличить.

– Откуда?

– Есть, например, эластичность диафрагмы, которая подпирает лёгкие снизу. Диафрагма – это мышца. Как всякая мышца, она может быть неэластичной или вообще спазмированной. Правильно натренированная диафрагма – это лишние литр-полтора к жизненной емкости легких.

– А паника не начинается, когда пациенту не хватает воздуха?

– Смотрите, воздуха пациенту не хватает постоянно. Панические атаки у него периодически возникают, но это не значит, что он находится в состоянии панической атаки всё время – ни одна нервная система такого не выдержит.

То есть большую часть времени человек всё-таки пребывает в состоянии, когда он вполне способен заниматься (дыхательной гимнастикой).

В некоторых нетяжёлых случаях панические атаки могут не развиваться.

Ещё у части пациентов панические атаки развиваются после заболевания. То есть, физиологически с организмом уже всё в порядке, но психика инертна – человек помнит, как ему было плохо, и думает: «Сейчас кислород закончится», – и именно поэтому не может отойти от кислородного аппарата. То есть, причина этой атаки – уже не физиологическая, а психическая.

Почему надувать шарики опасно

– Насколько быстро вы весной поняли, что это – ваши больные?

– Да практически сразу. Ковид пришёл массово, сразу стало понятно, что одно из его последствий – дыхательная недостаточность и нужна будет реабилитация.  Разработки по реабилитации на разные случаи ведутся очень давно,  рекомендации по реабилитации – это вообще официальные документы, принятые на уровне министерства здравоохранения; в них подробно расписано, что кому делать.

Соответственно, когда случилась первая волна, мы открыли рекомендации,  исключили те, которые при ковиде не годятся, подключили те упражнения, которые мы сами регулярно выполняем на тренировках по фридайвингу – так, собственно, и возник новый комплекс.

Конечно, мы ничего не изобретали с нуля и базировались на тех методиках, которые уже были до нас, в частности, методике академика Лядова. По этой методике я занимался с пациентами реанимации и понял, что она работает. То есть, пациенты без дыхательной гимнастики проводили в реанимации около восьми дней, с гимнастикой – около пяти.

А сама идея записать видеокурс появилась, когда мы посмотрели на ситуацию, которая сейчас есть. Человека выписывают из больницы и в рекомендациях пишут: «Рекомендована дыхательная гимнастика». Он приходит в районную поликлинику, а там понятия не имеют, что за гимнастика. В лучшем случае, ему говорят: «Посмотрите в Интернете».

Человек лезет в Интернет, находит там ролик на 10 минут и не может понять, подходит ли ему эта гимнастика, как она работает, как часто и как долго надо её делать. В итоге чаще всего он ничем заниматься не будет, потому что без понимания смысла не будет смотреть ролик два раза в сутки. При правильном подходе человеку нужно объяснить теорию, выстроить упражнения в последовательность и постепенно увеличивать нагрузки.

Например, мы начинаем с простых упражнений. Первые несколько дней – вводные, потом постепенно увеличение нагрузки, так как сразу давать большую нагрузку нетренированным людям нельзя, их надо к этому подготовить.

Потом мы постепенно разгоняем темп. И постепенно, занимаясь два раза в день, утром и вечером, подводим пациента к тому, чтобы он выполнял полноценную двадцатиминутную тренировку.

– То есть, ваш курс предназначен пациентам, у которых физиологически с лёгкими всё уже в порядке, их просто надо «раздышать»?

– Скажем так, основные патологические процессы у них уже остановились. Хотя поражение лёгких восстанавливается не сразу, и может сохраняться до нескольких месяцев. Нужно понимать, что с выпиской реабилитация после ковида не заканчивается. На нее потребуется ещё минимум полгода.

С пациентами, у которых болезнь ещё развивается, я занимаюсь в реанимации. Для таких пациентов упражнения подбираются индивидуально по множеству показателей. Это всё люди на кислороде, мы не занимались только с интубированными.

В отличие от занятий в реанимации, видеокурс подходит пациентам всех возрастов и тем, кто переболел в разных формах – от тяжёлой до лёгкой.

– Почему не подходят при ковиде те курсы, которые чаще всего можно увидеть в Интернете – та же гимнастика Стрельниковой?

– Там предусмотрен резкий выдох и в некоторых упражнениях резкие наклоны вниз. Пациентам после ковида никаких резких движений делать нельзя. То есть, не все элементы этого комплекса подходят.

– А Бутейко?

– Комплекс Бутейко был составлен для лечения бронхиальной астмы. Там есть упражнения для сокращения бронхиол и успокоения дыхания, что особенно важно при  астматических приступах. Это – не та работа с лёгкими, которая нужна после ковида.

– Ну, хорошо, а шарики понадувать?

– Чтобы надуть шарик, мы форсированно делаем вдох – это не годится, потому что нам нужна вентиляция, которая сработает, дополнительно не раздув лёгкие и не нанеся им баротравмы. Потому что резина шарика может быть плотной, в объёме шар+лёгкие может возникнуть слишком большое давление и баротравма вплоть до спонтанного пневмоторакса – разрыва лёгкого. Поэтому надувать шарики, восстанавливаясь после болезни легких, не стоит.

– Сдаюсь. Тогда скажите, как правильно.

– Если сделать долгий-долгий плавный выдох, за ним последует рефлекторный вдох, и именно он провентилирует поражённые участки. В этом вдохе будет именно то давление и тот объём, который нужен.

Переболеть – и на глубину

– А сами вы когда заболели?

– В середине ноября. Видимо, всё-таки схватил дозу вируса на работе. Но я в лёгкой форме болел – пролежал с небольшой температурой два дня, была лёгкая слабость. После этого температура ушла, слабость прошла чуть позже, а через три недели я уже нырял с ребятами в Дахабе.

В Египет мы уехали через Стамбул. Просто в Москве даже летом нырять нельзя – здесь вода мутная. А в Дахабе риф красивый – он почти к самому берегу подходит. Погружался я на свои обычные тридцать метров.

Дыхательную гимнастику после болезни я, конечно, делал. Когда тренируемся, мы, в принципе, выполняем дыхательный комплекс минимум два раза в неделю; каждый день получается, только когда ныряем.

– А когда ныряешь, наверху какая-то метка остаётся, что там внизу человек?

– Во-первых, основное правило фридайвера: «Никогда нельзя нырять одному». То есть делимся на группы по двое-трое. На поверхности воды находится буёк, от которого на глубину тянется трос с грузом. Вдоль этого троса мы и ныряем. Во время нырка строго соблюдается техника безопасности. Когда кто-то ныряет, то за ним наблюдает страхующий.  

А смысл фридайвинга – не только в том, чтобы рассмотреть рыб на дне. Здесь есть такой момент преодоления себя, потому что биением сердца мы управлять не можем, а дыханием – можем. И ещё это – очень интересные несколько минут, которые ты проводишь на глубине наедине с собой.