«Лучший рак – тот, который никогда не случится», – говорит Элизабете Вайдерпас, глава Международного агентства по исследованию рака. Тем не менее, она предсказывает, что к 2032 году количество случаев раковых заболеваний увеличится в 4-5 раз. Дело не в экологии, а в демографии и качестве жизни. Население планеты растет. Растет и продолжительность жизни, а большинство онкозаболеваний «охотятся» именно на пожилых.
Если же посмотреть на соотношение заболевших к общему количеству жителей, мы увидим, что эти цифры снижаются. Как считают специалисты по профилактике и раннему выявлению рака, сегодня можно сделать так, чтобы некоторые виды рака практически полностью перестали фигурировать в медицинской статистике.
Взять у себя анализ на рак
Распознать онкозаболевание как можно раньше – такую задачу ставят перед собой медицинские ведомства в каждой стране. Решения очень разные – от программ массовой диспансеризации до персонализированных схем обследования – они учитывают генетическую предрасположенность, фенотип, образ жизни и другие факторы, определяющие, в какую группу риска входит пациент.
В каждой стране существуют свои обстоятельства, способствующие эффективности массовых скринингов рака или, наоборот, препятствующие реализации госпрограмм. Так, китайский эксперт Хао Ксишан отметил, что жители Поднебесной до сих пор склонны стигматизировать онкобольных, и часто человек не стремится выяснять свой диагноз, опасаясь именно социальной изоляции. Службы онкопомощи проводят масштабные информационные кампании, чтобы изменить такую установку в обществе.
Другая проблема в Китае, актуальная и для России, – демографическая неоднородность. Большая часть населения, живущая в деревнях, имеет принципиально другой доступ к медицинским услугам, чем жители мегаполисов. Решением могут стать недорогие и простые в использовании экспресс-тесты и технологии селф-семплинга, когда пациент может сам взять пробу для анализа. Пример такой технологии – экспресс-тест на вирус папилломы человека, разработанный китайскими специалистами для местностей с низким экономическим статусом. Стоимость теста не превышает 5 долларов, чувствительность определяет наличие патологии с 90% точностью, а его использование не требует высокой квалификации.
Комплексные скрининги будущего
Скрининги, как и профилактика, – сфера, где, чем больше вы вкладываете, тем больше получаете. До сих пор они предполагали отдельное обследование по каждому заболеванию. То есть, чтобы проверить все риски, государству или самому человеку нужно потратить достаточно большие средства. Однако сейчас уже технически возможно делать обследования зон – грудной клетки, малого таза и так далее, и при этом анализировать полученные данные с точки зрения выявления различных заболеваний, не только онкологических.
«Для стойкого эффекта нужно существенно менять маршрутизацию, то есть выстраивать систему обследования так, чтобы одни и те же данные одновременно попадали к разным специалистам, ведущим одного пациента», – говорит профессор Хенрикус де Конинг, сотрудник голландского департамента здравоохранения и эксперт в области онкоэпидемиологии. Для начала, например, в наших российских условиях, было бы неплохо, чтобы с пациентом взаимодействовали одни и те же специалисты, а не представители учреждений. В Голландии с этим проще, потому что в системе медицинской помощи ключевая роль принадлежит врачам общей практики, знакомым со спецификой каждого своего пациента. Врачи общей практики могут координировать и такие «многопрофильные» скрининги.
Коммуникация с пациентом, по словам эксперта, устроена так: «У нас есть национальная программа, пациенту приходит из Национального регистра скрининга приглашение на консультацию. Нужно сообщить обо всех преимуществах и недостатках обследований, которые пациенту предлагают сделать. Для этого листовки надо писать как можно проще и понятнее. Таким образом, человек адресно получает нужную информацию. Она также хранится на сайте реестра по каждому типу обследования».
В Голландии вся информация о результатах обследования поступает к врачу общей практики, который ведет пациента. Нет необходимости обращаться за расшифровкой обследования в больницу, можно поговорить со своим врачом.
Маммография и УЗИ
Пример, когда вложения в скрининг дают большой эффект, – рак груди. Затраты относительно невелики, но можно подарить женщинам около 25 лет жизни, если вовремя распознать заболевание.
При этом и здесь есть свои национальные особенности. Например, в Тайване и Китае рак груди до сих пор значительно менее распространен, чем в других странах, но за последние 20 лет количество выявленных случаев увеличилось на 50-100%. Более половины случаев обнаружения заболевания приходится на женщин в возрасте до менопаузы, когда ткани груди, как правило, плотные, что затрудняет маммографию, а риск быстрого развития заболевания выше, чем у женщин старше 50 лет.
«Визуальный осмотр и пальпация также оказываются недостаточными мерами, – замечает профессор Ришар Муванге, эксперт ВОЗ по скринингу. – В Тайване в качестве дополнительного к маммографии обследования для этой возрастной группы назначают УЗИ, которое лучше выявляет непрощупывающиеся опухоли. Эта мера позволила выявлять на 40% больше случаев опухолей данного типа». Большие надежды исследователи возлагают на распространение автоматизированных аппаратов УЗИ, которые не требуют от медперсонала высокой квалификации.
Радикальный опыт Финляндии
Перечисляя факторы, влияющие на развитие онкозаболеваний в целом, медики единодушно ставят курение и алкоголь на первое место.
За последние десять лет в мире удалось вчетверо сократить потребление табака. Однако курение по-прежнему становится причиной смертей, которые можно было бы предотвратить – около 7 млн. человек ежегодно, при этом порядка 890 тысяч из них – жертвы пассивного курения. Наибольшее количество смертей от рака легкого приходится на Китай, где курят около 45% взрослых мужчин.
Финны борются с курением активнее, чем другие страны. Цель антитабачной кампании – добиться, чтобы к 2030 году больше 98% жителей Финляндии не имели с табаком ничего общего.
Любая табачная продукция здесь стоит очень дорого, также как и лицензия на продажу таких изделий. Самым мощным оружием авторы антитабачной программы считают плату за работу инспектирующих продажу табака органов – она взимается с продавцов ежегодно и составляет 500 евро для одной точки продажи. Точкой продажи считается, например, касса в супермаркете. Соответственно, магазин, имеющий 5 касс, в год заплатит уже 2500 евро. Кроме того, в Финляндии запрещено не только курение в общественных местах, но и на балконах, если дым от сигареты может беспокоить окружающих, а также в собственных машинах, если в салоне находится ребенок в возрасте до 15 лет.
Чтобы дурная привычка не «заражала» молодое поколение, на продукты, имитирующие сигареты, введены ограничения – например, на них не может быть скидки по карте постоянного покупателя. Электронные сигареты в Финляндии имеют те же возрастные ограничения, что и табак, и не могут содержать никаких ароматических или вкусовых добавок – также чтобы не выглядеть привлекательными для молодых людей. Харри Вайнио, экс-директор Финского института профессионального здоровья и профессор Кувейтского университета подчеркнул, что эта программа – образец, который стоит брать на вооружение во всем мире.
Электронные сигареты-убийцы
Борясь с курением, во многих странах выбирают тактику «меньшего зла», разрешая и поддерживая в качестве альтернативы сигаретам другие формы табачной продукции. Табачное лобби пользуются этим и находят все новые формы продвижения своей продукции. Так, в Великобритании количество курильщиков уменьшилось, поскольку многие переходят на электронные сигареты, а в Швеции, где курят около 12% мужчин и 15% женщин, популярен снюс – жевательный табак. В США производители табака все чаще позиционируют электронные сигареты как «продукт будущего», не оговаривая, что, как любое табакосодержащее изделие, они увеличивают риск раковых заболеваний.
Влияние крупных игроков на табачном рынке не ограничивается маркетингом. Ангажированные компаниями исследования расшатывают авторитет серьезных медицинских исследований – в итоге у курильщиков возникает искаженное восприятие рисков для здоровья и многие отказываются слышать о связи между потреблением табака и онкологией.
Двойная прививка: от инфекции и рака
Пример вакцинации, которая предотвращает не только инфекцию, но и злокачественные процессы – прививка от гепатита B. Хронический гепатит В (также, как и хронический гепатит С) провоцирует цирроз печени и развитие гепатоцеллюлярной карциномы – одного из самых распространенных онкозаболеваний в мире. Сейчас первая доза вакцины против гепатита В вводится младенцам в течение первых суток жизни более чем в 180 странах мира.
Также для онкологов неоспорима связь между поражением органов пищеварения бактерией Helicobacter pylori и раком желудка, еще одним заболеванием, лидирующим в списках болезней-убийц в разных странах. H. pylori – из тех «соседей», которых человек не замечает до тех пор, пока они не начинают причинять неприятности. По статистике, эта бактерия обитает в желудках более чем половины людей, однако предпочитает она внутренности жителей развивающихся стран – что, как предполагают, связано в первую очередь с условиями гигиены. Вакцину против этого микроорганизма-колонизатора пока только пытаются разработать. Это тем более актуально, что бактерия очень распространена, и есть риск, что она перестанет быть восприимчива к антибиотикам. Пока линий профилактики не существует, целесообразно обратить внимание на своевременное выявление h. pylori.
Голландский опыт скрининга рака легкого
Скрининг с помощью низкодозной компьютерной томографии способен выявить начало рака легкого на 3-6 лет раньше, чем появятся первые симптомы заболевания. С 2016 года проект скрининга рака легкого с помощью низкодозной КТ проводится и в Москве. Его авторы намерены продолжать обследования и расширять географию.
В Голландии с 2010 года запустили масштабное исследование, его цель – сделать диагностику наиболее точной и эффективной. Участвуют 16 тыс. человек, больше половины из них – курильщики или бывшие курильщики с многолетним стажем. Обследование проводилось в несколько этапов – каждый шаг уточняет риски конкретного пациента и определяет, какое обследование ему нужно сделать следующим. Такая схема позволяет сократить затраты и свести к минимуму последствия гипердиагностики. Чтобы в полной мере оценить эффект и экономическую целесообразность скрининга, исследователям потребуются годы – по сути, им нужно сравнить количество выявленных заболеваний и смертность в группе, проходившей обследования, с контрольной группой.
Специалисты из разных стран оказались не единодушны в оценках целесообразности скринингов, высказывая сомнения в том, что обследования смогут охватить главную группу риска – курильщиков. Еще один повод для сомнений – насколько этично оплачивать заботу о здоровье курильщиков из денег всех налогоплательщиков. Элизабете Вайдерпас предположила, что решением может стать дополнительный налог с табачных компаний, однако и здесь есть этические затруднения: не получится ли, что, финансируя профилактику рака легкого, производители сигарет станут необходимой частью программы и укрепят таким образом свои позиции?
Прививки от рака шейки матки
Самый известный и наглядный пример того, что инфекции, вирусы и паразиты могут быть напрямую связаны с окологией – вирус папилломы человека (ВПЧ). Доказано, что штаммы 16 и 18 этого вируса могут вызвать в организме женщины изменения, приводящие к развитию рака шейки матки. Более того, свыше 90% случаев рака этой локализации имеют причиной именно папилломавирус. Кроме того, ВПЧ может приводить к онкологическим заболеваниям глотки, ротовой полости, ануса и гениталий.
С 2006 года существуют вакцины, которые предотвращают заражение этим вирусом, и в 71 стране мира их используют, делая прививки по крайней мере девочкам. Поскольку ВПЧ передается только половым путем, вакцинацию рекомендуют проводить до начала половой активности, то есть в 13 лет или чуть старше. Элизабете Вайдерпас считает, что в возрасте Джульетты прививка может опоздать, и следует понизить рекомендуемый возраст до 9-12 лет. В таком случае есть шанс через 30-40 лет практически полностью избавиться от рака шейки матки – заболевания, сейчас уносящего сотни тысяч жизней в год.
В ряде стран, как и в России, вакцины от ВПЧ пока еще не внесены в календарь прививок и не покрываются из обязательного медицинского страхования. Одна из основных причин такого промедления – высокая стоимость вакцин. Например, в Китае предпочли не пользоваться уже хорошо зарекомендовавшими себя импортными препаратами и разработали свои аналоги. В настоящее время китайские препараты прошли клинические испытания и используются, однако потребовалось 11 лет, и за это время для многих девушек и женщин упущены шансы предотвратить риск развития опухоли.
Профессор Хенрикус де Конинг комментирует колебания относительно эффективности прививок от ВПЧ: «Эффективность профилактических мер можно измерять разными способами. Можно считать количество сохраненных жизней, а можно суммировать годы жизни всех, кого удалось уберечь. Кажется, что заболеваемость раком шейки матки не такая высокая, сейчас этот диагноз получают около 20 человек на 100 000 населения в год. И далеко не у каждой женщины папилломы переродятся в злокачественные образования. Но стоит подумать о том, что этот рак чаще поражает женщин в возрасте до 50 лет, и, если считать сохраненные годы жизни, затраты на вакцину уже не выглядят такими большими».
