«Реабилитация – это азартная зараза!»

Чем активная реабилитация отличается от санатория, нужны ли «стандарты медицинской помощи», кто определяет список процедур для больного и как заставить страховую компанию за всё это заплатить, рассказывают врач-реабилитолог, директор реабилитации в медицинском центре Soroka (Израиль), президент общества реабилитологов Израиля Юлий Трегер и главный реабилитолог Южного департамента больничной кассы Clalit Лена Луцки.

Снизилась самостоятельность? На реабилитацию!

Юлий Трегер: В израильском законе записано: «Любому больному, у которого в результате какой-то медицинской проблемы существенно снизилась самостоятельность и качество жизни, положена реабилитация». Ещё там прописан срок реабилитации до трёх месяцев, но на практике время реабилитации определяется её задачами и целями, и тем, что прописывает специалист. Если больному не нужно три месяца, никто его не будет держать так долго – это может быть и неделя, и две. А если ему нужно больше, существует определённый механизм эту реабилитацию продлить.

То есть, любой больной, поступающий в острое отделение любого медицинского центра, рассматривается на вопрос, нужна ли ему реабилитация. На первом этапе это происходит даже без участия реабилитолога.

Сначала лечащий врач на обходе думает: больной заканчивает лечение, может ли он вернуться домой, снизилась ли его самостоятельность? Если да, то включается механизм оценки его функционального состояния: самостоятельный-несамостоятельный, кушает ли сам, моется ли… Это делает сестра, заполняя стандартную бумагу, для того, чтобы понять, имеет ли место снижение уровня самостоятельности больного.

Потом к больному приглашается физиотерапевт – у нас это средний медицинский персонал, похожий на российских кинезиотерапевтов. Если есть когнитивные нарушения, приглашается эрготерапевт – это тоже средний медицинский персонал, он оценивает, каково когнитивное состояние больного и может ли он реально вернуться к самостоятельной жизни. Эрготерапевт приглашается не в каждом случае. И последний уровень первого этапа – социальный работник, который находится в отделении, собирает сведения о семье.

На основании этих четырёх документов – медицинского заключения, справки сестры, физиотерапевта и социального работника (а в отдельных случаях и эрготераписта), реабилитолог больничной кассы решает, куда будет направлен больной, и в рамках какого медицинского учреждения ему будет оказываться реабилитологическая помощь.

По закону Израиля человек, которому рекомендована реабилитация в условиях стационара, не может быть выписан домой; его выписывают напрямую в реабилитационный центр или реабилитационное отделение общей больницы. Это специализированное отделение, в котором работают врачи-реабилитологи, руководящие многопрофильной реабилитационной командой, которая включает физиотерапевтов, эрготерапевтов, психологов, спич-терапевтов, диетологов, социальных работников, медицинских реабилитационных сестёр. Естественно, принимается в расчет наличие мест с данном центре и его местоположение.

Реабилитационные центры различаются по уровням. Есть отделения общей реабилитации, они принимают все типы больных. Например, у нас в Беер Шеве именно такое отделение – поскольку мы находимся на периферии, мы берём всех. Но если мы видим очень тяжёлого больного, то можем ему посоветовать специализированное отделение.

Такие отделения бывают ортопедическими – и занимаются реабилитацией после тяжёлых множественных переломов, спинальными – занимаются, например, квадриплелгией – больными с парализацией всех четырёх конечностей, есть отделения черепно-мозговой травмы –для больных , например, в коме или после комы.

Третий тип отделения – это система гериатрической реабилитации. Например, есть пациент с переломом шейки бедра, но ему за восемьдесят лет, у него много сопутствующих заболеваний и ему нужена профессиональная помощь гериатра. В таком отделении, помимо, собственно реабилитации, будут разбираться с его многочисленными сопутствующими заболеваниями, лекарствами и специфическими проблемами, характерными для пожилых пациентов.

Для больных которые могут вернуться домой с учетом их медицинского, функционального и социального статуса  сегодня очень активно развивается амбулаторная реабилитация. Она проводится, главным образом, в рамках больничной кассы, и им это выгодно. Существуют разные формы – домашняя реабилитация, реабилитация в рамках дневного стационара, лечение в различных клиниках в районе проживания пациента.

В чём драйв реабилитации?

Юлий Трегер: Основная особенность израильской реабилитации — это ориентация на функциональные задачи и повышения уровня жизни пациента и главенствующая роль реабилитационной программы. Можно сказать, что у нас всё происходит по программе. Конкретных процедур в реабилитации тысячи, но я не говорю своему физиотерапевту, что конкретно делать – я ставлю ему задачи.

Например, для улучшения ходьбы надо снять тонус ноги: не подошел один метод – пробуем другой. Хотя в стандартных случаях мне даже не надо объяснять профессионалу, какова задача, он сам видит что происходит с больным. Больные, например, с инсультом в какой-то степени в большинстве случаев характеризуются похожим списком проблем.

В Израиле наиболее развита активная ранняя реабилитация. Следует отметить что ранняя интенсивная и поддерживающая реабилитация – это разные вещи, я даже не буду против, если поддерживающую реабилитацию вы назовёте санаторно-курортным лечением.

Беда в том, что в части мест в России просто поменяли табличку санатория на реабилитационный центр.

В поддерживающей реабилитации классический советский санаторий – с терренкуром, с велосипедом, ваннами и массажем меня вполне устраивают. Наша система оплачивать это, к сожалению не готова, но вы богаче.

А отделение активной реабилитации – это не санаторий, мои специалисты заинтересованы в быстрых изменениях больного. Если у больного нет продвижения, врач начинает ломать голову: «Что я делаю не так? Это драйв, это экшн, от которого у моих специалистов горят глаза. Коллеги шутят: «Реабилитация – это азартная зараза, из которой не уйдёшь».

Более того, поскольку коек у меня немного, то я сам больше, чем больничная касса заинтересован побыстрее выписать больного – у меня на шее уже сидят нейрохирурги и ортопеды с требованием принять следующих больных и освободить койки у них в отделениях для первичного лечения других пациентов.

Как это выглядит?

Юлий Трегер: Например, сегодня у меня выписалась женщина после дорожной аварии. У неё было не очень серьёзное повреждение мозга, перелом плеча и перелом стопы; к нам она поступила на коляске.

Перелом стопы был нетяжёлый, мы начали с ней ходить, с рукой нам поначалу нечего было делать, и мы занимались её головой. За две недели она уверенно пошла, почти побежала, на руку вместо гипса ортопеды поставили небольшую лангетку. Мы сели командой и сказали: «Какова наша программа?» Ходьбу надо укреплять, но это можно делать амбулаторно. Гипс только сняли, надо посмотреть, сохранился ли объём движений в плече и локте, если нет – немного поработать с этим. Но сильно работать мы не можем, потому что перелом плеча ещё недостаточно сросся. Про когнитивную сферу эрготерапевт и психолог сказали, что там есть повреждения, но они требуют длительного лечения, которое не имеет смысл проводить в стационаре.

В итоге мы решаем: больную через неделю выписать и рекомендовать ей перейти на реабилитацию в дневной стационар, лечение в котором будет включать физиотерапию для руки, эрготерапию для руки и ментальных нюансов и поддержку нейропсихолога. В амбулатории тоже сделают программу, проведут её и на выходе напишут рекомендации для занятий дома.

Кто платит

Лена Луцки: В Израиле обязательное медицинское страхование – каждый гражданин страны автоматически платит пять процентов от своих общих заработков. Эти деньги попадают в институт национального страхования, а дальше институт переводит их в больничные кассы. Но объём медицинских услуг ты получаешь одинаковый, независимо от того, сколько заплатил.

Больничных касс в Израиле четыре, каждый гражданин может выбрать себе любую; есть свои ограничения в плане продолжения льгот, но, в принципе, больничную кассу можно менять хоть каждый день – это делается нажатием кнопки на компьютере.

Деньги от института национального страхования больничная касса получает «по головам» — в зависимости от количества застрахованных у неё пациентов. Всё очень градированно: за молодых платится меньше, за пожилых или определённые диагнозы – больше. Но дальше больничная касса распоряжается общим котлом этих денег. И в условиях, когда пациент может в любой момент уйти, касса заинтересована дать ему как можно больший объём помощи, чтобы пациент был доволен.

Касса оплачивает услуги больниц (хотя часть больниц принадлежат кассам), отдельные процедуры. Кстати, это приводит к тому, что больничная касса массу вещей заинтересована сделать у себя – это обходится дешевле.

Специальные услуги – профильные клиники и амбулатории

Юлий Трегер: Больничная касса может решать – развивать услуги у себя или покупать на стороне. Например, появилось какое-то новое эндокринное заболевание, для него есть технологически сложное лечение, больные начинают это требовать, более того, с прошлого года такое лечение включено в корзинку медицинского обслуживания. Больничная касса начинает думать: а что выгоднее? Больница уже вложила миллионы, закупила оборудование, подготовила специалистов. В конце концов, этого заболевания в Израиле не так много, единичные случаи. Так выгодно ли развивать эту сферу у себя в поликлинике? Да, свой персонал обойдётся дешевле, но его ещё надо подготовить. Это называется аутсорсинг – покупать со стороны специализированную услугу.

Если больному требуется госпитализация, то вариантов нет, и касса эту госпитализацию оплатит. Но если речь идет о поликлинической услуге, то можно предоставить консультацию в поликлинике либо направить в амбулаторную клинику больницы. Например, больной приходит к своему врачу в поликлинику и говорит: «Вот, у меня коленка болит», — врач может направить его к поликлиническому ортопеду, но в большинстве случаев они не оперируют. Гораздо эффективнее направить пациента в  амбулаторную клинику больницы.

Лена Луцки: У нас часть работы больничного врача – это приём в специальной амбулатории при больнице.

Надо учитывать, что больничная касса – заинтересована по окончании лечения «получить»  пациентов наиболее здоровыми и самостоятельными. Здоровый пациент просто «стоит» меньше. Именно поэтому касса готова выделять деньги на эффективную реабилитацию.

Как поделить деньги?

Юлий Трегер: Конфликт между тем, кто платит, и тем, кто получает деньги, есть всюду. Но тут два нюанса: в поликлинической помощи у нас этого конфликта в принципе быть не может, потому что поликлинические услуги предоставляет сама больничная касса. В поликлиниках работает их персонал на зарплате. Поэтому деньги просто «перемещаются» из одного угла в другой в том же кармане.

Если мы говорим о больницах, то там – как на любом рынке услуг. Больничная касса приходит в больницу и говорит: «Мы готовы вам заплатить за каждую операцию по замене сустава столько, и нам всё равно, сколько вы будете держать больного». Они приходят к соглашению, и все довольны: больница пытается как можно скорее выписать больного, потому что они получат ту же сумму за два дня и за пять, а больничная касса чётко знает, сколько стоит каждая операция.

Может случиться вариант, когда больница скажет: «Нет, мы не готовы, мы хотим деньги по дням». Как договорятся. То есть, конфликт есть, но он решается за столом переговоров, а его выполнение гарантируется постоянным контролем.

Представитель больничной кассы сидит в больнице и видит все процессы на своем  компьютере. У него, например, «загорается лампочка»: этот больной лежит в терапии уже пятнадцать дней. Он идёт в отделение и разбирается. Может даже сказать: «Вы меня не убедили, я не готов платить».

Лена Луцки: Только надо понимать, что представитель больничной кассы – это либо врач, либо медсестра со второй университетской степенью. То есть, это – высококвалифицированные медицинские специалисты.

Юлий Трегер: Не администраторы, которые  умеют считать деньги, но не могут оценить медицинскую сторону процесса, как это в большинстве случаев происходит в России. То есть, больница и больничная касса говорят на одном языке. И они договорятся, больной вообще не в курсе этих переговоров.

Реабилитация начинается… до операции

Юлий Трегер: Сейчас мы начинаем работать по проектам суперранней реабилитации – когда инсульт начинают реабилитировать назавтра. Больной ещё находится в отделении неврологии – а для него уже строят программу.

В таких случаях специалисты подключаются постепенно. В первые дни физиотерапевт занимается дыханием больного, начинает пациента высаживать, составляет предварительную программу реабилитации.  То есть, это ещё не работа многопрофильной команды. Реабилитолог появляется чуть позже, но речь идёт о днях, в тяжёлых случаях – о неделях, но никак не о месяцах.

Сегодня ещё появляется предреабилитация, не скажу, что это есть везде, но это популярно. Тогда физиотерапевт появляется ещё перед операцией – учит больного ходить на костылях, укрепляет вторую ногу, укрепляет руки, объясняет суть того, что будет с ним происходить на операции. Но это  возможно только если речь идёт о плановых операциях.

Лена Луцки: Больничная касса в этом заинтересована, так как, если хорошо подготовить больного к операции, он раньше пойдёт и лучше перенесёт операцию. Это очень выгодная история. Например, раньше я работала в тель-авивском департаменте, мы привлекли ортопедов и построили свою систему предоперационной реабилитации. В итоге после операции по замене сустава мы выписывали больных не в стационар, но на дом. Более того, когда мы провели опрос по удовлетворённости пациентов, оказалось, что она выше, чем когда их реабилитировали в стационаре.

Юлий Трегер: Вы умеете ходить на костылях? А ведь это – совершенно особая система ходьбы. Представляете: прооперировали парня, он встаёт, у него всё жутко болит и опухло. А ведь до того хирург сказал ему: «Я тебе заменю сустав, всё будет классно». А тут он встаёт, на больную ногу встать ему больно, в глазах у него ужас. А ему говорят: «Не выпендривайся: бери костыли и иди». В итоге он грохнется и попадёт на ещё одну операцию. Но при соответствующей подготовке этого не произойдёт.

Когда заканчивается реабилитация?

Юлий Трегер: Если по окончании реабилитации у нас больной не нуждается в амбулатории, мы так и пишем: реабилитация завершена. Естественно, мы его инструктируем по вопросам самостоятельного тренинга и коррекции стиля жизни. С этого момента больничная касса перестаёт выделять деньги, но если больной захочет купить дополнительные услуги физиотерапевта, всё возможно. У нас достаточно частных физио- и эрготерапевтов.

Если больной не прогрессирует, мы находим ему центр сестринского ухода, подходящий семье финансово и по местоположению. Тогда нам менее важно его умение функционировать вне больничных стен, но мы попытаемся привести его в оптимальное состояние – просто чтобы ухаживающим за ним в доме сестринского ухода было легче.

У нас есть два статуса выписываемых в дом сестринского ухода. Если человек немобилен – у него трахеостома, ИВЛ, переливания три раза в неделю, — мы выписываем его в дом сестринского ухода для нуждающихся в постоянном врачебном наблюдении. Если уровень семьи средний или выше среднего, содержание в таком заведении стоит семье примерно двадцать пять долларов в день, остальное доплачивает больничная касса. Малоимущие и родственники онкологических больных не платят ничего.

Есть пациенты, которые определяются как стабильные, теоретически они могли бы находиться дома. Но либо у семьи нет возможностей, либо пациенты одиноки. Для них есть несколько вариантов: государственные дома сестринского ухода – они дешевле. Туда перечисляется пенсия пациента или его пособие (которое у нас получают все по достижении пенсионного возраста), отдельно решается вопрос с его квартирой. Всё остальное доплачивает не больничная касса, но институт медицинского страхования. Наверное, это похоже на российский дом престарелых.

В детской реабилитации, особенно врождённых проблем, есть свои нюансы. Дети по закону проходят реабилитацию постоянно. Тем более, ребёнок растёт, проблемы меняются, здесь нельзя останавливаться. И это всё происходит не в больнице, но амбулаторно; этим занимаются поликлиника, либо поликлиника развития ребёнка. Там сложная система, куда включено образование, и всё это финансируется больничной кассой, министерством образования и министерством социальной поддержки.

Не стандарты, а алгоритмы помощи

Юлий Трегер: В Израиле нет документов, подобных российским «стандартам медицинской помощи», они не имеют смысла, в реабилитации точно, в остальных областях я меньше специалист. В сфере реабилитации каждый пациент отличается от другого, у всех различные потребности и разная программа, поэтому стандарт не работает. В лучшем случае – это лишняя трата денег, причём государственных. Значительно эффективнее и экономичнее когда решения принимаются профессионалами, а не функционерами.

Вместо стандартов было бы правильно прописать алгоритмы. Стандарт – это жёсткая штука, а алгоритм – просто порядок решения проблемы, когда критерии понятны и тем, кто лечит, и тем, кто платит.

Алгоритм, например может выглядеть так: «Больной после болезни (травмы) хочет вернуться домой, что нужно сделать для решения этой задачи, что это включает и сколько времени для этого потребуется? Скажем: его дом приспособлен? семья готова? сам больной достиг состояния, когда он может выполнять основные функции – кушать, надевать рубашку — сам, а что-то сложное – с одним помощником?» Или так: «Он достиг минимально необходимого уровня в нарушениях, которые у него возникли в связи с травмой: если у него была сломана рука, она движется? и нет варианта, что она «застынет», потому что с ней никто не работал?» Потому что если такое может случиться, то потом будет стоить дороже ее восстанавливать.

Алгоритм, в отличие от стандарта, позволяет решать проблеммы индивидуально, с учетом конкретной ситуации. Например, двое больных после аварий получили по решению команды дату выписки. Приходят семьи: «Доктор, дайте нам ещё несколько дней, мы не успели организоваться». Одной семье я отказал, так как больная самостоятельна, вполне может продолжать лечение амбулаторно и я не смогу объяснить больничной кассе, что им придётся оплатить ещё несколько дней.  Отец другого пациента пришёл ко мне и попросил дать ему ещё два дня, потому что они затеяли ремонт. Его сын в аварии практически потерял зрение, и они решили приспособить ступеньки, ещё что-то. Если я его выписываю, он оказывается слепым внутри ремонта; он просто убьётся. У меня нет проблем объяснить это страховой компании и я согласился продлить время госпитализации еще на несколько дней.

Следует отметить, что чисто теоретически девочку после аварии я бы мог держать у себя ещё хоть три недели – мы бы работали над рукой, над когницией. Но это не этично по отношении к больничной кассе и противоречит принципу: если больной может быть дома и получать реабилитацию амбулаторно, он должен быть выписан.

В другой ситуации если  ко мне приходит мой физиотерапевт и говорит: «Мы ставили такие-то задачи, и считали, что сможем достичь их за две недели. Срок подходит к концу, я вижу, что не успеваю, мне нужна ещё неделя», — тогда всё легитимно, это заключение я смогу вписать в документы и продлить срок. И  ещё не помню случая, чтобы кто-то со мной поспорил. Это профессиональный  здравый смысл, сформулированный двумя профессионалами из больничной кассы и реабилитационного отделения в рамках общепринятого алгоритма.

Реабилитация человека или реабилитация вообще

Лена Луцки: На мой взгляд, вам в России надо менять не медицинскую систему, а отношение к человеку.

Мы тут были в одном классном медицинском центре, по российским меркам они очень неплохо работают, всерьез и от души. Знаете, что меня поразило? Утром мы – толпа врачей человек в пятнадцать – заходим в зал, где пациенты получают лечение. И ни один из докторов не говорит своим пациентам: «Здравствуйте!» А для меня «здравствуйте» и «до свидания» — это часть даже не человеческого, а медицинского процесса.

Я понимаю, что это – громкие фразы, но реабилитация не работает, пока человека не видят как отдельную вселенную со своими особенностями, мышами, тараканами. Желательно ещё любить этих тараканов, иначе реабилитация останется формальной.

В том же центре мы видели пациентку, которой делают хороший реабилитационный курс после мастэктомии. Только её никто не спросил, что бы ей хотелось этой рукой делать, может она сама вымыться, или нет, какие у неё обязанности дома. А что мы реабилитируем в таком случае? Чтобы рука поднималась на 90° вместо сорока? А кому это надо, рука же не отдельно от человека?

Юлий Трегер: Я её спрашиваю: «Вы стакан можете взять этой рукой?» — «Не могу, он разобьётся. Ой, могу!» За три недели этого просто никто не попробовал.

Лена Луцки: «Вы лифчик можете застегнуть? В душ сходить?» — «Не знаю». – «Что значит: не знаю? Вы что, три недели не мылись?» — «Нет».

А реабилитируют они её по стандарту: столько-то физиотерапии, столько-то кинезиотерапии… И это – хороший центр.

Юлий Трегер: Пусть только у вас не складывается впечатление, что у нас всё идеально, у нас есть масса, чего исправить. Идеалов нет нигде. Но наша система нацелена на человека.