Первый осмотр: отказаться можно
– Первый плановый осмотр ребенка психиатром положен у нас в 2 года. Имеет ли право родитель отказаться от этого осмотра?
– Конечно, родители могут написать отказ от осмотра любого специалиста; диспансеризация, как и любая форма профилактической помощи, – дело добровольное.
Правда, размышляя, показывать ли малыша психиатру, нужно понимать, что ребенку бывает нужна квалифицированная помощь, и не всегда родители понимают, какая, и где ее можно получить. Часть родителей находится во власти устаревшей информации и ложных установок.
Например, ребенок в 2 года не говорит. Может быть, даже родители этим обеспокоены. Но всегда найдется бабушка, которая скажет: «Мальчики всегда начинают говорить позже. У сына двоюродной сестры такое было, в 3 года заговорил так, что не остановить».
В итоге родители успокаиваются и теряют время.
У детских психиатров есть такое выражение «завести ребенку речь». В 5 лет «завести речь» значительно сложнее, чем в 2; а в 7, если ребенок не говорит, сделать это почти невозможно.
Не факт, что прекрасный результат получится с любым ребенком, но дать шанс, хоть как-то научить сложного ребенка пользоваться речью хороший специалист может. Все, что нужно сделать родителям – вовремя разделить свое видение проблем у ребенка со специалистом.
Кроме того, надо понимать, что такое определенный приказом Минздрава осмотр врача-психиатра в 2 года. Фактически это не осмотр каждого ребенка. Диспансеризация двухлетних детей предполагает анкетирование родителей, без ребенка.
Родители заполняют m-chat – простейшую анкету о поведении ребенка из 20 вопросов. На вопросы анкеты нужно ответить на сайте (например, сайте Центра Сухаревой), и программа сама определит, входит ли ребенок в группу риска. Если у ребенка есть тревожащие специалистов особенности поведения, родителям предложат обратиться на очный прием врача-психиатра.
То есть, осмотр в 2 года – это скрининг. И вести на прием (по желанию) нужно будет только ребенка из группы риска.
Случай из практики: мальчик, который не говорил в два с половиной года
Мама мальчика 2,5 лет обратилась в Центр Сухаревой, так как ребенок до сих пор не говорил, не всегда откликался на имя.
При исследовании врач выявил отчётливые проявления аутизма – однообразные повторяющиеся движения (стереотипии). Ребенок не умел играть, вся его игра заключалась в том, что он разбрасывал вещи. На других людей ребенок почти не реагировал и не взаимодействовал.
Мальчику прописали курс интенсивной терапии – коррекционные занятия с логопедами, дефектологами, психологами, мягкое ноотропное и общеукрепляющее медикаментозное лечение, физиотерапию. Для мамы и папы (в телемедицинском формате) проводились встречи с семейным психологом.
Уже через 3 недели ребенок стал лучше взаимодействовать с другими людьми, начал чаще смотреть в глаза, использовать жесты, появился прогресс в речи. Мама начала лучше понимать особенности своего ребёнка, у нее появилось чёткая стратегия дальнейших занятий с ним.
– Куда придется вести ребенка на прием – в поликлинику или в психоневрологический диспансер? Необходимость вести ребенка в какое-то специальное место не добавляет оптимизма.
– Детских участковых психиатров в Москве примерно 100 человек. 60 из них имеют кабинеты в районных детских поликлиниках, остальные – принимают в ПНД.
Информация о том, где именно принимает ваш участковый детский психиатр, должна быть в регистратуре вашей детской поликлиники.
Детская психиатрия: диагноз может «плавать», а врач занимается развитием
– В 2 года ребенку могут назначить какие-то лекарства, поставить «страшный» диагноз?
– В 2 года ребенку крайне редко назначают препараты. Детская психика очень пластична, многое можно сделать без лекарств. Например, ребенку с аутизмом будет назначена ABA-коррекция (прикладной анализ поведения).
Видя двухлетнего ребенка в первый раз, мало кто из врачей сможет поставить окончательный диагноз. Диагноз будет поставлен (без него ребенок не попал бы в группу риска), но это будет диагноз, отражающий особенности развития ребенка – например, «задержка речевого развития».
В дальнейшем по мере того, как ребенок будет развиваться, этот диагноз либо трансформируется в другой (например, «расстройство аутистического спектра», «умственная отсталость»), или будет снят.
Обо всем этом врач-психиатр должен рассказывать родителям на приеме. Он также должен бы упомянуть, что по 273 ФЗ право на образование в России имеет любой человек. Другой вопрос, по силам ли будет ребенку образование, и какое именно. Задача специалистов состоит в том, чтобы ребенок прошел не по низу, а по верху «коридора» своих возможностей.
Случай из практики: родители очень старались, но не учли интересы ребенка
На прием к врачу приводят ребенка восьми лет с тяжелой, но не совсем типичной умственной отсталостью. Родители очень тревожатся и рассказывают: «На самом деле он многое может и даже знает буквы английского алфавита!»
В это время врач задает простые бытовые вопросы. И выясняется, что в 8 лет самостоятельно ребенок не умеет есть, ложку держит плохо; не умеет самостоятельно чистить зубы – не держит в руках щетку, не понимает, что делать с пастой; в туалет ходит только в сопровождении взрослого и не имеет сформированных навыков опрятности.
Буквы английского алфавита такому ребенку явно без надобности. Он уже подвергался насмешкам в детском саду, потому что он не умел себя обслуживать. Родительский страх испортить жизнь ребенку в этом случае блокировал возможности ему помочь. Ведь современный психиатр давно не работает один, он действуют в команде, в связке с коррекционным педагогом, психологом и логопедом. Такая комплексная помощь увеличивает шансы ребенка развиваться и учиться.
– То есть, современный детский психиатр – это не врач с успокоительными таблетками? Чем он занимается?
– Он занимается развитием и социализацией.
В 2 года главная задача детского психиатра – составить коррекционный маршрут, то есть, понять сильные и слабые стороны ребенка, решить, в какой помощи конкретный ребенок нуждается. Правильно обученный психиатр обязательно направит ребенка к клиническому (медицинскому) психологу и сориентирует родителей, нужен ли сейчас ребенку нейропсихолог (вопреки установившемуся мнению, он нужен не всегда), логопед или коррекционный педагог.
– Участковые детские психиатры в Москве – сотрудники Центра Сухаревой? Кто готовил этих специалистов?
– Нет, это сотрудники трех «взрослых» московских психиатрических больниц. К нам они приезжают раз в месяц на методические семинары.
Осмотр в 7 лет: на основе диагноза можно требовать особые образовательные условия
– Если диагноз будет снят, ребенка нужно будет показывать врачам каким-то особым образом или упоминать о диагнозе на дальнейших осмотрах?
– Если диагноз снимут совсем, то нет.
А вот если диагноз трансформируется, в 7 лет родителям, скорее всего, нужно будет отстаивать право ребенка на особый образовательный маршрут. Сейчас есть «особые образовательные условия» – адаптированные программы, бесплатные часы занятий с логопедом и дефектологом, которыми обеспечивает ребенка школа, тьютор.
Чтобы получить все это, родителям нужно показать: «В 2 года у нас были вот такие проблемы, потом мы занимались с логопедом, но у нас была слишком маленькая динамика, так что помощь нужна до сих пор». Комиссия врачей готовит медицинское заключение для представления на ЦПМПК, и ребенок получает право на особые образовательные условия, при каждом диагнозе и разной динамике эти условия различны.
Причем Центр Сухаревой дает только заключение на медицинскую часть, а решение о маршруте обучения принимает комиссия при Департаменте образования.
– То есть, у вас все время, что ребенок наблюдается и проходит лечение, хранится его карта. Что происходит с ней дальше?
– Да, мы заводим карту ребенка так же, как это делают в обычной поликлинике врачи-педиатры. Карта не передается в ПНД.
В идеале должно быть так – когда ребенку, который наблюдается в Центре Сухаревой, исполняется 18 лет, собирается комиссия с участием родителей и решает, передавать ли сведения о ребенке во взрослую сеть? Если к этому времени ребенок избавился от заикания, энуреза и других заболеваний, которые ему когда-то диагностировали, его карточка никуда не передается.
10-14 лет: депрессия «помолодела»
– В каком возрасте при плановом осмотре возможны ли уже серьезные диагнозы и «тяжелые» препараты?
– Они могут возникнуть и в 5, все зависит от состояния ребенка.
Диагноз может возникнуть и на профилактическом приеме во время диспансеризации, и если родители с ребенком обратились к психиатру самостоятельно – у нас ведь заявительная медицина. Например, ребенок заикается, его приводят к психиатру и логопеду. Или до четвертого класса ребенок был отличником, а потом вдруг стал учиться на двойки. Родители ведут его к психологу, а тот говорит: «Покажитесь еще психиатру». То есть, в зависимости от ребенка набор специалистов – разный, и диагнозы тоже могут быть разные.
Честно говоря, до приема в 14 лет, было бы хорошо посмотреть ребенка еще в 10. Потому что многие диагнозы теперь «помолодели» – раньше мы редко видели депрессию и нервную анорексию в 10 лет, а теперь они есть. И смотреть ребенка в 14 лет поздно.
– А в семь лет, на предыдущем осмотре, депрессию можно заподозрить?
– В семь лет классическую депрессию мы еще не увидим – увидим только рудименты депрессии. Потому что классическая депрессия – это триада – пониженное настроение, замедление ассоциативного процесса (трудно думать и учиться) и замедление двигательной активности.
То есть, ребенок с депрессивным синдромом медленно говорит, медленно двигается, медленно вовлекается в новую активность. У подростка «маской» депрессии может быть и алкоголизм, и промискуитет – подросток ищет хоть кого-то, кто был бы с ним рядом, и кому он нужен.
– То, что у нас принято «лечить» ремнем.
– Ремнем депрессия и ее «маски» не лечатся, а только усугубляются, потому что в ответ на ремень могут начаться уходы ребенка из дома и суицидальное поведение.
В таком случае к 14 годам специалисты заметят у ребенка признаки самоповреждающего поведения. Иногда это – десятки рубцов не только на руках и ногах, но и на животе, груди и шее. На самом деле это – способ справиться с ситуацией. С болью внешней, возникшей в результате самопорезов, все понятно – видно, откуда она, понятно, что она конечна, родители отругали, пошли к травматологу и зашили. А вот что делать с внутренней болью, подростку совсем непонятно – культуры обращения за помощью и разговора об эмоциях у нас, к сожалению, нет. Более того, есть миф: «Если я заговорил об эмоциях, все подумают, что я слабак».
Случай из практики: он перестал интересоваться динозаврами и резал руки
Родители привели на прием к врачу-психиатру десятилетнего мальчика после того, как заметили тревожные изменения в его поведении – подавленность, раздражительность, отставание по школьной программе, утрату прежних интересов и увлечений (несколько лет ребенок увлекался динозаврами и вдруг забросил). Мальчик стал замкнутым и закрытым. «Последней каплей» стало то, что мама обнаружила следы порезов у него на руках.
После обследования специалистами у ребенка была выявлена атипичная депрессия с тяжелым течением, потребовалась госпитализация в одно из стационарных отделений, подбор лекарственной терапии, интенсивная психологическая работа, а после выписки – длительное поддерживающее лечение.
Со временем мальчик вернулся к обычной жизни, подтянул учебу. Своевременное обращение к врачу и хорошо подобранная терапия позволили избежать осложнений депрессии – например, суицидальных мыслей.
– И все же – какие еще диагнозы возникают к 10-14 годам?
– К 10 годам среди диагнозов может возникнуть «расстройство аутистического спектра», «умственная отсталость», «шизофрения», «синдром дефицита внимания с гиперактивностью», «аффективные расстройства» разной сложности, включая «депрессивные эпизоды», «расстройства шизофренического спектра» – шизоаффективные и шизотипические. Могут быть «расстройства адаптации» – то, что раньше называлось «пубертатным кризом». То есть, это очень широкий спектр расстройств – легких и тяжелых, и при каждом диагнозе есть свои препараты.
Препараты «легкие», «тяжелые» и правильно подобранные
– Общественное мнение делит психиатрические препараты на «легкие» и «тяжелые». Считается, что «тяжелые» сразу превращают ребенка в «овощ».
– Это – еще один очень вредный и страшно живучий миф.
На самом деле хорошо подобранный препарат (независимо от названия) – это такой препарат, которого пациент не чувствует.
Такое лекарство не искажает восприятие действительности, а только «срезает» лишнее возбуждение, избыточные переживания, мучительные представления и страхи.
И совсем неважно, как этот препарат называется. В некоторых случаях индивидуальная чувствительность бывает такая, что даже взрослый человек может выдать очень мощную реакцию на самый «легкий» препарат. А иногда после «тяжелых» лекарств дети «скачут» так, как будто вообще ничего не принимают.
Так что действие лекарств – это вопрос индивидуальной переносимости, правильно подобранной дозировки и адекватного времени приема, потому что лекарства бывают «утренние» и «вечерние», это все должен объяснить ребенку и его законным представителям врач.
Да, кому-то идеально подходит галоперидол, который общественное мнение относит к «тяжелым», и совсем «не идет» рисполепт, который относится к более современным и «легким», потому что на рисполепте у ребенка наблюдается прибавка в весе и гинекомастия. А кому-то нужен именно рисполепт. А третьему ребенку вообще лекарства не нужны, ему хорошо помогает нейропсихолог и ABA-коррекция. Только решить, что кому лучше помогает, должен все-таки не журналист, не родственник, а врач. Потому что главное, чтобы препарат помогал пациенту.
Этот препарат снимает галлюцинации? Прекрасно! Потому что жить с галлюцинозом очень сложно. Гораздо лучше, если сам пациент скажет врачу: «А с этими таблетками я недостаточно хорошо сплю, а этот не снимает мне навязчивости. Я все равно постоянно подпрыгиваю, и ребята надо мной смеются».
15 лет: ребенок идет к психиатру без родителей
– В пятнадцать лет наступает страшное – отныне ребенок может обратиться к психиатру без участия родителей. Он же испортит себе все «личное дело»! Он же не понимает, насколько себе навредит!
– Или наконец-то сам себе поможет.
– Вы пытаетесь как-то связаться с родителями, если пришел такой вот 15-летний пациент?
– Для нас это очень непростой момент. Например, подросток сообщает нам о произошедшем насилии, источником которого является кто-то посторонний. В полицию мы обязаны сообщить, а о родителях мы пытаемся договориться с ребенком. То есть, пытаемся удержать ребенка на приеме, чтобы родители успели подъехать.
Конечно, звонок психиатра: «Здравствуйте, ваш сын сидит у меня на приеме, мы обсуждаем с ним очень непростые темы, связанные со смыслом жизни, мне хотелось бы, чтобы вы приняли участие в нашем разговоре», – это не вполне комфортная для родителей ситуация. Но лучше пережить такое при живом ребенке, чем потом его оплакивать.
Случай из практики: «У меня проблемы, но я уберегу от этого родных»
Девочка-подросток 15 лет обратилась к врачу консультативно-диагностического отделения (КДО) Центра Сухаревой, так как не могла справиться с проблемами в школе – ее травили сверстники, учеба пошла хуже, девочка боялась, что не сдаст ЕГЭ. Ребенок был в отчаянии, не находил выхода из сложившейся ситуации, но при этом боялся обратиться к родным. Родных девочка берегла, винила во всем себя.
Когда, при участии врача, проблему стали обсуждать всей семьей, для родителей это стало неожиданностью и даже поначалу вызвало недоверие: «Какая депрессия? Ведь все было в порядке?». Потребовался не один месяц занятий с семейным психологом, аккуратный подбор лекарственной терапии, чтобы девочка при поддержке близких смогла справиться с депрессией. В результате она успешно сдала государственные экзамены и окончила школу.
– А может быть ситуация, когда в 15 лет ребенок обращается к психиатру сам, ужасает родителей, потому что в этот момент происходит отделение ребенка – сам решил, сам что-то сделал?
– Это, скорее, страх потери контроля. Контроль снижает тревогу, у взрослого человека есть иллюзия: «Если я все контролирую, это не так страшно».
В такой ситуации для родителей было бы гораздо продуктивнее не пугать ребенка врачом-психиатром, а задать себе вопрос: «Что такого происходит с моим ребенком, что ему нужна помощь?»
Парадоксы образования: в вуз можно, а работать по специальности – нет
– В школу сведения о том, что ребенок у вас наблюдается, вы передаете?
– Сейчас по закону психиатры не имеют права передавать сведения о том, что ребенок у них наблюдается, в образовательную организацию.
Чаще всего сведения о том, где и у кого лечится ребенок, «утекают» через самих родителей. Невинный разговор после родительского собрания с другими родителями: «А вот сходите к частному психиатру. Мы у него наблюдаемся, он хороший и на учет не ставит». И все – информация, что ребенок лечится, «ушла в массы».
Информацию от участкового психиатра запрашивает военкомат, но это даже хорошо. Нашим ребятам бывает очень непросто служить в армии, они часто бывают объектами буллинга, они уязвимы, им бывает нужна доармейская поддержка. Иногда бывает достаточно перед армией назначить подростку дополнительные препараты или провести консультацию психолога – и ребята выправляются. Но окончательное решение о том, будут ли они служить, принимает медицинская комиссия военкомата.
– Вузы запрашивают сведения о том, наблюдается ли ребенок у психиатра?
– Нет, они не имеют на это права. При этом есть парадокс – для поступления в вуз нужна выписка по форме 296. В этой форме есть печать врача-психиатра. Но даже если бы в этой форме был указан диагноз, по закону об образовании, вуз не имеет право отказать абитуриенту в приеме из-за особенностей здоровья.
Сложности возникнут дальше, там, куда родители обычно не смотрят. У нас есть официально утвержденный правительством перечень специальностей, по которым не может работать человек, наблюдающийся у психиатра. То есть, парадокс, – получить диплом по специальности человек может, а работать по ней – нет. Но с этой проблемой люди сталкиваются в 25, раньше о ней, увы, не все думают.
Профессия для ребенка с диагнозом: надо все попробовать
Родителям детей, которые наблюдаются у психиатра, нужно очень внимательно подходить к выбору будущей профессии для ребят. С трудностями подбора профессии для детей с ограничениями мы периодически сталкиваемся на занятиях со специалистами по клинической профориентации. Нашим пациентам трудно вдвойне.
Нередко у родителей есть планы на будущее ребенка, выполнить которые он не хочет или же не способен. Поверьте, не всегда стоит добиваться, чтобы ребенок поступил в конкретный сильный вуз. Если во время учебы там ребенок декомпенсируется, будет гораздо хуже, чем если он пойдет в вуз попроще или не пойдет в вуз вовсе.
К выбору профессии для ребенка также необходимо подключить психиатра, чтобы поговорить о прогнозе развития болезни. Что будет с ребенком через 3-5 лет? Сможет ли он заниматься высшей математикой, химией или сценическим мастерством – или не стоит его мучить? А может быть лучше поступить в колледж и стать веб-дизайнером?
– То есть, ситуации, когда раньше народ сходил с ума на первом курсе и тихо отчислялся…
– Вполне решаемы. Их нужно было решить в интересах ребенка заранее. В этом смысле очень полезно обращение к психиатру лет в 15 – тогда можно не только заранее подобрать ребенку профессию, но и дать возможность себя в ней попробовать.
Решение о выборе профессии для ребенка с особенностями нужно готовить заблаговременно, и не в голове, а на практике. Не решить за подростка, что «он станет астрофизиком, как дед», а посмотреть, какие процессы или операции подразумевает эта профессия, и нравится ли ребенку их выполнять.
Кстати, в лаборатории клинической профориентации Центра Сухаревой был показательный случай. Девочка хотела стать кондитером. По тестам никаких противопоказаний к этому у нее не было. Она пришла в нашу кулинарную мастерскую, был сентябрь, и на занятии стали печь шарлотку. И тут выяснилось, что до этого момента девочка-будущий кондитер никогда не подходила к духовке и не имела домашнего опыта. Когда мы предложили ей сделать тесто, она, коснувшись его, сказала: «Оно такое холодное и мерзкое, я не могу его даже трогать!» (У людей с РАС бывает болезненная тактильная реакция. Реакция эта индивидуальна, вычислить ее заранее невозможно. – Ред.). Услышав ее, специалисты обрадовались, потому что особенность ребенка проявилась в учебной обстановке и заранее, это была счастливейшая находка!
Впоследствии мы попробовали для этой девочки другую профессию, и у нее все получилось.
Иллюстрации Екатерины Ватель
