Клиника кризисной помощи, не похожая на все, ранее существовавшее в России, открылась в Научно-практическом Центре психического здоровья детей и подростков имени Г.Е.Сухаревой Департамента здравоохранения г. Москвы.
Пациентов (от 11 до 17 лет) не приводят туда за руку родители, они приходят сами, о чем родители могут даже не знать.
Много программ (в том числе амбулаторных) с психологами: семейная психотерапия, профориентация, имидж-лаборатория, киноклуб и даже пантомима. Параллельно с лечением дети и подростки здесь же осваивают школьную программу.
В клинике нет обычных для психиатрических больниц наблюдательных палат. Зато есть постгоспитальное сопровождение, и прошедшие лечение пациенты могут обратиться в любое время к специалистам, с которыми у них сложились отношения доверия.
Для жителей Москвы всё лечение в клинике происходит за счет средств бюджета г. Москвы.
Рассказывает директор Центра им. Г.Е. Сухаревой Марина Бебчук.
Добровольность лечения – залог успеха
– Что вы, как специалист, считаете особенно важным в работе новой клиники?
– Добровольное обращение пациента, осознающего, что ему нужна помощь.
К сожалению, значительная часть пациентов врача-психиатра в России и за рубежом связана с пациентами другого рода. Они отрицают, что больны, «борются» с врачом. Но есть пациенты – и взрослые, и подростки, – которых тяготит их состояние, и они ищут помощи.
Именно такие поступают в Клинику кризисной помощи. Мы сотрудничаем с пациентом и его семьей с первого дня. В других отделениях Центра, куда подростки поступают в недобровольном порядке (в состоянии тяжелого бредового расстройства, других острых состояниях, – такая процедура предусмотрена Федеральным законом), часть времени врача уходит на убеждение пациентов в том, что им нужна помощь.
Важно: наша Клиника – не про душевную болезнь, например, не про шизофрению, не для душевнобольных или не только для душевнобольных.
Новое отделение – для тех ребят, которые нуждаются в налаживании контактов с окружающими. Жалобы: «Я никчемный», «Я никому не нужен», «Меня никто не понимает», – свидетельствуют о том, что ребёнок не в ладу с миром и с собой.
– То есть, вы не просто даёте таблетки, как представляет себе психиатрию простой человек, вы ещё и работаете парламентёрами между ребёнком и миром, ребенком и его семьёй?
– Мы в основном разговариваем, почти всегда – с участием семьи. И только если этого оказывается недостаточно, то назначаем лекарственные средства. Современная психиатрия коренным образом отличается от «дремучих» представлений о том, что у врача есть аминазин и больше ничего.
– А бывает ли, что ребёнок говорит «мне нужна помощь», а родители, возможно, помнящие карательную психиатрию СССР, утверждают «неправда, он здоров». Как вы поступаете в этих случаях?
– Да, такое бывает. По закону о психиатрической помощи, если родители против, а ребёнку меньше 15 лет, он не поступит в Клинику кризисной помощи. То есть, он либо вообще не поступит в психиатрическую больницу, либо, в случае острого состояния (например, врач видит на теле ребёнка порезы, или странгуляционную борозду от попытки повешения) ребенок поступит в острое отделение в порядке недобровольной госпитализации. Далее в течение 48 часов медицинская организация обратится в суд для решения вопроса о законности госпитализации.
Если ребёнку больше 15 лет, вопрос о госпитализации он решает сам.
Тогда его положат в отделение и пригласят родителей на консультацию к семейному психологу в надежде на дальнейшее сотрудничество. Как правило, оказавшись в отделениях Центра им. Г.Е. Сухаревой, родители меняют своё отношение к госпитализации.
Кстати, бывает и наоборот: ребёнок уже стоял на подоконнике, родители привозят его в приемное отделение, просят госпитализировать и помочь. А ребёнок утверждает, что у него всё хорошо. Такого пациента, который опасен для себя, но не согласен лечиться, положат в острое отделение, как уже упоминалось выше, в недобровольном порядке.
На что жалуются подростки
– С какими проблемами обращаются к вам подростки?
– «Я одинок, меня никто не понимает. Не хочу жить». Чаще всего дети, поступающие к нам, переживают состояние горя, последствия насилия или травли. Это типичные подростковые проблемы, просто сегодня они проявляются иначе. Тридцать лет назад во время семейного конфликта дети либо уходили в свою комнату и хлопали дверью, либо уходили из дома. Теперь они уходят из жизни.
– Мы мутировали? Что случилось?
– Мы утратили навык диалога, умение говорить о сложных темах, искусство быть рядом.
Раньше ребёнок сидел у мамы на руках и смотрел мультик про то, как Чебурашка мечтал о друге. Он плакал, а мама его обнимала и говорила, что Чебурашка друга обязательно найдёт, и ты тоже.
Сейчас ребёнок трёх-четырёх лет сидит один с планшетом, а родители заняты своими «взрослыми» делами. У ребёнка есть две клавиши – «вкл» и «выкл». От решаемой ситуации можно получить удовольствие, нерешаемую – просто выключить. Другие реакции у ребёнка не тренируются.
То, что наши дети не получают опыта совладания со стрессом, не учатся преодолевать трудности, – я считаю культурным феноменом.
Ребёнок привыкает к тому, что его щадят, и опыту, который приобретается в результате испытаний, просто не откуда браться. (Конечно, есть случаи, когда ребенок в трудной семье борется за выживание, но и в этих случаях не формируется гибкость реагирования). В такой ситуации сложно ожидать, что, например, в конфликте с другом, подросток начнёт искать пути разрешения проблемы или конфликта, а не просто перестанет с общаться, то есть нажмет «выкл».
Нынешние дети мало играют в ролевые и сюжетные игры. А ведь очень многое для будущей психологической устойчивости возникает именно в играх, например, четырёхлетнего ребёнка в «дочки-матери». Там проживается и конфликт, и его разрешение, и одиночество, и ответственность, и забота, и радость живого контакта.
Есть и другой тревожный признак нашей «виртуальной эпохи» – исчезла ценность уникальности.
В Сети можно создать любой ник, любой образ, достигать его совершенно не обязательно, всё равно никто не узнает, что его обладатель в реальной жизни – иной. И усилия к тому, чтобы достичь желаемого образа, прикладывать, соответственно, тоже не надо.
И так же со словом. Раньше, чтобы опубликовать текст, его, как минимум, нужно было качественно написать. Например, если ребёнок писал хорошее сочинение, его могли цитировать на родительском собрании. Нужно было поработать, чтобы твой текст услышали тридцать человек, а твои родители могли бы гордиться достижениями.
Сейчас можно написать в Сети что угодно, получить тысячи откликов или лайков и похвастаться тем, как быстро они пришли. То есть, качество текста и количество затраченных на него усилий не коррелируют с резонансом в Сети.
И когда человек, воспитанный на этом виртуальном суррогате, сталкивается с реальными проблемами жизни («я не хочу учиться и вообще ничего не хочу»), он нажимает «выкл».
Можно ли обмануть психиатра?
– Почему очень серьезные проблемы, и суициды, бывают у подростков, которых, казалось бы, холили, лелеяли, выслушивали, водили по врачам и психологам?
– Количество факторов, которое вмешивается в принятие решения в текущий момент, неисчислимо. Любую историю надо воспринимать в объёме, учесть максимальное количество воздействий, и всё равно многое останется за кадром.
– А в случае суицида постфактум можно собрать полную картину того, что происходило с ребёнком?
– Я не буду отвечать на этот вопрос. Мы работаем с живыми.
– А в случае суицидальной попытки?
– Это возможно, иначе бы мы не могли работать здесь и быть оптимистами. Наша работа направлена на то, чтобы уменьшить суицидальный риск или его снять. У любого специалиста, (впрочем, как и любого взрослого, работающего с детьми или их воспитывающего) должна быть суицидологическая настороженность, и он должен уметь вести диалог на эти темы. Врач-психиатр и психолог умеют разговаривать, наблюдать, задавать вопросы и, наверно самое главное, – слушать ответы своего собеседника.
Важно добавить, что в Клинике кризисной помощи лечатся ребята не только после суицидальных попыток. У нас есть дети, у которых не было даже самоповреждающего поведения. Хотя в целом, работая с детской депрессией, мы работаем и на профилактику суицидальных попыток.
Наши пациенты приходят к нам в кризисном состоянии горя, потери, насилия. Только не надо путать его с кризисной ситуацией.
Какие дети должны быть «в поле зрения психиатра»
Горе – чаще всего следствие переживания утраты. При этом утрата – это сама ситуация, а горе – ответное состояние человека. Утратой может быть не только смерть родственника, друга или собаки. Утратой может быть тяжёлый развод родителей, когда ребёнок понимает: «С завтрашнего дня папу я дома никогда не увижу». Утратой может быть особое состояние здоровья. Например, в клинике есть несколько детей, больных ВИЧ, переживающих утрату своей идентичности как здоровых людей.
К сожалению, ближайшее окружение не всегда может помочь подростку пережить утрату. В современной культуре, в отличие, например, от деревенской культуры прежних времён, давно утерян навык разговора о смерти. Современных детей прячут от похорон, иногда не рассказывают, что бабушка и дедушка умерли. Родители избегают семейных историй с трагическим исходом.
Часто современные дети вообще растут в счастливом неведении смерти, полагая, что мама, папа и любимая собака будут с ними вечно. И когда приходится сталкиваться с реальностью – у ребенка шок и травма.
Вторая ситуация – насилие. По нашим данным, 80% насилия над детьми связано с самым ближайшим окружением ребёнка. Это домашнее насилие, источником которого становится отчим или мачеха, братья, сёстры, бабушки и дедушки.
Ребёнок в этой ситуации оказывается в ловушке, потому что источник насилия – его самые близкие люди, а другим родственникам он не может предъявить результаты побоев. Причём, когда папа и мама берут ремень вместе, ребёнок оказывается совершенно одинок, потому что пожаловаться ему некому.
– Детский сексуальный абьюз входит сюда?
– Да. Мы говорим о насилии в самом широком смысле слова. Оно может быть и физическим, и сексуальными, и психологическим. Психологическое насилие (преднамеренное или неосознанное создание психологически невыносимой ситуации с переживанием жертвой страха, унижения, беспомощности), воспринимается не менее остро, чем иные виды насилия.
Кстати, третий случай – насилие вне дома, буллинг, в большинстве случаев представляет собой вид психологического насилия. Это могут быть насмешки, преследование, унижение, запугивание и шантаж.
К сожалению, в нашем обществе невысок уровень толерантности к инаковости. Поэтому часто объектом насмешек становятся дети с особенностями ментальной сферы. У некоторых из них эти признаки незначительны, и в доброй среде ребёнок вполне мог бы быть адаптирован.
Но если он неуклюжий, робкий, неловкий, заикается, его часто начинают травить не только одноклассники, но и родители сверстников, например, предлагая на родительских собраниях «удалить» из класса ребенка-аутиста.
Недуг ребенка умножается на сложную психологическую ситуацию и душевную боль.
– Мы сейчас говорим о недугах, а не о свойствах характера? «Робкий» – это всё-таки свойство характера, а раскоординирован у нас вообще каждый второй.
– Нет, я сейчас говорю о тех детях, которые должны были быть в поле зрения врача-психиатра. К сожалению, психиатр, – не первый специалист, к которому родители поведут «странноватого» ребёнка. Сначала пойдут к неврологу, потом – в церковь, и только потом – к психиатру.
На самом деле «неуклюжие ребята» вполне могут быть пациентами врача-психиатра. Потому что особенности развития психической сферы оказывают влияние на развитие сферы моторной, это связанные вещи.
Увы, в нашей медицине долго господствовало наследие СССР, когда психика и соматика были разделены. Во всём мире врачей давно так не учат, а есть понятие психомоторики, и развитие психической сферы и моторной переплетены.
Например, если моторика развивается с задержкой, и ребенок не встал к 10 месяцам и не пошел в год, то он меньше увидел (в прямом смысле слова), меньше испытал эмоций и попробовал узкий репертуар своих реакций, а значит, есть риск задержки психического развития.
«Неуклюжие» дети должны наблюдаться не у ортопеда, а у психиатра. Причём наблюдаться не в подростковом возрасте, когда появились первые «звоночки». Эти звоночки-сигналы могут быть в форме необычных страхов у ребёнка, фиксации на одних и тех же играх, избирательности в еде, «каши во рту» и запинки в речи.
Впервые эти симптомы проявляются лет в пять-шесть, а дразнить ребёнка начнут в двенадцать-тринадцать.
Все дети, оказавшиеся из-за своих особенностей в изоляции, переживают депрессивный симптомокомплекс. Внешне это – глаза в пол, тихая речь, односложные ответы, затруднение интеллектуальной деятельности и, как следствие, падение успеваемости. Я уже упоминала ранее, что такие ребята часто попадают в нашу Клинику кризисной помощи.
– Раскоординированный ребёнок с речевыми проблемами (то, что называется «неврологический пациент») – это повод показать ребёнка психиатру. Есть ещё какие-то яркие маркеры?
– Да, конечно, – самоповреждения – нанесение себе порезов, прижигания кожи, выдергивание волос и множество других проявлений. Мотивы такого поведения разные.
Один из самых частых мотивов самоповреждения – невозможность совладать с душевной болью и желание увидеть глазами боль физическую. Физическая боль для ребенка понятна, а душевная – нет;
а в семье и в обществе, возвращаемся к теме, утрачена способность к разговору о том, что человеку может быть бывает тоскливо и одиноко, и люди должны уметь находить из этой ситуации выход.
« «Вы его полечите, а мы пока пойдём»» – так больше не получится»
– У вас в Клинике программы лечения ребенка включают и его семью. Почему это важно?
– Потому что, если ребёнок в кризисном состоянии, а родители не знают, что с ним делать, то семья – тоже в кризисном состоянии. И если она в этом кризисе долго, то возникает у родителей туннельное мышление с некоторой катастрофизацией: «Аааа, дальше будет только хуже! Мы вообще беспомощны!»
Пропасть между ребёнком и родителями возрастает, потому что ребёнку нужны ориентиры, понимание того, что рядом с ним сильные взрослые, которые в сложный момент не дадут ему «раскачаться». Если же этого нет, то вся семья в кризисе.
В старой модели медицины, в том числе, в психиатрии, родители приводили ребёнка в клинику и говорили: «Сделайте с ним что-нибудь, а мы пока займёмся своими делами». Такой подход не дает стойкого эффекта, ведь ребёнок будет выписан домой, а если в домашней среде ничего не изменилось, то со временем симптоматика возобновиться, и ребенок вернётся к нам.
У нас есть специалисты, которые умеют разговаривать с ребёнком и семьёй в кризисном состоянии. Главный специалист в Клинике кризисной помощи – семейный психолог. Один из способов нашего лечения – возвращение ребёнка в жизнь и реальность. Мы говорим ему: «Ты не один, рядом есть люди, с которыми ты можешь разговаривать, давай только вернём твой утраченный навык общения».
Важно знать, что семейный психолог работает с семьей не только на территории отделения, но и дает домашнее задание: например, пока ребёнок в стационаре, родительской паре нужно договориться о единой позиции, например, на тему «ребёнок и карманные деньги».
Как уважать пациента, обеспечивая его безопасность?
– А есть у вас все эти штуки, которыми пугают в психиатрических больницах? Палаты, где всё видит медсестра, туалеты, которые просматриваются, шнурки, которые вынимают?
– Да, в Клинике кризисной помощи есть видеонаблюдение, это – гарантия безопасности пациентов и персонала. Наблюдения нет в туалетах и душевых, а перегородки между унитазами (они есть) сконструированы так, чтобы голова ребёнка была видна, в каком бы положении он ни находился.
В больнице запрещены колющие и режущие предметы: ножик, стекло, пилка для ногтей. Запрещены шнурки, веревки и цепочки, включая цепочки для крестика. Там, где у пациентов есть суицидальные риски, организованная безопасность спасает жизнь, поэтому при поступлении в больницу нужно надеть обувь не со шнурками, а на липучках.
«Комната, где всё видит медсестра» правильно называется «наблюдательная палата», в новой Клинике кризисной помощи таких палат нет.
Раньше такие палаты были в других отделениях. В ней есть круглосуточный пост медперсонала без права сна.
Вообще в наблюдательные палаты помещаются дети и подростки в особо тяжёлом состоянии: с нарушениями поведения и часто – с аутоагрессией. В наблюдательной палате ребёнок находится для того, чтобы он не повредил себя и других детей, и до тех пор, пока ему не подберут терапию, смягчающую его состояние. С 24 июля 2019 года пять наблюдательных палат Центра им. Сухаревой преобразованы в медико-реабилитационное отделение.
Чем важен контакт ребенка со специалистом
– У вас есть кабинет постгоспитального сопровождения. Расхожее представление о лечении в психиатрической клинике «его уже вылечили». Зачем подросткам порой надо возвращаться к врачу этого профиля?
– Родители и дети учатся нам доверять, это часть терапии. Но вот мы установили отношения доверия, а дальше что? Ребёнок растёт, у него появляются новые вопросы: были, например, друзья, а потом возникает любовь, и там опять что-то не получается. С новым специалистом отношения придётся выстраивать заново.
В кабинет постгоспитального сопровождения Клиники кризисной помощи ребёнок может прийти к тому же специалисту спустя полгода или год после лечения, но не госпитализироваться, а просто поговорить.
– Чтобы понять, что ему пора обратиться за внешней помощью, человеку нужно иметь критическое отношение к себе и своему состоянию. Как его развить?
– Это как раз одно из направлений нашей работы.
Мы учим своих пациентов психогигиене и рефлексии: «Что со мной происходит? Почему сейчас люди так отреагировали на меня? Что происходит со мной в ответ на их реакцию?»
Когда мы учим внутреннему контролю, подросток начинает замечать распространённые соматические признаки психических проблем. «Что-то я много сплю, мало ем или, наоборот, ем много. Что-то мне уже лень подняться и убрать постель, просто выйти на улицу. Что со мной не так?»
– Вы сейчас перечислили соматические признаки клинической депрессии.
– Совершенно верно. Их нужно знать, и подросткам про них должен кто-то рассказать. Тем, кто лечится в Клинике, мы про это рассказываем.
– Завтра вашим пациентам исполнится восемнадцать, и они, приученные к европейским стандартам общения с врачом, возможно, попадут в ведение взрослых клиник. А преемственность во взрослой психиатрии у нас есть?
– Наша психиатрия для взрослых сейчас тоже меняется. Есть в Москве в государственной системе учреждения психиатрического профиля, где специалисты умеют говорить и слышать. Это важно. В частности, мы соседствуем с клиниками, где есть хорошие специалисты, к которым можно обратиться за помощью.
