Пациент по имени Лори: «Для того чтобы получить правильный диагноз, мне потребовалось 30 лет. Я понимал, что со мной не все в порядке и потратил бесчисленное количество времени и денег, пытаясь „починить« себя. Получив диагноз ПТСР (посттравматическое стрессовое расстройство), я испытал огромное облегчение: наконец-то, я узнал, почему мои действия и реакции были иррациональными…
Лечение мне помогло: флешбэки ушли, я могу ходить в супермаркет и другие многолюдные места, я больше не боюсь громких звуков…
Иногда я все-таки испытываю приступы дрожи, но счастливые промежутки между ними становятся все дольше и дольше».
Человечество воевало всегда, случаи ПТСР тоже известны и описаны еще античными историками. В источниках этого периода упоминаются «призраки убитых в сражениях врагов», преследовавшие ветеранов войн, а Геродот, живший в Греции в V веке до н.э., описывает случай слепоты, появившейся у воина, пережившего сильный испуг в ходе Марафонского сражения. Современный специалист сказал бы, что эта слепота имела психосоматический характер.
Конечно, травмировала психику людей не только война. Например, Самуэль Пепис, английский чиновник морского ведомства, оставивший знаменитый дневник о повседневной жизни лондонцев второй половины XVII века, описывает то, как сильно пострадала психика жителей британской столицы после Великого пожара в 1666 году.
После двух мировых войн ХХ века врачи описывали подобные состояния и давали им названия «травматический невроз», «военная неврастения», «боевой невроз» и другие.
Термин «посттравматическое стрессовое расстройство» был введен в медицинский обиход в 70-е годы прошлого века американскими врачами, которым пришлось диагностировать ветеранов войны во Вьетнаме. С 1980 года он был официально признан Американской психиатрической ассоциацией, а затем введен в Международную классификацию болезней и стал использоваться во всем мире.
Как ПТСР диагностировать?
Это расстройство не всегда легко диагностировать, так как оно имеет общие черты с генерализованной депрессией, генерализованным тревожным расстройством, обсессивно-компульсивным расстройством (синдромом навязчивых состояний). Кроме того, алкогольная и наркотическая зависимости могут порождать многие из симптомов, характерных для ПТСР. В то же время страдающие ПТСР люди нередко для облегчения состояния обращаются к алкоголю и наркотикам, так что бывает непросто определить, что первично, а что вторично.
Это тяжелое психическое расстройство, сопровождаемое также и расстройством поведения. Оно возникает в результате единичного глубоко травмирующего события (пожар, катастрофа на транспорте, случаи сексуализированного и иного насилия), а также в результате длящихся ситуаций, связанных с постоянным страхом за свою жизнь и необходимостью самому применять насилие (участие в военных действиях). Как правило, травматичность ситуации тесно связана с невозможностью выхода из нее собственным волевым усилием, то есть с отсутствием выбора.
Диагноз ПТСР рассматривают в том случае, если у пациента имеется в наличии группа характерных симптомов и длятся они не менее месяца после психологической травмы. (В противном случае речь может идти об остром посттравматическом расстройстве, которое, весьма вероятно, пройдет с течением времени.)
Характерные симптомы ПТСР делятся на четыре группы:
1. Навязчивые воспоминания о травмирующем событии/ситуации, психопатологические переживания (флешбэки), ночные кошмары, высокий уровень тревожности, панические атаки.
2. Избегающее поведение: человек избегает ситуаций, которые могут даже в малой степени походить на то, что стало для него травмирующим событием.
3. Расстройства настроения: депрессия, суицидальные мысли; чувство одиночества, отстранение от родных и близких.
4. Реактивность: постоянное предчувствие опасности, испуг в объективно нейтральной ситуации, немотивированный гнев, агрессия и самоагрессия, суицидальное поведение, злоупотребление алкоголем или наркотиками.
Исследования ПТСР
В разных источниках можно встретить разные оценки распространенности ПТСР у ветеранов войны – от 6% до 20%. Разумеется, во многом это зависит от персонального опыта, например, сражался ли военный на передовой или служил в тылу, попадал ли в плен, был ли свидетелем гибели товарищей. Есть, однако, индивидуальные особенности, предрасполагающие человека к развитию посттравматического синдрома.
Как всегда, в вопросах индивидуальных особенностей первое слово – за генетиками.
Генетическая предрасположенность к развитию ПТСР, действительно, существует. Это выяснили американские ученые, которые исследовали ее у ветеранов войны во Вьетнаме. Оказалось, что у монозиготных (идентичных) близнецов, участвовавших в боевых действиях, от ПТСР впоследствии страдали/не страдали оба. Эта закономерность отсутствовала у гетерозиготных близнецов, то есть генетически отличных.
Кроме того, учеными были найдены факторы риска, не связанные с генетикой непосредственно. Это, например, такая особенность психики, как повышенная реактивность на внезапные действия (резкие движения или звуки), и анатомическая особенность – меньший объем гиппокампа (это один из отделов мозга, ответственных за память).
Биологический механизм: от гормонов стресса до эндоканнабиноидов
Существует ряд гипотез о том, каков биологический механизм возникновения ПТСР. Сводятся они в основном к взаимодействию гормонов стресса с определенными областями головного мозга. Так, например, некоторые ученые считают, что высокий уровень адреналина, продуцируемого в момент травмы, закрепляется как реакция на стресс и затем воспроизводится в любой ситуации, хотя бы отдаленно напоминающей обстоятельства, в которых травма была получена. Высокие уровни гормонов стресса, в свою очередь, подавляют активность гипоталамуса, что становится важным фактором возникновения ПТСР.
Гипоталамус является центральным связующим звеном между нервной и эндокринной системами. Он выделяет гормоны и нейропептиды и регулирует такие функции, как ощущение голода и жажды, терморегуляция организма, половое поведение, сон и бодрствование (циркадные ритмы). Исследования последних лет показывают, что гипоталамус играет важную роль и в регуляции высших функций, таких как память и эмоциональное состояние, и тем самым участвует в формировании различных аспектов поведения.
В других исследованиях ПТСР связывают с низким уровнем гормона серотонина, что ведет, как известно из многочисленных предыдущих работ, к развитию таких симптомов, как тревожность, раздражительность, агрессия, суицидальные мысли, импульсивность, бессонница.
В ряде научных работ ученые исследовали связь развития ПТСР с миндалевидным телом, которое играет огромную роль в эмоциональном состоянии человека и развитии тревожности. Как показывают исследования, миндалевидное тело у пациентов с ПТСР недостаточно контролируется соответствующими отделами коры головного мозга и гиппокампом, который отвечает за память.
Эта особенность приводит к тому, что у человека с ПТСР нарушен процесс ослабления эмоциональной силы воспоминаний. Из-за этого с ним и случаются флешбэки, которые заставляют его все с той же остротой переживать произошедшее когда-то.
Научные данные также свидетельствуют о том, что при ПТСР снижена продукция естественной выработки эндоканнабиноидов, а вот каннабиноидные рецепторы присутствуют у такого пациента в количестве существенно больше обычного. Возможно, это и является причиной склонности к употреблению наркотических веществ, характерной для многих из страдающих ПТСР.
Эндогенные каннабиноиды – это вещества, вырабатываемые организмом человека. Данные соединения необходимы для нормального функционирования головного мозга и отвечают за ряд жизненно важных функций.
Важно упомянуть исследование 2020 года, в котором была опровергнута гипотеза о том, что к ПТСР в большей степени расположены люди с низким IQ.
Сильная травма с далеко идущими последствиями для психики может случиться с человеком любого уровня интеллекта.
Передний край исследований – диагностика
В случае ПТСР поставить точный диагноз – дело непростое, а от него зависит очень многое.
Диагностика психических расстройств носит во многом субъективный характер, так как врач выносит свое суждение на основании наблюдения за больным и заполнения им многочисленных опросников. Для того чтобы сделать диагностику более точной, ученые ищут объективные критерии, на которые можно было бы опереться.
В 2023 году увидели свет сразу несколько научных работ, посвященных диагностике.
В феврале была опубликована работа международного коллектива ученых, исследующая биомаркеры в крови больных ПТСР, за ней последовала работа ученых Университета Нью-Йорка, и, наконец, в мае 2023 года группа исследователей ряда американских научных центров сообщила о завершении своей работы на эту же тему.
Ученые обнаружили, что у участников исследований в сравнении с контрольной группой были повышены показатели воспаления, окислительного стресса, метаболизма глюкозы.
В последнем исследовании было установлено, что те участники с ПТСР, у которых расстройство было более тяжелым, имели показатели серотонина намного ниже, чем у тех, чье расстройство протекало легче, а кроме того, у них был гораздо выше уровень глутамата – нейромедиатора, проводящего сигнал возбуждения.
А вот интересная работа ученых из Университета Кардиффа (Великобритания). Они установили, что травматический опыт пациентов с ПТСР в прямом смысле отражается в их глазах.
Исследователи измеряли размер зрачков участников исследования в то время, как им показывали картинки, изображавшие ситуацию угрозы: свирепых животных, оружие, а также картинки с нейтральными или приятными изображениями. Оказалось, что реакция зрачков у пациентов с ПТСР отличалась не только от реакции тех, кто не был болен и имел вполне благополучную биографию, но даже от реакции тех, кто перенес глубокую травму, но не развил ПТСР.
Джо – бывший военный. Он принимал участие в боевых действиях, где он был свидетелем поистине ужасных эпизодов. После возвращения к мирной жизни его преследовала память о них. Особенно сильно его травмировала ситуация, когда его друг и сослуживец Гарри, продвигавшийся вперед в нескольких метрах от него, подорвался на мине.
Джо не мог сосредоточиться на работе, а многие вполне мирные вещи становились триггерами, вызывающими флешбэки, и Джо переживал случившееся снова и снова. Так, например, при заправке своего автомобиля он ощущал запах дизеля и тут же мысленно возвращался на фронт. Джо не хотел общаться с бывшими друзьями, а его жена с трудом выносила его раздражительность и постоянную готовность отражать атаку, как если бы ее слова или действия могли чем-то ему угрожать. Джо не мог расслабиться и уснуть ночью, он подскакивал от любого резкого звука или движения, а сигнал грузовика при заднем ходе вызывал у него панику…
Новый зрительный образ в норме вызывает резкое сокращение зрачка, чего не происходило у участников экспериментальной группы, причем дальше их зрачки продолжали расширяться значительно в большей степени, чем у контрольной группы в ответ на эмоционально стимулирующие образы.
Отсутствие сокращения зрачка, как говорят авторы, свидетельствует о нарушении функции парасимпатической нервной системы, которая отвечает за возвращение параметров организма в норму после пережитого стресса.
Находка британских ученых наряду с биомаркерами также может быть использована для диагностики ПТСР. Имея в руках объективные критерии, можно также периодически проверять, насколько хорошо работает та или иная терапия, двигается ли больной по пути выздоровления.
«Не навреди» – важнейший принцип при лечении ПТСР
К сожалению, для лечения ПТСР нет определенных курсов лекарств или иных терапий. Работа с таким больным становится долгим и трудным процессом, а набор терапий должен быть «скроен» под конкретного пациента, его комбинацию симптомов, его социальное и семейное положение.
Как и со многими болезнями и расстройствами, лечение ПТСР следует начинать как можно раньше. Важно, однако, начать его так, чтобы не навредить человеку, пережившему тяжелую травму, а для этого необходимо учитывать его до предела обостренную чувствительность и то, насколько легко можно усугубить его состояние при неловком вмешательстве.
Годами и десятилетиями в качестве первоначальной терапии для участника боевых действий после чрезвычайно травматичного эпизода использовался метод психологического дебрифинга. Он предполагал длительный и подробный разговор с квалифицированным специалистом (психологом или психотерапевтом), который бы позволил пациенту сообщить подробности травмирующей ситуации и рассказать о своих переживаниях в связи с ней.
С некоторых пор этот метод стал вызывать у специалистов большие сомнения. Было выполнено несколько мета-анализов массива научных данных (вот один из последних), которые показали, что метод дебрифинга не только не эффективен, но может быть потенциально вредным для перенесшего травму человека.
В настоящее время в США и ряде других стран психологический дебрифинг исключен из списка эффективных вмешательств при ПТСР.
Хорошая новость: ПТСР лечится
Наиболее эффективными терапиями при посттравматическом стрессовом расстройстве являются разные виды психотерапевтических воздействий или, как их иногда называют, разговорные терапии. Об их эффективности свидетельствуют научные исследования.
Стандартом помощи, которую Министерство обороны США оказывает ветеранам, страдающим от ПТСР, является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Во время сеансов терапии пациент учится идентифицировать те мысли, которые вызывают у него чувство страха и горя, и заменять их более нейтральными мыслями.
При экспозиционной терапии (вариант КПТ) психотерапевт в безопасной ситуации очень постепенно и малыми дозами подвергает пациента воздействию тех триггеров, которые вызывают у него репереживание травмы, и постепенно ослабляет его чувствительность к этим триггерам.
Он чуть не превратился в алкоголика, однако его жене удалось настоять на том, чтобы он прошел курс терапии. Сначала его записали в группу, но во время групповых сеансов он чувствовал себя неуютно, и ему предоставили возможность получить индивидуальную терапию. Психотерапевт помог ему разобраться с триггерами флешбэков и постепенно переосмыслить их как нейтральные факторы. Сначала Джо был не готов к экспозиционной терапии, однако постепенно, по мере того, как росло его доверие к психотерапевту, он согласился понемногу смотреть фильмы о войне и со временем ему удалось избавиться от гипер-реакции на сцены боев и гибели людей. Постепенно и его собственные флешбэки стали угасать.
Кокрейновский обзор научных данных 2019 года определил семейную терапию, которую посещали ветераны с ПТСР совместно со своими супругами, как весьма полезную. Ряд исследований демонстрировал снижение симптомов ПТСР и улучшение отношений в парах, которые страдали в результате стрессового расстройства одного из супругов.
КПТ может применяться в дистантном варианте через интернет и неплохо работает при ПТСР небольшой и средней тяжести. Кокрейновский обзор 2021 года нашел дистантную терапию в этих случаях не менее эффективной, чем в сеансах один на один.
Интересный метод лечения ПТСР был разработан американским психологом Фрэнсин Шапиро. Она заметила, что, когда она воспоминает о своих прошлых стрессах, ее глаза начинают быстро двигаться. Когда ей удалось проконтролировать движения глаз, ее мысли меняли окраску на более нейтральную.
Метод получил сложное название – десенсибилизация и переработка движениями глаз. Движения глаз активируют информационно-перерабатывающую систему мозга и восстанавливают ее равновесие, снижается интенсивность эпизодических воспоминаний, ассоциированных с травмой. Сегодня это метод с доказанной эффективностью и рекомендуется для применения при ПТСР.
К сожалению, при всех достоинствах разных видов психотерапии до 58% пациентов при заметных улучшениях все же продолжают испытывать некоторые симптомы ПТСР. Сравнительно новый метод – это когнитивно-поведенческая терапия с использованием препарата МДМА (метилендиоксиметамфетамина), знакомого нам под названием экстази. Исследование этого метода ведется очень активно, он демонстрирует успехи, и, хотя пока что он не одобрен, в 2017 году Американский департамент санитарного надзора за продуктами питания и лекарствами (FDA) дал методу статус прорывного лечения.
Психоделический препарат вызывает у пациентов расслабление и способность раскрыться, заговорить о травмирующем событии и проработать его с психотерапевтом, что в особо тяжелых случаях ПТСР пострадавшему человеку сделать очень сложно.
Недавняя статья в Nature сообщает о том, что метод КПТ с использованием МДМА вскоре будет одобрен FDA.
Помогают ли лекарства?
К сожалению, не очень. По эффективности они сильно уступают психотерапии и являются терапией второй линии. Пациентам подбирают лекарства индивидуально, в основном используя антидепрессанты группы ингибиторов вторичного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и другие).
Ранее при ПТСР использовали также бензодиазепины, однако в настоящее время их стараются не применять: у некоторых пациентов они дают очень скромный положительный эффект, однако у других они усиливают флешбэки.
Много исследований ведется по применению каннабидиола (ненаркотического компонента каннабиса) и других видов медицинского каннабиса для ослабления симптомов ПТСР, и в ряде государств эти препараты одобрены для лечения посттравматического стрессового расстройства.
Девайсы и сети помощи
В современном мире ни одна актуальная сфера не обходится без применения информационных технологий, и в помощи больным ПТСР они тоже пригодились.
В 2020 году в США было одобрено приложение NightWare для Apple Watch, которое помогает улучшить сон пациентов с ПТСР. Приложение мониторит частоту сердечных сокращений и движения тела во время сна, и небольшой девайс на руке спящего начинает вибрировать и будить его, когда он видит во сне кошмар.
Важно отметить тот факт, что в США существует большое количество программ, финансируемых государством и общественными фондами, которые включают разного рода помощь ветеранам войн в адаптации к мирной жизни, а также помощь их семьям.
Например, проект Wounded Warrior в партнерстве с Департаментом США по делам ветеранов направлен на создание в рамках Национальной системы здравоохранения сети медицинских центров для лечения ПТСР, а также для социальной помощи ветеранам.
Источники:
Посттравматическое стрессовое расстройство – от травматического невроза к МКБ-11: особенности диагностики и подбора терапии
MDMA-Assisted Therapy for PTSD: What to Know
US could soon approve MDMA therapy – opening an era of psychedelic medicine
PTSD Treatment Basics
Post-Traumatic Stress Disorder Research
You can see it in their eyes: Traumatic experiences leave mark on pupils, new study finds
Two Stories of PTSD
