Правительство России предлагает ввести ограничения на ввоз в страну зарубежных лекарственных препаратов. Одновременно по сети кочуют списки лекарств-двойников: дорогих иностранных и дешевых отечественных. Действительно ли эти аналоги идентичны и не останутся ли больные без качественной лекарственной помощи? Понять, что происходит, нам помогает Максим КУЦЕНКО, доцент кафедры госпитальной терапии педиатрического факультета РНИМУ имени Н.И.Пирогова, старший научный сотрудник лаборатории клинической фармакологии НИИ пульмонологии ФМБА.
/http://aptekapelya.ru/
А еще мы говорили о биоэквивалентности – это чрезвычайно популярная и даже модная сейчас тема. В дилетантском сознании существуют два пересекающихся мифа. Первый – врачи специально назначают «дорогие» импортные лекарства, в то время как есть более дешевые (простые, чистые) отечественные.
Второй – многие категории больных останутся вообще без лекарств, если постановление будет принято, потому что российская промышленность не выпускает нужные и действенные средства. Самое интересное, что оба мифа имеют под собой реальные основания. Понятно желание разобраться в пугающем и сложном. И начинаем мы сравнивать списки «подобий» – импортных лекарств и их более дешевых отечественных аналогов в попытках отыскать правду – все ли парные лекарства, приведенные в списках, биоэквивалентны?
– Максим Андреевич, имеет ли смысл обсуждать списки?
– Биоэквивалентности придается неоправданно большое значение. Она мало что доказывает на самом деле. Во-первых, это важно только для перорально назначаемых препаратов. Это фармакокинетическая особенность: то есть всасывание препарата и получение определенной кривой концентрации в плазме. Биоэквивалентность не означает напрямую того, что препарат будет эффективным. А означает лишь, что он имеет концентрацию своего активного вещества в плазме крови такую же, как оригинальный препарат. В первую очередь это важно с точки зрения форм выпуска препарата.
Например, есть препараты, для которых делают более замедленное освобождение. Скажем, есть нитросорбид, а есть брендированный дженерик «Кардикет». Это лекарства, применяемые при ишемической болезни сердца. Оба содержат изосорбида динитрат. Но нитросорбид, даже если вы его сделаете в таблетках по 20 мг, а не по 10 мг, быстро всасывается и не имеет пролонгированного эффекта. А «Кардикет» напылен в таблетке так, что значительно дольше работает. В итоге нитросорбид даст резкий пик своего дейсвтвия, и потом быстрое снижение своей концентрации в плазме крови. А «Кардикет» даст постепенное нарастание и постепенный спад его концентрации в плазме крови.
Все зависит от целей, которых мы хотим добиться. Если нас устраивает форма выпуска и химический состав, и определенная концентрация в плазме крови – вот тогда можно проводить исследования по биоэквивалентности. Если мы копируем молекулу зарубежного препарата, но создаем иную форму выпуска, например, с лучшими клиническими характеристиками, – то мы не можем проводить биоэквивалентность с исходным препаратом, потому что закладываем другие характеристики.
Таким образом, предположение многих, и даже врачей, что биоэквивалентность говорит об эффективности препарата, – не совсем верно.
– Если сейчас введут ограничения, и мы будем вынуждены перейти на российские лекарства, насколько они соответствуют международным стандартам?
– Многие полностью соответствуют. Есть совершенно четкая процедура государственного контроля качества препарата. Между прочим, проблемы с лекарственными препаратами бывают и у западных компаний. В 2006 году был скандал в Англии, когда после апробации нового препарата на добровольцах погибли два человека.
Или знаменитая история 1950-1960-х годов с талидомидом, когда недостаточно исследованный препарат разрешили применять беременным женщинам, а потом получили несколько тысяч детей-инвалидов, они рождались без ручек-ножек: препарат был с тератогенным эффектом. В России, кстати, контроль за производством и качеством лекарств неплохой – если не вмешивается коррупция.
– Но коррупция при закупках лекарств все равно существует?
– Коррупция при госзакупках (и не только), к сожалению, остается. Правда, есть ощущение, что наиболее неприглядные случаи стали встречаться реже. Например, раньше очень была распространена такая схема: врач выписывает рецепт пациенту, пациент покупает препарат в аптеке, а затем фармкомпания считает количество упаковок лекарства, проданных по направлению врача, и платит ему определенную сумму денег. Следует отметить, что наиболее часто такими схемами занимались как раз западные компании. У них просто денег больше.
Очень неприятная история была с новой группой антибиотиков, когда мы вдруг заметили, что в поликлиниках их стали чрезмерно широко назначать. С одной стороны – это действительно очень хорошие препараты, с другой – их беречь надо, чтобы не провоцировать резистентность среди микроорганизмов. Ведь чем шире назначается препарат, тем проще получить резистентный микроорганизм. При этом препарат дорогой, стоил в аптеке более 1 тысячи рублей за пять дней лечения. Потом выяснилось, что терапевтам за назначение препарата фирма платила по сто рублей.
Полностью с этим пока не удалось справиться, все равно идут разные заходы к врачам со стороны фармкомпаний – и чаще это именно зарубежные фирмы, у наших на подкуп врачей денег нет.
– Есть мнение, что ни одна страна не может обеспечить себя лекарствами на 100 процентов.
– Никто не говорит, что нужно полностью опустить занавес. Невозможно производить все. Ведь в разных странах работают исследовательские группы по разным направлениям. Но проблема в том, что мы закупаем не только наиболее современные оригинальные препараты, не имеющие пока аналогов, но и очень много брендированных дженериков. Вроде бы красивая упаковка и громкое звучание – а на самом деле это не оригинальный препарат. Да, он хорошо сделан и он эффективен, но стоимость его высока только из-за раскрученного бренда.
– Российская фармацевтика тоже выпускает в основном дженерики, не делает оригинальные препараты?
– По большому счету абсолютное большинство наших лекарств действительно дженерики. Брендируют, придумывают названия старым лекарствам. В конце 1990-х – начале 2000-х годов был случай с нитроглицерином. Обычный нитроглицерин в таблетках стоил рубля три или четыре за тубу с 40 таблетками – очень дешево. Какая-то из наших фармкомпаний брендировала его. Назвали «Нитрокор». Осталась та же туба, те же таблетки, дозировка. Добавилась только картонная упаковка, причем не лучшего качества. И цена тут же взлетела – он стал стоить то ли 30, то ли 40 рублей. Вот это особенность брендирования. А кто там и когда придумал оригинальный нитроглицерин, уже никто не помнит.
То есть проблема не в том, дженерик это или оригинальный препарат, а в том, хорошо это сделанный дженерик или плохо сделанный.
– От чего это зависит?
– Немаловажно качество производства – как это все выстроено, как хранится на складе. Но начинается с сырья. Это все равно что сравнить китайскую вещь, купленную у нас и в Европе. Жадность компании-продавца: можно же в Китае купить дешевые вещи, а продать тут все равно дорого. Так же и с лекарствами.
Лет 15 назад был скандал с инсулинами производства компании Брынцалова «Феррейн». Кстати, появление его компании было одной из первых попыток перевести нашу медицину на отечественные препараты. Брынцалов делал многие лекарства. И посыпались жалобы, что его инсулин не работает: многие наши пациенты жаловались.
– Вы считаете, что у нашего здравоохранения не хватит денег, если мы будем закупать лекарства за рубежом? Закупки зарубежных препаратов невыгодны?
– Само собой, нужно развивать свою промышленность. Передел цены в фармакологии безумный. Прибыль огромная. Себестоимость лекарства вместе с привозом сюда, как правило, не превышает 20 процентов, а для некоторых препаратов и вовсе 3 или 5 процентов от цены, по которой он продается в России.
То есть если упаковка препарата стоит 100 евро (при себестоимости 3-5 Евро), то получается, что 5000 рублей – это та цена, по которой производитель к нам завозит препарат, а плюс еще накрутка дистрибьютора и так далее. В итоге для конечного потребителя лекарство обойдется еще дороже, а производителю оно обходится, переводя на нашу валюту, всего рублей в 200. Если же мы будем развивать свою промышленность, то пусть даже себестоимость производства, из-за меньших его объемов, обойдется в 10 евро, но продавать будут за 20-30 евро, – это будет в любом случае хорошо. И для подъема нашей промышленности, и для потребителя.
– Максим Андреевич, ведь ограничения на закупки импортных лекарств уже вводились два года назад. Тогда эти ограничения сработали, помогли отечественному производству?
– Два года назад ограничений как таковых не было. Государство просто дало финансовые преференции в госзакупках российским препаратам перед зарубежными. Это были закупки для стационаров, для льготников и так далее. То есть, грубо говоря, одинаковые по действующему веществу и форме выпуска отечественный и импортный препарат играют на аукционе – при этом импортный стоит 100 рублей, а наш – 110 рублей. Формально должен выиграть импортный препарат, так как он дешевле. Но благодаря 15-процентным преференциям выигрывал отечественный.
Это вводилось для стимуляции отечественной фармацевтической промышленности. И, да, это действительно позволило как стимулировать собственное производство, так и перевести к нам производство некоторых зарубежных препаратов. Такое производство может идти как по линии открытия в России линий зарубежных фармкомпаний (например завод «КРКА-РУС»), так и в виде выкупа лицензий на производство российскими компаниями известных препаратов. Например, высокими темпами растет производство и собственных, и лицензированных препаратов у компании «Сотекс», являющейся производственным подразделением ЦВ «Протек». В общем, целью таких действий является локализация производства на территории России и повышение фармацевтической безопасности страны.
Еще раз хочу отметить (и в нынешнем проекте это четко прописано), что никто не запрещает импортные препараты. Будет лишь ограничена возможность их закупок за бюджетные деньги. Причем ограничение это лишь частичное: только в случае наличия абсолютно аналогичных отечественных препаратов (т.е. и по действующему веществу, и по форме выпуска, и по дозировке), зарубежные – не будут закупаться.
– То есть подобный способ стимуляции российской фармацевтической промышленности – реально действенный?
– Думаю, да. Тот же пример с ЦВ «Протек» – компания начинала как дистрибьютор, а затем стала развивать производство. Есть и другие компании, которые идут таким путем. Хотя тут тоже есть проблемы. Года два назад Минздрав объявил конкурс на разработку технической документации на производство в нашей стране пяти дорогостоящих препаратов. На разработку технической документации по каждому из них предлагалось около 180 млн рублей. Этот аукцион переносили несколько раз, потому что никто не подавал документы, и в итоге его сняли. То есть получается, что из наших компаний некому было в нем участвовать.
Понятно, что какие-то вещи стимулировать тяжело. Есть технологически сложные работы – скажем, запаивание спиртовых растворов в ампулу: представьте себе спиртовые пары в условиях высокой температуры – резко увеличивается пожароопасность. А когда идет речь, допустим, о формовке таблеток или дражировании – это проще, и требует меньших вложений. За такое производство быстрее возьмутся.
Стимулировать свою фармацевтическую промышленность нужно. Вы ни в одной стране Европы не увидите, чтобы оригинальные лекарственные препараты, у которых уже появились аналоги, входили в специализированное обеспечение по бюджетным или страховым программам. Для этих целей, как правило, используются качественные дженерики, причем выпускаемые не только европейскими и американскими компаниями, но даже и в некоторых случаях фармкомпаниями из развивающихся стран (например, индийскими). Так что принципиально путь выбран верный, главное, чтобы не наломали дров.
– А как не наломать дров? Какое направление нужно выбрать нашим фармацевтическим предприятиям, чтобы быстрее развиваться?
– Нужно идти по пути создания новых или хотя бы повторения уже использующихся лекарственных препаратов. На многие молекулы патентная защита уже закончилась. Как правило, она длится 15-20 лет, из которых почти 10 лет уходит на выведение препарата на рынок.
Создали молекулу, запатентовали, и только потом начинаются исследования: токсикология на животных, вторая фаза – проверка на здоровых добровольцах, третья фаза – оценка эффективности и безопасности в больших многоцентровых и, как правило, международных исследованиях. Вот почему оригинальные препараты такие дорогие: фармацевтическая компания пытается отбить затраченные деньги за то время, которое осталось у лекарства в условиях его монополии.
Типичный кочующий в сети список «аналогов»
Возьмите для примера «Ренитек» – первый оригинальный эналаприл, который был создан компанией MSD. Сейчас он по цене на уровне качественных дженериков, того же «Энапа» компании КРКА. Интересно, что в данном случае дженерик оказался даже «чище», чем оригинальный препарат, так что в Европейской фармакопее за стандарт эналаприла принят не оригинальный «Ренитек», а именно «Энап» компании КРКА. Как видите, бывает, что дженерики оказываются даже лучше, чем оригинальный препарат.
Так вот, когда появился в середине 1990-х «Энап», он был раза в три дешевле, чем «Ренитек», и все тут же переключились на него. Известна история о попытках MSD выставить претензии к КРКА по поводу промышленного шпионажа, но, насколько я знаю, это не было доказано. В итоге MSD вынуждены были снизить цену на «Ренитек».
– Возвращаясь к стандартам – есть еще международные производственные стандарты GMP. Соответствуем ли мы им?
– Это стандарты надлежащего производства; критериев масса: не должно быть разбросов по дозе, по форме, по устойчивости к воздействию (раздавливание таблетки) и так далее. Должна быть повторяемость, идентичность. Я был на фабриках разных фармкомпаний, мне запомнилась КРКА в Словении. Они вложили 1 миллиард евро в новый завод, он считался самым современным заводом Европы: от момента выгрузки сырья до момента упаковки готовых препаратов в коробки там человек не вмешивается в процесс – только следит за показаниями приборов. Все автоматизировано. Это уже высокие стандарты.
У нас многие старые фармацевтические предприятия не проходят по стандартам GMP. Это обычно предприятия, которые как выпускали тридцать лет назад какой-нибудь эритромицин, так и продолжают выпускать – делают препараты вчерашнего дня. Но абсолютное большинство современных фабрик, которые делают уже известные отечественные бренды (например, «Нижфарм», «Валента Фармацевтика», «Акрихин») уже сертифицированы.
nau-spb.livejournal.com
Нужно будет надеяться вот на такие новые концерны. Тем более что современное оборудование хоть и стоит больших денег, но служит долгие годы. Я как-то видел в немецкой компании крупповские дражировочные аппараты тридцатых годов, – они великолепно работали. Долгосрочные правильные вложения оправдываются.
– А не приведет ли это к подорожанию лекарств?
– Все равно будет не дороже, чем зарубежные аналоги. Дженерики импортные, как я уже сказал, стоят у нас многократно выше своей реальной себестоимости. Надо просто дать бизнесмену хороший длинный кредит. Нужен просто государственный заказ.
– Вы полагаете, что мы сможем поднять отечественную фармпромышленность?
– Сейчас министр здравоохранения наконец-то не экономист, а хороший клиницист, пользующийся уважением в медицинской среде. Вероника Скворцова – это невролог, много лет работавший и преподававший. Ее все знают как хорошего врача. Я не думаю, что она может допустить тут какие-то ошибки. И в медицине при ней уже стали исправляться какие-то грубейшие вещи.
Более 80 процентов по денежному объему фармрынка России – это зарубежные препараты. Пока мы много продолжаем переплачивать за импортные препараты, а это не всегда нужно. Так что в предлагаемых ограничениях есть плюсы. К тому же есть зарубежные препараты, которые не имеют доказанного действия, а назначаются. И то количество препаратов, которое зарегистрировано у нас, не зарегистрировано больше нигде.
Это плохо, ведь кроме экономического отрицательного эффекта, когда деньги тратятся просто на пыль, есть и другое: мы ожидаем от препарата результата, а его нет. Или же работают штампы: например, зачем назначаются муколитические препараты при пневмонии без наличия осложнений или фоновых заболеваний легких? Они совершенно при этом не нужны, нет точки приложения. Лучше использовать хороший антибиотик. Мокрота и так отойдет.
Мы просто даем возможность кормить зарубежную фармацевтическую промышленность.
Есть много аналогов российского производства, практически не уступающих оригинальным препаратам. Мне это особенно заметно на примере антибиотиков. Например, большинство отечественных азитромицинов (например, «Азитрокс» или «Зитролид») так же эффективны, как оригинальный «Сумамед». Или многие препараты для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тот же нижфармовский «Атомакс» для снижения уровня холестерина в 3-4 раза дешевле оригинального «Липримара», а эффективность – сопоставима. Конечно, как я уже говорил, все препараты заместить невозможно (особенно инновационные), однако стремиться к этому нужно.
