Реформа нужна
«Суть реформы – это переход от преимущественно стационарной формы оказания психиатрической помощи к преимущественно амбулаторной: сокращение больничных коек, организация дневного стационара, упор на реабилитацию и социализацию пациента», – говорит Сергей Бабин, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психотерапии и сексологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.
Направление абсолютно верное, считает Сергей Михайлович, это тот магистральный путь, по которому идет мировая психиатрия на протяжении всей своей истории.
С ним согласен кандидат медицинских наук психиатр Дмитрий Пушкарев, соучредитель и ведущий психотерапевт Московской частной клиники Mental Health Centre. «По Европе волна деинституционализации (выведение психиатрической помощи из стационарного формата в амбулаторный) прокатилась несколько десятилетий назад. Она отражает две стороны одного общественного запроса: во-первых, стало ясно, что люди с психическими заболеваниями в основной своей массе не так опасны, как принято было думать до этого, во-вторых – появились средства помощи, которые можно использовать амбулаторно, а не в стационаре».
По международным стандартам госпитализация осуществляется лишь в том случае, когда иначе помочь пациенту невозможно. «По сути, она дает две вещи, – говорит Дмитрий, – возможность оказать помощь больному, который не понимает, что такая помощь ему нужна и не будет сотрудничать амбулаторно, и возможность оградить самого больного и окружающих его людей от опасности, когда есть вероятность, что он может навредить себе или другим. Если же пациент, по оценке врача, не опасен, и к тому же готов сотрудничать, госпитализация представляется совершенно излишней».
«В идеале больной должен находиться в стационаре только в острый период, когда ему оказывается медикаментозная помощь, а затем его можно переводить на амбулаторное лечение и психотерапевтическую поддержку, которые он будет получать днем в стационаре, а ночевать – дома», – говорит заведующая 1-м отделением Психиатрической больницы №14 города Москвы Эльмира Оздарбиева.
Стационар в значительной степени способствует апатии, считает она, пациент выключен из социальной жизни, ему не нужно думать даже о собственном жизнеобеспечении. Куда правильнее и лучше для выздоровления, когда он должен ходить в магазин, покупать и готовить себе еду, стирать и убираться, общаться с родными. Его самоощущение улучшается, когда он одет не в госпитальную, а в свою личную одежду. А если помочь ему найти посильную содержательную деятельность, а то и трудоустроить – то можно считать, что успех достигнут.
Итак, концепция реформы – правильная.
Но есть нюансы
Первая и главная проблема заключается в том, что реформа проводится сверху, – вот единодушное мнение наших экспертов. Она уже идет полным ходом, больницы сливают, койки сокращают, в некоторых больницах сокращают медицинский персонал, но до сих пор не было обсуждения реформы ни с профессионалами, ни с пациентскими организациями. «Организации пациентов у нас, к сожалению, слабоваты, но все-таки существуют, и их нужно было бы привлечь к разработке концепции реформы», – уточняет Сергей Бабин.
«Работники на местах, чье положение не особенно завидное (нагрузки большие, а зарплаты, скорее, маленькие) привыкли к тому, что никакие перемены их положения не улучшают, поэтому всякие реформы сверху вызывают недоверие и сопротивление.
Вполне возможно, что какие-то две больницы разумно объединить в одну, но почему это в данном случае делается? Ни дискуссии, ни разъяснений. Все это надо бы обсуждать со старшим и даже средним и младшим медицинским персоналом, который несет на себе основное бремя лечения больных и ухода за ними». (Сергей Бабин).
«К чему мы придем, чем закончится реформа? У нас, психиатров, есть серьезные опасения», – говорит Эльмира Оздарбиева.
Как будет осуществляться связь с пациентом после сокращения стационарной помощи? Чтобы контролировать пациентов, врачам придется ходить по домам (что совсем не безопасно и чревато травматизмом). Если нагрузка возрастет, а доходы медицинского персонала снизятся (надбавки в процессе реформы сокращаются), то выгорание психиатров и остального медицинского персонала усилится. Отток профессионалов из государственных учреждений психиатрической помощи остановить будет невозможно.
Во весь рост встает вторая проблема.
Культ Карго
«Сделаем самолеты из соломы – и они принесут нам дары от предков. Сократим количество стационарных коек – и психиатрия обновится. Увы, этого не произойдет. Чисто формальное копирование западной деинституционализации ни к чему хорошему не приведет», – говорит Сергей Бабин.
В западном мире есть более, а есть и менее успешные модели деинституционализации, и их следовало бы хорошо изучить и выбрать наиболее приемлемую для наших условий. И самое главное, в США и в европейских странах создана разветвленная система социальной помощи психиатрическим больным. Это и сопровождаемое проживание в обычных домах и квартирах, а не в стационарах и интернатах, это психотерапия, материальная и профессиональная поддержка семей пациентов. У нас же стационары сокращаются, а амбулаторная помощь предоставляется пока что в экспериментальном режиме.
«С появлением антипсихотических препаратов необходимость «запирать» психически больных пациентов отпала и появилась возможность их социализировать. Но деинституционализация сверху – это зло. Она увеличит количество психиатрических больных, оказавшихся на улице без какой-либо поддержки и помощи.
Прежде чем сокращать места в стационарах, необходимо создать эффективную систему психообразования и социальной помощи, тогда количество необходимых коек сократится не сверху, а снизу», – считает частнопрактикующий лицензированный психиатр и психотерапевт, кандидат медицинских наук, преподаватель Института психотерапии и клинической психологии Виталина Бурова.
Эксперты единодушны в том, что сокращение стационарных коек требует создания и активной работы писхообразовательных групп.
Это учебные группы, в которых профессионалы разъясняют пациентам и членам их семей особенности того или иного заболевания, как оно протекает, с какими проявлениями можно справиться самостоятельно, а при каких следует срочно бежать за помощью к психиатру.
Как организовать такие группы? Поручить их уже и так до предела загруженным врачам психоневрологических больниц или диспансеров?
Сергей Бабин считает, что этого делать нельзя. «Для преподавания в психообразовательной группе нужны специальные кадры. Психиатров учили лечить, но не учили учить, а это совсем другой профиль». Встает вопрос подготовки таких специалистов, но осознают ли его те, кто проводит реформу?
Еще одна сфера, требующая развития, по мнению наших экспертов, это психотерапия.
Доказательная психотерапия
«Много зависит от главного врача, – говорит Виталина Бурова, – в тех больницах, где толковое руководство, например, в Московской психиатрической больнице №14, в некоторых учреждениях Омска, психотерапия занимает вполне достойное место».
Однако судя по оттоку психотерапевтов из государственных учреждений в частные, таких оазисов не так уж много.
«Я полтора года проработал в государственной больнице, после чего ушел, – рассказывает Дмитрий Пушкарев, – удовлетворения я не получал: отношение к психотерапевту было как к второстепенному специалисту по сравнению с психиатром, который пропишет лекарство. Таблетки надо принимать обязательно, а психотерапия – так, разговоры, – примерно такое отношение внушалось и пациенту, а ведь психотерапевту приходится приложить немало усилий, чтобы установить контакт с больным, чтобы довести до него всю важность и значимость этой работы».
Среди психиатрических больных большинство имеет такие расстройства, при которых на сегодняшний день основная рекомендация – не медикаменты, а психотерапевтическое вмешательство. И даже при психотических расстройствах, включая шизофрению, при которых лекарства строго необходимы, в современной системе помощи значение психотерапии возрастает.
По мнению Дмитрия, психотерапия в больницах и зарегулирована и недорегулирована одновременно.
С одной стороны, врачу приходится тратить много времени на отчетность, с другой – нет четких требований к тому, какие методы можно и нужно использовать.
Есть то, что доказало свою эффективность в клинических исследованиях, например, метод когнитивно-поведенческой терапии в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и даже, в комбинации с препаратами, депрессии и биполярного расстройства.
Однако, как правило, в больницах никто не требует от психотерапевта применять лишь научно-обоснованные методы, и он может заниматься, например, расстановками по Хеллингеру, от которых вряд ли следует ждать прогресса в состоянии больного. При этом руководство больницы чаще всего не знает, чем именно занимается психотерапевт.
Увы, квалифицированная психотерапевтическая помощь сейчас доступна в основном в частном секторе, хотя и здесь может не повезти.
«В рамках реформы идет речь о создании подразделений психотерапии в государственном секторе, но я боюсь, что может выйти, как в расхожей фразе: «Хотели как лучше, а получилось как всегда». Вернутся ли квалифицированные терапевты в государственные учреждения?» – сомневается Дмитрий Пушкарев.
Очень важно создать систему подготовки психотерапевтов. Сейчас психотерапии обучаются за личные деньги на разнообразных коммерческих курсах, в медицинских же вузах будущим психиатрам ее не преподают, а при обучении клинических психологов дают о ней самое общее представление.
И, наконец, про деньги
Подготовка новых кадров – дело весьма ресурсоемкое. Между тем, у заинтересованных профессионалов создается впечатление, что реформа предполагает не новые вложения в психиатрию, а сокращение отпускаемых средств.
Впрочем, почему «впечатление»? Об этом говорят факты:
за последние годы в нашей стране ассигнования на медицину в целом и на психиатрический сектор в частности неуклонно снижались. Если в 2016 году мы тратили на здравоохранения 3,4% от ВВП, то в 2017 году эта доля еще уменьшилась и составляет 2%. И это по сравнению со среднеевропейским показателем 8,5%, не говоря уже об американских 16-17%.
Урезание бюджетов сказывается во всем. «Вместо качественных оригинальных препаратов больные почти повсеместно получают дженерики, которые чаще всего сильно уступают оригинальным препаратам по качеству, а это прямо сказывается на качестве жизни пациента», – сетует Виталина Бурова.
В середине нулевых в Московском НИИ психиатрии под руководством профессора Исаака Яковлевича Гуровича успешно разрабатывалась концепция помощи двум типам пациентов, рассказывает Виталина Александровна.
Первый тип – это пациенты, у которых впервые возникло тяжелое психическое заболевание – шизофрения, шизоаффективное расстройство, биполярное расстройство. Первый эпизод болезни длится примерно 5 лет, и задача специалистов в это время – не допустить инвалидизации пациента, способствовать тому, чтобы человек оставался социализированным, включенным в жизнь семьи и общества, чтобы качество его жизни пострадало как можно меньше.
На данном этапе больному необходима координация усилий разных специалистов: психиатр должен подобрать медикаментозное лечение, психотерапевт – соответствующую терапию, социальный работник – помочь человеку с самоорганизацией. Неотъемлемой частью плана является и программа психообразования, как для пациентов, так и для членов их семей.
Второй тип больных – это группа инвалидов. Это люди с умственной отсталостью, врожденной либо приобретенной в результате травм и заболеваний, а также больные, утратившие социальные навыки в силу прогредиентного течения психотических процессов (постепенного нарастания симптомов). Этой категории пациентов в первую очередь необходима помощь социальных работников.
«Программы помощи были разработаны и начали внедряться, но в 2010-е годы резко сократилось финансирование, и эта работа, к сожалению, прекратилась, за исключением нескольких психиатрических больниц в Москве и регионах». (Виталина Бурова).
«Сокращение бюджетных средств приведет к тому, что даже существующие сегодня стандарты будет очень сложно соблюдать», – опасается Эльмира Оздарбиева. Это опять же приведет к росту частного сектора, но для многих это не выход.
«Хорошо, когда семьи пациентов могут себе позволить оплачивать лечение, но мне тяжело думать о том, что это чаще всего самые социально не защищенные люди, одинокие матери с взрослыми больными детьми, – говорит Эльмира Майруддиевна, – Бывают трагические ситуации, когда люди до конца не понимают, что курс того или иного препарата или психотерапии не решит проблему раз и навсегда. Они думают, что получив дорогую медицинскую помощь, больной поправится, и поэтому берут на лечение кредиты и разоряются.
Малообеспеченным слоям обязательно нужна доступная и качественная психиатрическая помощь в рамках государственного здравоохранения».
Впрочем, речь не только о психиатрии, но и о смежной области – социальном обеспечении. Если не строить «соломенные самолеты», если не просто сокращать стационарные койки, как в Европе и Америке, а реально привести психиатрическую помощь к пациенту домой, то, разумеется, нужны дополнительные средства и на пенсии по инвалидности, которые у нас не сравнимы с европейскими и американскими, и на помощь семьям, которую регулярно должны оказывать социальные работники.
Если 3000 интернатских коек для психически больных людей заменить на 30 домов сопровождаемого проживания, то расходы не уменьшатся, а увеличатся.
Реально ли на это рассчитывать? По-видимому, нет, а потому реформа и вызывает столько опасений.
Вернемся к койкам
«Нельзя впадать в крайности. Сокращать койки нужно осторожно с учетом реальной ситуации», – считает Эльмира Оздарбиева.
Об индивидуальном подходе говорит и Сергей Бабин: «Одна больница может быть переполнена, причем все больные там – по объективным причинам. Значит, здесь не нужно сокращать стационарные места. А в другой – может большинство коек пустовать, либо искусственно заполняться для отчетности теми больными, которым стационар не показан. Вот в этом случае можно, например, количество мест сократить, а больницу слить с более востребованной».
«Всегда есть критическое число стационарных мест, ниже которого опускаться нельзя. Мы знаем, например, что доля больных шизофренией в населении стабильно составляет 1%, и в период обострения им нужен стационар. Можно рассчитать необходимое количество коек и не сокращать дальше», – считает Виталина Бурова.
Но самое главное, конечно, чтобы реформа не свелась к закрытию и слиянию стационаров и сокращению персонала.
Важно внести качественные изменения в оказание психиатрической помощи, приблизить ее к пациенту, создать условия для социализации и меньшей стигматизации психиатрических больных, повысить качество их жизни. Все это подняло бы наше общество на более высокую ступень зрелости.
Произойдет ли это?
Очень хочется, чтобы наше министерство здравоохранения, департамент здравоохранения Москвы, НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента прислушались к голосам тех, кто имеет реальный опыт работы в психиатрии и озабочен ее состоянием.
