Как вовремя заметить, что у твоего близкого – настоящее психическое обострение, как ему помочь? Мнение врача-психиатра Андрея Шмиловича, доктора медицинских наук, заведующего кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Когда лучше «перестраховаться»?
22 января студент Московского государственного технического университета имени Баумана Артем Исхаков убил свою соседку по квартире, студентку Высшей школы экономики Татьяну Страхову и надругался над трупом. При этом известно, что парень ходил на консультации к психотерапевту, принимал рекомендуемые препараты. Возможно было предотвратить такое? Как вообще отличить психическое заболевание от усталости, стресса, особенностей характера?
– Абсолютно здоровых людей нет. Каждый человек, оказавшись в сложной жизненной ситуации, часто оказывается «на грани».
Многие переживают тяжелые душевные страдания, горе после смерти близкого. У некоторых студентов бывает деструктивная тревога, паническое расстройство и «медвежья болезнь» перед экзаменом.
Уравновешенный человек может разразиться «лютым бешенством», если его незаслуженно сократили на работе. Неразделенная любовь способна погрузить здорового человека в продолжительную тоску и меланхолию.
Бить тревогу надо:
– если настроение, отличное от того, в котором человек находился большую часть своей жизни, длится более недели. Это может быть, например, продолжительная мрачная раздражительность (дисфория), тоска, тревога, либо, напротив, лишенное повода эйфорическое возбуждение, которое может оказаться маниакальным синдромом.
– если состояние человека потеряло связь с причиной, которой было вызвано. Например, подросток пережил несчастную любовь, хандрил. Потом о девушке, с которой расстался, он уже забыл, а вот хандра осталась.
– если человек ударился в постоянные размышления о смысле жизни, не в философском, но в практическом ключе: «Что будет после моей смерти? Как было бы хорошо умереть быстро и безболезненно…»
При этом надо иметь в виду: подлинная суицидальность иногда проявляет себя исподволь, на первый взгляд как демонстративно-шантажное самоповреждение: нанесение царапин, ссадин, щипков, ожогов, самопорезов…
– Самопорезы – это вроде мода такая?
– Да, сейчас в молодежной среде модны различные направления боди-арта: тату, пирсинг, тоннели, self-harm… Последнее – это когда человек как-бы ненароком демонстрирует порезы и шрамы на запястьях и других открытых частях тела.
Но иногда self-harm может быть и симптомом психического заболевания.
В этих случаях каждое самоповреждение становится лечебной манипуляцией. Телесная боль, которая гораздо легче, конкурентно вытесняет невыносимую душевную.
– Как же отличить моду от проявлений болезни?
– Тяжесть скрываемого болезненного душевного страдания бывает столь высока, что для ее прорыва наружу достаточно минимального психического дистресса. Поэтому, в случаях болезни, самоповреждение наносится не в спокойной и благополучной обстановке расслабленной тусовочной посиделки, а непосредственно за каким-то конфликтом.
Например, у подростков, которые часто не умеют полноценно выражать свои чувства, обычно происходит так: «Надо делать уроки!». Делать в депрессии их сложно, не получается. Мучительные бесплодные просиживания до поздней ночи, давление родителей, ЕГЭ на носу.
Истерики и крики: «Не пойду завтра в школу!» Потом подросток в слезах бежит в свою комнату, хватает нож и импульсивно режет себя.
На какое-то время ему становится легче, он успокаивается и ложится спать. Это не капризы и не безвольная слабость характера!! Это прямой повод для обращения к врачу. Патологический self-harm, в отличие от моды, не демонстрируется, а скрывается. Самопорезы наносятся в невидимых местах (бедра, живот…)
О маскированных психических болезнях
– Всегда ли психическое заболевание проявляется вовне?
– Многие психические болезни сегодня маскируются, это хорошо известно на примере маскированных депрессий. Мир так изменился, что описания внешних проявлений болезни из учебников по психиатрии пятидесятилетней давности сегодня зачастую не актуальны.
Общество ожесточается, последствия того, что кто-то в окружении человека узнает, что он болен, становятся всё серьёзнее, конкуренция обостряется. И люди прячутся и приспосабливаются.
Сегодня человек с психическим заболеванием внешне и в поведении часто ничем не отличается от здорового.
Мало каких-то выраженных вовне душевных страданий, нет очевидно нелепых поступков. То есть, в социальном аспекте мир стал психически здоровее. Современный психически нездоровый человек отвечает на шутки, работает с той же эффективностью, общается с семьей, сидит в соц. сетях, но при этом его внутреннее состояние продолжает утяжеляться.
Так, например, синдром маскированной депрессии может проявиться вовне одной-единственной непонятной для врачей физической жалобой – потливость или тошнота, головокружение или онемение пальцев. А потом все говорят: «Он покончил с собой? Не может быть! Я разговаривал с ним час назад, ничего не предвещало!!»
– А что делать?
Самая главная причина, по которой происходит трагедия, – отдаление близких людей друг от друга, схематизация и формализация человеческих контактов, социальный феномен «инкапсуляции чувств».
Внешне все вроде бы хорошо: общение, улыбки, взаимоподдержка, совместные поездки в отпуск… а на деле – тяжелые и невыносимые душевные драмы остаются не замеченными. А потом: «Ведь я все время был рядом! Почему он ничего не говорил?…»
Отсутствие тесных связей, открытостей, исчезновение традиций больших «семейных советов», вечеров с долгими и проникновенными беседами и обсуждением вещей, которые для кого-то из членов семьи так важны. Все сидят в гаджетах, сериалах…
Между тем, если «проснуться» и вылезти из своей капсулы, можно увидеть порой довольно очевидные признаки психического расстройства близкого.
Человек перестаёт есть и превращается в скелет, перестаёт ходить в институт, бросает работу, начинает пить… Любые аномальные отклонения в поведении, в речи, в мимике, которые обнаруживают близкие родственники, – это повод для обращения к врачу. Здесь лучше «перебдеть».
Все люди – немного психотерапевты
– Как уговорить человека, в поведении которого вы заметили странности, пойти к врачу?
Если мы озабочены проблемами родственника, это уже хорошо!
И не надо назойливо грузить его советами: «Я тут прочитал статью…» Лучше подойти, обнять, поцеловать и тихо спросить: «Расскажи, что тебя беспокоит?»
Не ждите быстрых ответов. Пауза перед откровением может быть очень длинной и тягостной. Наберитесь терпения, не раздражайтесь на него. Станьте немного психотерапевтом. Элементарным навыкам психотерапии не нужно учиться. В во всех нас их заложила природа!
Без всяких институтов мы реализовывали наши психотерапевтические умения, когда на свет появлялись наши дети: укачивание в коляске и колыбельная – это гипноз, поглаживание по голове и массаж – это телесно-ориентированная психотерапия, обмен опытом и разбор ошибок, поощрения и наказания – это когнитивно-поведенческая психотерапия и т.д. С заболевшим близким – всё то же самое.
Очень хорошо здесь работает перенос, когда вы говорите: «Знаешь, похожее на то, что ты описываешь, было и у меня, и мне было очень плохо и тяжело. И я тебя хорошо понимаю и представляю какого тебе, как это больно. Я не настаиваю, но, уверен, что специалист мог бы тебе помочь».
Главное, не оставлять человека один на один с этими переживаниями. И не уходить от этого. Даже если человек отказывается и просит оставить его в покое, где-то внутренне он всё равно нуждается в этой помощи.
Как уговорить на лекарства и госпитализацию?
– Как общаться с человеком, у которого обострение уже известного психиатрического заболевания?
– Все индивидуально.
Главное правило – в этих ситуациях категорически неуместны обвинения в адрес страдающего: «…ты сам виноват, распустил себя, тряпка, возьми себя в руки…»
Мы же не будем винить человека, который заболел дифтерией, за то, что он неудачно ехал в автобусе, где на него кашлянули.Страх навредить больному неосторожным словом или неуместной ухмылкой, скептицизмом, иронией или когда мы начинаем чувствовать вину за его состояние, – это уже невротический симптом. Помните, даже если после психотерапевтического разговора с больным с ним произошло что-то плохое – это дело рук его болезни, а не ваш просчет.
Если на то нет глубокой болезненной предрасположенности, навредить психическому больному неосторожным словом настолько, чтобы он предпринял какие-то кардинальные действия, невозможно. Тому виной проявления болезни, которые всё равно проявились бы.
– Как настоять на том, чтобы человек принимал лекарства?
– Если человек с психическим заболеванием отказывается принимать лекарства, нужно разбираться, почему он так поступает. Возможно, тем самым он хочет доказать родственнику, который настаивает на лечении, что может справиться с болезнью сам.
Копая дальше, мы вполне можем обнаружить, что за этим стоит какой-то старый конфликт и так далее. Всё имеет причины. Если это связано с конфликтом с родными, то этим родным следует самим обратиться к психологу или психотерапевту, чтобы для себя разобраться в проблемах, связанных с этим конфликтом. Потом постараться конфликт разрешить, а после этого и убеждение обратиться к врачу станет более эффективным.
Я могу ответить: да, нужно уговаривать, гладить по головке, давить, настаивать, шантажировать – использовать любые способы, лишь бы человек лечился. Но это будет выглядеть формально и часто бесперспективно.
Душа человека – сложный и тонкий инструмент. И самый главный ключ к воздействию на нее – не «методики», а открытость, честность, искренность. Когда достигаешь её, получается всё, в том числе настроить человека на лечение.
– А если на разговоры уже нет времени – человек уже в «острой фазе»?
– Если человек в обострении, есть 29 статья «Закона о психиатрии», предусматривающая возможность недобровольной госпитализации больного человека, если он в связи с психическим состоянием опасен для себя или окружающих, беспомощен, или отсутствие лечения может серьёзно ухудшить состояние его здоровья.
Новое поколение нейролептиков не вызывает привыкания
– Хорошо. Больной сходил к врачу или отлежал в больнице, но принимать таблетки не хочет. Чем чаще всего объясняют отказ?
– Очень часто причиной отказа оказывается не сама болезнь, а деформированное общественное мнение о психиатрии и психотропном лечении (стигма), переполненное множеством архаичных мифов и нелепых страшилок. По поводу психотропных лекарств наиболее распространены два таких мифа – что от них можно «стать овощем», и что эти препараты вызывают привыкание.
На самом деле никакой зависимости и никаких «овощных» состояний от современных психотропных препаратов нет.
Новые поколения нейролептиков и антидепрессантов вовсе не делают человека вялым и бездумным, тупым и нелепо смешливым. Более того, последнее поколение нейролептиков – это как раз препараты, направленные на активизацию, а не торможение психики. Поскольку большая часть больных с психическими расстройствами, в том числе шизофренического спектра, имеют проблемы с волевыми функциями, эти люди нуждаются в активизации.
Курс современных антидепрессантов строго ограничен во времени и по мере выхода из депрессии под контролем врача-психиатра они благополучно отменяются. Надо понимать, что антидепрессанты не моделируют психотропное хорошее настроение, а убирают болезнь и возвращают человеку его естественные чувства и эмоции.
– Эти хорошие новые препараты можно получить по ОМС?
– Конечно! Основная их часть в оригинальном или дженерическом исполнении входит в списки бесплатного лекарственного обеспечения. Пациенты, находящиеся под наблюдением в государственном учреждении (например, диспансере) получают эти препараты бесплатно. А поход в диспансер сегодня – это не конец жизни. Учета давно нет. И если пациент достаточно стабилен, принципиальных жизненных ограничений (автомобильные права, работа и др.) в связи с консультативным наблюдением в диспансере у него нет.
Диагноз по аватарке? Не спешите
– Сейчас множество людей общаются дистанционно – скайп, голосовые сообщения…. Можно ли проконтролировать человека на расстоянии?
– Здесь мое мнение расходится с позицией многих молодых психиатров. Сейчас в России активно продвигается идея телемедицины, когда общение врача и пациента происходит, например, по скайпу.
У меня тоже есть дистанционные пациенты, но после он-лайн разговоров с ними я всегда испытываю колоссальное напряжение. Проследить состояние больного на расстоянии очень сложно, мне всегда кажется, что я что-то упустил.
Для меня эффективная беседа врача с пациентом – это всегда длительное и тонкое личное общение «face to face».
По опыту знаю, что качество моей работы очень сильно ухудшается, когда я перехожу на более редкие встречи или дистанционное общение с пациентом. Я начинаю совершать недопустимые и опасные ошибки, которые могут закончится фатально.
Между тем, для общего предварительного заключения с оценкой величины проблемы, но без детальных диагностических суждений и терапевтических рекомендаций таких дистанционных контактов может быть достаточно.
Желающим могу предложить воспользоваться созданным мной подобным бесплатным социальным проектом «Альтер-фон»: любой человек может связаться с нами по телефону или в скайпе, в течение пятнадцати минут озвучить свои основные проблемы и получить предварительные заключения и общие рекомендации.
Аналогичную предварительную консультативную помощь можно также бесплатно получить в двух группах в фейсбуке: «Найди своего доктора» и «Получи ответ врача». Но ни я, ни мои коллеги по результатам таких бесед не назначают препаратов.
А если речь идет не о враче, а об общении обычных людей? Соцсети, рабочая почта в удаленке – для многих это норма. Если человек в соцсети пишет что-то бессвязное – это бред?
– Нет, этого факта недостаточно, чтобы сказать, что это бред. Диагностика бреда – вообще очень сложная вещь, там есть свои критерии.
У бессвязной речи может быть миллион причин, не имеющих никакого отношения к бреду, а иногда и вообще к психопатологии.
Никаких окончательных суждений о психическом состоянии человека по странным постам в соцсетях делать нельзя.
Можно лишь гипотетически предположить, что у человека проблемы. Особенно если этого человека мы знаем, если мы с ним много общались, если он всегда красиво выстраивал предложения, писал логично и последовательно, а тут вдруг понес разорванную несумятицу. Но все равно, чтобы в чем-то увериться окончательно, именно врачу надо с ним встретиться, поговорить.
– Но какие-то проблемы, которые могут быть признаком пограничного состояния, могут проявляться на письме?
– Человек может, например, сообщать о своих страхах, о каких-то голосах, которые он слышит, о том, что его мысли путаются. Что он чувствует, что на него что-то или кто-то воздействует. Это – те же переживания, которые человек высказывает при визите к психиатру. Единственная разница – здесь мы не видим его лица, не слышим его голос, не оцениваем его жесты, внешность. А это может быть определяющим. К таким записям надо относиться серьезно, но они – только основа для предположений.
– А если человек открыто развивает планы самоубийства – к этому тоже серьёзно относиться?
– Конечно. Да, не каждый суицидент будет кричать на каждом углу о своих планах. Но любая из подобных записей – повод для беспокойства.
Фото: Павел Смертин
