В нашем недавнем материале об отцах особых детей Игорь Громов поделился мечтой – рано или поздно таблетку от аутизма должны придумать, и тогда его десятилетняя дочь Катя заговорит и расскажет, каким видит мир.
Прикладной Анализ Поведения (ПАП) совсем не похож на волшебную таблетку, но благодаря этому методу коррекции поведения дети с аутизмом уже сегодня обучаются говорить и общаться, самостоятельно одеваться и пользоваться туалетом, играть со сверстниками, кататься на велосипеде, читать и учиться в школе.
Всем ли детям подходит ПАП-терапия, как понять, если что-то идет не так, отличить настоящего специалиста от мошенника, и где проходит граница между опасным для ребенка и неудобным для его родителей поведением? На эти вопросы отвечает Лилия Колпакова, клинический супервизор Центра «Белая ворона» и разработчик курса магистратуры по прикладному поведенческому анализу МГПУ. Врач по профессии, Лилия открыла для себя ПАП, когда искала, как облегчить состояние маленькой дочери Насти, которой был поставлен диагноз «аутизм».
Увидеть друга
– Всем ли детям подходит поведенческая терапия?
– Прикладной анализ поведения – прежде всего наука, которая разрабатывает прикладные методики, опираясь на законы нашего поведения. Эти законы универсальны – нет человека на планете Земля, который жил бы по другим законам, нежели те, которые описывает прикладной анализ поведения. Все просто и банально: в нашем поведении есть определенные функции, их не так много. Это привлечение внимания, доступ к желаемому, избегание неприятных факторов и аутостимуляции.
По сути, ПАП подходит любому ребенку. Нет ребенка с аутизмом или с ментальными или поведенческими сложностями, которому ПАП не помог бы. Терапия подходит абсолютно всем – и взрослым, и детям.
– Есть разные методики для помощи ребенку с аутизмом, в том числе Floortime, PECS и другие подходы. Что конкретно делает ПАП? Какие запросы ребенка и какие родительские задачи он может решить?
– Про «запрос» ребенка говорить довольно сложно. К поведенческим аналитикам приходят родители детей, которым, как правило, уже много где отказали. Они обращались к психологам, дефектологам, логопедам и другим специалистам, и очень часто получали прямой или завуалированный ответ: «Сначала научите его сидеть за столом, а потом приходите», «Пусть она у вас сначала заговорит, а после этого мы начнем корректировать проблемы с речью». Именно эти задачи позволяет решить ПАП. Перед тем как обучать чему-либо ребенка, нам нужно решить поведенческие проблемы. Если ребенок кричит, вырывается и убегает от человека, с которым предполагаются занятия, обучать его или ее не очень продуктивно.
Для начала необходимо сделать так, чтобы ребенок почувствовал себя комфортно в обществе педагога, чтобы он увидел в нем друга, чтобы установилось взаимное уважение и появилось желание сотрудничать. Очень важно, чтобы поведенческий педагог уважал своего маленького клиента и видел в нем личность. Кроме того, на первом этапе мы говорим об установлении руководящего контроля и сотрудничества. Когда я обучаю специалиста, я всегда транслирую мысль: главное в работе с ребенком – стать для него другом и партнером.
– Для чего все это нужно?
– Чтобы у ребенка была мотивация приходить на занятия. К другу ребенок придет с удовольствием. Для меня показатель хорошо и грамотно построенной программы – если я вижу, что ребенок бежит на занятие. Только после установления этого контакта можно говорить об обучении навыкам. У детей 10-12 лет уже сформирован определенный комплекс форм поведения и реакций на нежелательные факторы. То есть ребенок приходит к нам с уже сформированным нежелательным поведением: кто-то кричит, кто-то падает на пол, кусается, бьет себя, а кто-то, получив новую инструкцию, начинает обнимать другого человека, что тоже не способствует обучению. Для того, чтобы компенсировать те или иные дефициты у ребенка, нужно сначала избавиться от нежелательного поведения.
Не отнимай, попроси
– То есть ПАП в первую очередь направлен именно на преодоление нежелательного поведения?
– Да. Это одна из основных задач. Часто поведенческие сложности обусловлены тем, что по-другому он себя вести не может, не умеет в этой ситуации. Пример: если у ребенка без вербальной речи, с отсутствующими навыками коммуникации что-то болит, то как он об этом скажет? Или как ему сообщить, что ему неприятна кофта, которая сейчас на нем? Именно поэтому очень большое внимание уделяется развитию навыков коммуникации. Уровень нежелательного поведения снижается по мере освоения коммуникации. Если ребенок не умеет попросить игрушку у другого ребенка, то он просто подойдет и отнимет. Задача аналитика: помочь ему достичь того же результата, но социально приемлемым способом.
– Насколько в это должна быть вовлечена семья?
– Проблема вовлечения семьи в абилитацию ребенка с аутизмом – краеугольный камень. Нужно помнить, что специалист проводит с ребенком очень мало времени – от получаса до 1-3 часов, у всех по-разному. Но какой бы ни была интенсивность занятий, дома в семье ребенок обычно проводит больше времени: с бабушками, нянями, родителями. Если в семье обучаемые навыки не поддерживаются, то процесс обучения очень сильно затрудняется. Родители – важнейшая часть команды при работе с ребенком с аутизмом. Их необходимо обучать и консультировать. Родитель всегда должен быть в курсе того, что происходит с ребенком. Не говоря уже о том, что ни одно поведенческое вмешательство без запроса семьи проводиться не может.
– А если включается не вся семья? То все пропало?
– Не вижу причин, почему не вся семья включается. Если мы в рамках ПАП научили ребенка просить предметы, то даже папа, который относился к идее скептически, видит результат. Если мы доступно и эффективно объясняем родителям, что именно мы делаем с ребенком и почему это необходимо, то родители включатся в процесс. Если родитель видит результат, то родитель включается.
Усталость – плохой знак
– Как правило, рекомендуется заниматься по методу ПАП не менее 30-40 часов в неделю. Кажется, у ребенка ни на что другое не остается времени. А как же игра?
– Если мы говорим о младших дошкольниках 2-4 лет, естественно, такого ребенка сажать за стол на 40 часов в неделю никто не будет. Цель обучения ребенка должна соответствовать его возрасту. Развитие навыков коммуникации для детей в этом возрасте будет строиться в игровой форме. Ребенок от этого уставать не должен – если мы обучаем правильно и в соответствии с его возрастными потребностями и особенностями. По сути, он делает то же, что и сверстники, только под руководством опытного терапевта. Более 30-40 часов в неделю может включать и выполнение программы в домашней среде, освоение бытовых навыков, социального взаимодействия.
– Вы часто повторяете фразу «если все делать правильно». Как понять, что что-то идет не так?
– Терапевт начинает вводить ребенку навык альтернативной коммуникации и у дочери или сына появляется больше просьб к родителям. Я всегда прошу родителей записывать количество просьб в течение дня, чтобы понять, как это поддерживается в семье, нужна ли помощь и корректировка. В некоторых случаях число просьб в какой-то момент либо уменьшается, либо они вообще сходят на нет. Оказывается, ребенок, освоивший коммуникацию, перестает быть удобным. Раньше он сидел в своей комнате, ставил в ряд машинки, а сейчас постоянно спрашивает что-то. Если родители устают, очень часто они считают, что что-то не так.
Граница – возраст
– Где проходит грань между разрушительным, опасным поведением ребенка, которое необходимо устранить, так как это вопрос безопасности, и тем, что устраняется так называемое нежелательное поведение, то есть такое, которое доставляет неудобство родителям или окружающим?
– Очень острый вопрос. Нежелательное поведение – прежде всего, социально неприемлемое поведение. К нему относится проявление агрессии и аутоагрессии, социально неприемлемые формы коммуникации (например, когда четырнадцатилетний подросток знакомится со сверстницей, начиная ее обнимать) и многие другие нарушения поведения. Грань здесь – возрастные нормы.
Например, если ребенок в два года не умеет ждать в очереди в Макдональдсе больше двух минут, и родители приходят с запросом научить его стоять спокойно 15 минут, скорее всего, мы над этим работать не будем – ни один нейротипичный маленький ребенок так долго ждать не умеет, это не соответствует его физиологическому статусу. В то же время, есть поступки, которые могут выглядеть как социально приемлемые, но быть опасными для жизни и здоровья самого ребенка. Например, привычка сидеть на подоконнике в случае взрослого человека не является социально неприемлемой. Однако для ребенка с аутизмом, у которого чаще всего отсутствует чувство опасности, такое поведение может угрожать жизни, и мы с ним начинаем работать.
Ресурсные классы
– Насколько ПАП-терапия доступна сейчас для родителей детей с аутизмом?
– К сожалению, терапия в рамках ПАП по-прежнему остается очень дорогостоящей и проводится в основном на базе коммерческих центров. Однако в этом вопросе на сегодня есть некий прогресс, когда на базах детских садов и школ организуются ресурсные группы и классы, работающие в парадигме ПАП. Например, в школах Москвы, Воронежа, Белгорода, Санкт-Петербурга.
– Когда речь идет о ребенке с аутизмом, с чего мы начинаем?
– Скорее всего, мы начинаем с диагностики, не только медицинской, которая важна сама по себе. Необходимо также провести диагностику, которая требуется для ПАП. Для того, чтобы начинать терапию в рамках прикладного анализа поведения, нам совершенно неважно, поставлен ли ребенку официально диагноз «аутизм». Родителям нужно в первую очередь осознать: если они видят что-то тревожное в поведении ребенка, в том, как он или она осваивает навыки, замечают регресс навыков, возникновение проблем в общении, утрату глазного контакта, то нужно обратиться к специалисту, чтобы провести первичную диагностику.
У нас в стране сегодня существует ряд диагностических инструментов, которые позволяют выявить текущие дефициты ребенка, определить актуальный уровень его развития и достаточно полно выстроить программу для индивидуального плана развития с учетом его или ее сильных сторон. Необходимо компенсировать текущие дефициты, опираясь именно на сильные стороны.
– Кто владеет этими диагностическими инструментами? К кому обращаться?
– На сегодняшний день, к сожалению, такими инструментами владеют только поведенческие аналитики, которых не так много у нас в РФ. Благодаря тому, что сфера ПАП развивается, все больше людей обучаются работе с этими инструментами. Практикующий поведенческий аналитик, который прошел должное обучение, как правило, располагает этими инструментами.
– Какой уровень образования должен иметь специалист? Какие документы и сертификаты поведенческого терапевта сейчас действительны в России? Кто сейчас в РФ занимается аккредитацией и сертификацией?
– Крайне желательно, чтобы у специалиста, работающего с ребенком, было профильное образование, кроме того, такой специалист должен пройти обучение в рамках ПАП. На сегодня в России есть сертифицированные курсы по ПАП, а также курсы, проводимые специалистами центров под супервизиями сертифицированных специалистов. Пока в основном специалисты получают сертификаты BACB – Американской ассоциации поведенческих аналитиков. Мы очень надеемся, что по мере принятия профстандарта поведенческого аналитика в России будет создана своя сертификационная комиссия.
