Неожиданная травма или хроническое заболевание, отклонения в развитии ребенка или ограничения, связанные с пожилым возрастом, – все это поводы обратиться к физическому терапевту. Он оценит степень нарушений в работе нервной и мышечной систем, составит индивидуальную программу занятий и научит тем движениям, которые помогут человеку быть максимально независимым в повседневной жизни.
Например, он научит 14-летнего мальчика с тяжелыми двигательными нарушениями самостоятельно перемещаться из кровати в инвалидную коляску. Или поможет девочке после перелома руки восстановить определенные функции.
Физический терапевт – в первую очередь специалист по развитию движений.
Проблема заключается в том, что в России пока не существует такой профессии, как физический терапевт.
Чем физиотерапевт в поликлинике отличается от физического терапевта?
Принципы работы физического терапевта объясняет Екатерина Клочкова, физический терапевт, директор АНО «Физическая реабилитация» (Санкт-Петербург), получившая образование и профессию физического терапевта за рубежом:
«В нашей стране физиотерапия – то, чем занимаются физиотерапевты в поликлиниках, – означает лечение с помощью природных, или преформированных, то есть измененных, природных факторов, – объясняет Екатерина Клочкова. – Это свет, тепло, электромагнитное излучение – наши привычные УВЧ, электрофорез. Еще есть врач по лечебной физкультуре (ЛФК), и его специализация – только лечебная физкультура. Физиотерапевт или врач ЛФК могут дополнительно назначить массаж. Иногда в поликлиниках встречаются рефлексотерапевты и мануальные терапевты, но их может и не быть.
Физический терапевт – это та специальность, которая охватывает все физические методы лечения».
При этом физическая терапия опирается не столько на медицинский диагноз, столько на то, каким образом ограничение функций организма конкретного человека влияет на его способность к движению. «Я всегда смотрю на функцию, зачем человеку это движение, и какие функциональные ограничения являются сейчас ключевыми для независимости клиента, – пояснила врач.
– Например, для того, чтобы научиться кататься на велосипеде, человеку необходимо взять велосипед и отправиться на улицу. Только падая, вставая и вновь пытаясь поехать, он будет учиться новым двигательным навыкам. В этом случае никому не придет в голову пройти курс массажа или иглорефлексотерапии для того, чтобы, улучшив функцию мышц, обучиться кататься. Точно так же человек с двигательными нарушениями может освоить новый двигательный навык только с помощью активного движения».
Физический терапевт никогда не делает «пакетных назначений», как, например, 10 занятий ЛФК и 10 сеансов массажа для ребенка с ДЦП. Он решает только конкретные задачи. При этом результат должен быть измеримым, достижимым и привязанным к определенному сроку.
Например, работая с трехлетним мальчиком, у которого была дискинетическая форма церебрального паралича, физический терапевт предложил родителям несколько целей на ближайшую перспективу. Одна из них выглядела так: через два месяца ребенок должен проходить без опоры 10 шагов в горку и под горку по ровной поверхности (угол наклона до 5 градусов). Для достижения этого результата врач порекомендовал определенные упражнения и научил родителей, как их следует выполнять.
«В современной физической терапии применяются только методы, эффективность которых была доказана в ходе научных исследований», – подчеркнула Екатерина Клочкова.
Где готовят физических терапевтов, если в России такой специальности нет?
В России физических терапевтов готовят в рамках различных международных образовательных проектов. Например, АНО «Физическая реабилитация» участвует в большой европейской программе, которая называется SOCRE (Developing Social Rehabilitation through Education; «Развитие социальной реабилитации через образование»).
На Западе система совсем другая. Для того, чтобы стать физическим терапевтом, нужно учиться этой профессии с первого курса вуза. Правда, специальность считается прикладной, и ее нет в программах так называемых классических университетов. «В Сорбонне или Оксфорде вы не выучитесь на физического терапевта. Но есть, например, очень уважаемый Кингстонский университет в Лондоне, там этому учат», – пояснила Екатерина Клочкова.
«Обычно студент заканчивает курс бакалавриата и старается найти себе место в каком-нибудь крупном госпитале, потому что там предусмотрена система ротации, – рассказала она. – Он года три носится по разным отделениям и увеличивает свои компетенции во всех областях, которым учат физического терапевта: это общий курс реабилитации, травматология и ортопедия, сердечно-сосудистая патология, патология дыхательной системы, неврология. Затем он выбирает, пойдет ли он в гериатрию, педиатрию, или еще в какую-нибудь область».
Специализация у физического терапевта может быть самая разная.
«Если вы скажете, что ваша знакомая получала в Германии физическую реабилитацию после удаления опухоли груди, у российского врача глаза полезут на лоб: как же после онкологии подвергать человека воздействию, ведь это может усиливать метастазирование.
Но на самом деле существует физическая терапия в онкологии, и там есть масса вопросов, которые надо решать.
Например, пациентка борется с отеком руки, нужен лимфодренаж, нужно восстанавливать подвижность плеча, нужно учить человека балансу в новой ситуации, потому что форма тела изменена, нужно увеличивать выносливость после химиотерапии», – привела пример Екатерина Клочкова.
«Огромные усилия физической терапии тратятся на предотвращение падений пожилых людей. Статистика очень плохая:
в мире каждую минуту падают четыре бабушки и дедушки.
Упавший пожилой человек в течение следующего года, как правило, падает еще раз, то есть падение становится хроническим».
Как найти физического терапевта в своем городе?
На этот вопрос ответа, к сожалению, нет. Даже те люди, которые учились на Западе или участвовали в международных проектах в России, на своем рабочем месте называться физическими терапевтами не могут.
Специалисты, изучавшие физическую терапию при поддержке Русфонда в 2016 году, вернулись в свои города и работают там. Например, в Улан-Удэ, в обычной детской поликлинике, благодаря энергии одного доктора создана служба раннего вмешательства, в которой есть физический терапевт, рассказала Екатерина Клочкова. В Ярославском перинатальном центре такой специалист занимается с недоношенными детьми.
В Туле Благотворительный фонд «Обнаженные сердца» организовал стажировку сотрудников ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» в Университете Нью-Мексико (США), которая расширила их знания, в том числе, в области физической терапии.
В Москве Благотворительный фонд КПМГ на базе трех профильных НКО в начале 2017 года запустил проект «Уверенное начало». В его основе лежит модель трансдисциплинарного раннего вмешательства. В семью, где есть ребенок с тяжелыми двигательными нарушениями, приходит консультант, занимается с малышом и обучает родителей, а если возникают дополнительные вопросы, к их решению подключаются другие специалисты – супервизоры. В этом проекте также применяются принципы физической терапии.
Что произойдет, когда специальность «физический терапевт» в России появится официально?
«Профессиональные стандарты для специальности «физический терапевт» уже разработаны, они прошли юридическую экспертизу и ушли в Минтруд. Минтруд сейчас должен запустить процесс их утверждения», – сообщила Екатерина Клочкова.
Однако введение стандарта – это только первый шаг.
«Стандарт потребует реформы всей имеющейся системы реабилитационной помощи, – продолжила эксперт.
– Представьте себе какой-нибудь реабилитационный центр. В его штате есть, допустим, инструкторы по лечебной физкультуре с медсестринским образованием. На самом деле нельзя допускать, чтобы человек три года учился в медицинском колледже, потом четыре месяца проходил первичную специализацию и шел работать. Это опасно, потому что такой сотрудник должен многое уметь и многое понимать.
По новым стандартам, эту работу должны выполнять люди с высшим образованием, то есть инструкторов придется заменить. А тот, кто уже имеет диплом врача, должен будет пройти двухгодичную переподготовку, если он хочет работать физическим терапевтом. Причем лишь очень немногие вузы способны такую переподготовку проводить».
Что касается пациентов, то для них принятие новых профстандартов сделает физическую реабилитацию более качественной и доступной.
«Сейчас целые группы пациентов не могут получить помощь. Например, если вы банально сломаете ногу, то нет человека в нашей системе, который вам поможет перейти с одной трости на другую трость», – отметила Екатерина Клочкова.
К чему должен быть готов пациент, обращаясь к физическому терапевту?
«К сотрудничеству. Наша задача – подключить пациента и его близких к решению проблемы. Может быть, вы видели когда-нибудь картинку: ромашка, где в середине пациент, а вокруг него разные специалисты. Современный взгляд отличается от этой картинки: пациент – не объект воздействия, он тоже «лепесток», а в центре – конкретная проблема, которую он решает, прилагая усилия вместе со специалистами», – объяснила врач.
Не все пациенты (или их родители) готовы к такой работе. Ведь физический терапевт захочет получить ответы на множество вопросов:
«Чего вы хотите, чтобы ваш ребенок достиг, занимаясь по несколько часов в день?
Я вижу, что у вас церебральный паралич, но вы скажите, какие именно нарушения движения мешают ребенку в повседневной жизни? Как ему это мешает, когда он играет? Как он сидит, как он лежит, как вы его моете в ванной? Когда ребенку нужна поддержка? Что он может, а что он не может?»
«Это бесконечный процесс коммуникации и совместного принятия решений, – подчеркнула Екатерина Клочкова. – Часто пациенты или их родственники надеются получить готовые выводы: скажите, сколько раз нам делать это упражнение. В нашем лагере (в Сочи) одна мама призналась: я думала, что буду в 9 утра ребенка отдавать, а вечером забирать.
Но если мама не понимает, что такое проблемы человека с гемиплегической формой церебрального паралича, то даже если мы потратим 24 часа в сутки и удочерим девочку на эти две недели, то толка не будет. Потому что мама должна понимать, или сам ребенок должен понимать, если он старше, в чем его проблема, и как мы ее решаем».
Многие родители не готовы согласиться с тем, что курс физической реабилитации будет бесполезен, если не продолжить его по месту жительства. Но реальность такова: «Самое большое количество проблем возникает там, где человек живет. А самое большое количество ресурсов тратится на региональном уровне и уровне страны.
По месту жительства практически никакой специализированной помощи нет, если человек живет в небольшом городе.
Я была в нескольких прекрасных маленьких городах и поселках городского типа. Там есть детская поликлиника, в ней есть кабинет ЛФК, может быть, есть массажист. Все», – отметила ранее директор АНО «Физическая реабилитация».
Порой родителям бывает сложно применять развивающий подход, им проще взять ребенка и «выдернуть его как морковь» из коляски или кроватки. Но если, допустим, ребенок с тяжелым церебральным параличом может опираться на ногу, и ему нужно лишь помочь правильно поставить ее на пол, то надо позволить ему это делать. Тогда характер помощи изменится и будет больше соответствовать ситуации.
«Если не удастся поддержать этот компонент движения, пока ребенок маленький, значит, когда ребенок станет больше, ему продолжат помогать. Но когда ему будет не три, а двадцать три года, вы уже не сможете взвалить его на плечо и отнести, куда нужно», – объяснила физический терапевт.
«Мы регулярно сталкиваемся с тем, что ребенку не дают времени, чтобы залезть на стул, чтобы научиться одеваться и раздеваться», – добавила она.
О каком пациенте мечтает физический терапевт? Примерно о таком: «В лагере была четырехлетняя девочка, которая четко сказала: я хочу носить мячик так же, как другие дети, чтобы он у меня не вываливался».
