– С какого возраста человек становится пациентом гериатра?
– В России помощь гериатра можно получать с 60 лет, если у человека есть признаки старческой астении – снижение физической активности, медлительность, мышечная слабость, непреднамеренная потеря веса.
Чтобы выделить среди пожилых людей тех, у кого, возможно, есть гериатрические проблемы, во всем мире используются скрининговые опросники и тесты. У нас тоже разработан такой опросник.
Он состоит из семи пунктов, посвященных основным гериатрическим синдромам:
– снижение веса без диеты (за шесть месяцев больше, чем на пять килограммов);
– внезапное ухудшение зрения и слуха;
– падения и травмы без видимой причины;
– плохое настроение и чувство подавленности;
– нарушение памяти и ориентации;
– недержание мочи;
– нарушение мобильности (трудно пройти на расстояние 100-200 метров, подняться на второй или третий этаж).
Если человек отвечает «да» по крайней мере по трем из этих пунктов, вероятно, ему показана консультация врача-гериатра.
Похудел и спотыкается
– Какие гериатрические проблемы сильнее всего ухудшают качество жизни старого человека? С чем нужно бороться в первую очередь?
– Быстрее всего к прогрессированию старческой астении и развитию зависимости от посторонней помощи приводит снижение веса. Оно говорит о развитии саркопении (уменьшение объема и силы мышечной массы).
Обычно к саркопении приводит сам процесс старения. Но она может быть связана и с депрессией, при которой человек хуже ест, и с отсутствием зубов, и с лекарственной терапией. Если пожилой человек живет один, и некому принести ему продукты, он тоже начинает постепенно худеть.
Родные могут легко устранить многие факторы риска: обеспечить его продуктами, сделать зубное протезирование, поддержать эмоционально.
Второй тревожный момент – нарушение походки. Когда человеку трудно ходить, он не может обеспечить себя питанием, вовремя купить лекарства. Здесь поможет протезирование суставов или даже просто покупка хорошей обуви. В случае хронической боли – устранение болевого синдрома. Есть много стратегий, направленных на сохранение ходьбы.
Третий маркер – снижение зрения и слуха. Очень важно вовремя обращаться за консультацией к офтальмологу, оперироваться по поводу катаракты, лечить глаукому, покупать слуховой аппарат. Когда у человека есть сенсорный дефицит, он меньше общается, у него развивается депрессия, нарушается память, и старение происходит быстрее.
Женщины начинают стареть раньше, но стареют медленнее
– Мужчины и женщины стареют одинаково, или гериатр работает с ними по-разному?
– Осмотр и оценка состояния здоровья у мужчин и женщин происходит одинаково. Но признаки старения у женщин появляются раньше, чем у мужчин, и они многочисленнее.
Старение мужчин начинается позднее, зато прогноз после появления гериатрических синдромов у них хуже, чем у женщин.
Вся жизнь мужчин проходит под действием тестостерона, и мышечная масса у них гораздо более крепкая. Поэтому саркопения у них развивается позднее, чем у женщин, но имеет быстро прогрессирующий характер.
Кроме того, они хуже адаптируются психологически к возрастным проблемам, к зависимости от посторонней помощи, к одиночеству.
Подходя к пенсионному возрасту, мужчина должен создать для себя по крайней мере пять различных социальных групп для общения: это не только семья, но и хобби, волонтерство, спорт. Если человек верующий, то церковь.
– Женщинам тоже подходит такая стратегия?
– Женщинам тоже можно это рекомендовать, но для них очень часто забота о семье, детях, родителях играет ту же роль, что и общение в различных социальных группах для мужчин. Среди женщин быстрее стареют те, кто социально или материально не защищен.
Поэтому мы советуем пожилым людям как можно дольше сохранять свою профессиональную деятельность.
Другое дело, что трудоустроиться им непросто. Есть виды работ, которые люди в возрасте не могут выполнять.
Они не могут работать ночью, в условиях стресса и повышенных требований к вниманию. Снижение слуха и зрения тоже создает сложности в каких-то сферах.
Во многих областях очень быстро меняются технологии. Конечно, человек в преклонном возрасте способен освоить новую профессию или навык, но это происходит медленнее, чем у молодых. Зато пожилые люди более мотивированные.
– Какие профессии больше всего подходят пожилым людям?
– Если когнитивный статус и память сохранны, если нет резко сниженного слуха или зрения, то есть много видов работ, которые пожилой человек может выполнять, даже при нарушении мобильности, не выходя из дома.
Занятость в общественно полезной деятельности желательно сохранять до последнего момента. Даже в семье, помогая по дому, обеспечивая контроль за детьми, участвуя в приготовлении пищи и в каких-то других бытовых делах пожилые люди выполняют очень значимую функцию, и это поддерживает их эмоционально, позволяет сохранять физическую активность.
Обязательно двигаться
– Одна из самых важных рекомендаций, которую мы повторяем каждому пациенту, – обязательно двигаться. Все стратегии, направленные на поддержание независимости, должны быть использованы.
Если же возникают какие-то ограничения, то нужно использовать адаптивные технологии: очки, слуховые аппараты, трости, коляски – все это должно быть у пожилого человека, чтобы он продолжал сохранять функциональную активность.
– Как поддержать пожилого человека, чтобы он не испытывал эмоциональной подавленности, хотел жить дальше и сохранять эту активность?
– Депрессия у пожилых людей может быть связана с основными заболеваниями (сердечная недостаточность, почечная недостаточность и т.п.), сенсорными дефицитами, когнитивными нарушениями, приемом лекарств (есть целый ряд препаратов, которые поддерживают депрессию). Гиподинамия и ожирение тоже плохо влияют на эмоциональное состояние.
Но самый большой вклад в развитие депрессии вносят социальные и психологические факторы – одиночество, беспокойство о завтрашнем дне. Иногда даже в семье из нескольких поколений пожилой человек может оставаться одиноким.
Например, женщина ждет дома, пока вернется семья, готовит ужин. Дочь, зять, внуки возвращаются, и все: «Мама, ты мешаешь, иди к себе». Целый день она ни с кем не разговаривала, и вечером ей не с кем поговорить.
Клуб узников квартир
Для пожилых людей очень важно уметь поддерживать социальные контакты, находить друзей. Общение помогает им не превращаться в «узников квартир».
На японском сайте долгожителей я прочитала запись одной женщины. Ей около ста лет, и она пишет: «Социальная служба объединила нас в группы по 7-8 человек, мы ежедневно созваниваемся, узнаем, как дела друг у друга, и, если кто-то вдруг загрустил, мы тут же собираемся и едем к нему в гости, чтобы развеселить».
– Могут ли «узникам квартир» помогать волонтеры?
– Волонтерские программы очень важны. Это не значит, что добровольцы должны мыть ослабленных людей или убирать у них дома. Достаточно принести газеты, позвонить, немножко поговорить.
Если вокруг пожилого человека нет социума, то никто не узнает, если с ним случится беда. Знаете, сидит бабулечка одна дома, и никому не известно, что с ней происходит.
В большинстве случаев люди падают дома, и даже если у них есть семья, исходы бывают фатальные. Например, женщина падает утром, сама встать не может, до телефона дотянуться не может, лежит на холодном полу, а семья возвращается с работы только вечером. А если ей кто-то регулярно звонит по телефону, хотя бы соседка, то этот человек вовремя отреагирует, вызовет врача или социального работника.
Нельзя ограничивать в еде!
– Что делать, если у пожилого человека ожирение, а он видит в еде единственную радость?
– С точки зрения гериатрии худеть хуже, чем полнеть. Уменьшение объема и силы мышечной массы – очень четкий маркер старения. Но ожирение не исключает саркопении.
Для поддержания мышечной массы есть две стратегии. Основная – это физическая активность. Вторая – это правильное питание три-четыре раза в день. В рационе должно быть достаточное количество белка.
Что касается нормы веса, то у людей старшего возраста она смещается в сторону увеличения. То есть тот вес, который для более молодых людей считается избыточным, для пожилых нормален.
В любом случае, ограничивать старика в еде ни в коем случае нельзя. Такие ограничения можно расценивать как жестокое обращение с пожилым человеком.
Беспокойство без причины может быть признаком боли
– Старые люди адекватно воспринимают свое состояние?
– Расшифровывать жалобы пожилых пациентов бывает непросто. Как правило, у них есть много причин для того, чтобы чувствовать недомогание. Даже когнитивно сохранный человек может заблуждаться, ошибочно связывая ухудшение своего самочувствия с тем или иным фактором.
Между тем среди пожилых пациентов велика доля когнитивно ослабленных людей, которым сложно сформулировать, что с ними происходит. В частности, болевой синдром у человека с деменцией может проявляться необычно.
Есть даже такая технология: если пожилой человек с деменцией ведет себя беспокойно, и вы не понимаете, чем это вызвано, дайте ему обезболивающий препарат. Его поведение может быть следствием боли.
Врач-гериатр должен быть особенно чутким к тому, что говорят пациенты. Нельзя быть самоуверенным доктором, который полагается только на свое мнение. Конечно, когда приходит пациент с большим количеством проблем и заболеваний, врачу хочется, чтобы и уровень глюкозы стал нормальный, и давление стабилизировалось, и т.п. А человек пришел посоветоваться по поводу запора или бессонницы, но этого никто не заметил.
Родственникам тоже нужно быть внимательными. Допустим, пожилая женщина находилась дома, но двигалась. И вдруг слегла. Один день лежит, второй день лежит, и вроде бы не жалуется. Но это очень тревожная ситуация. У нее может оказаться и пневмония, и какое-то делириозное состояние (психическое расстройство, сопровождаемое нарушением сознания), и еще что-нибудь не менее серьезное. В таких случаях нужно не стесняться и обращаться к врачам.
Можно ли вызвать гериатра на дом
– Какую помощь от гериатра можно получить в поликлинике? И как быть, если пожилой человек не может сам дойти до кабинета врача?
– Маломобильных пациентов консультируют на дому, это было всегда. Более того, для них организован патронаж. Каждые три месяца их осматривает врач общей практики, который имеет подготовку не только по терапии, но и по неврологии, урологии, гериатрии.
Врачи-гериатры есть не во всех поликлиниках, но в диагностических центрах они имеются. Сейчас в Москве работают 39 врачей-гериатров. К ним можно записываться напрямую. Но я рекомендую все-таки сначала обратиться к участковому терапевту. Он проведет скрининг, и пока пациент ждет консультации гериатра, некоторые вопросы уже можно начинать решать.
Гериатр проводит комплексную гериатрическую оценку состояния пациента. Это довольно трудоемкая технология. С помощью опроса, тестов, шкал, проб врач оценивает и скорость ходьбы, и силу рукопожатия, и остроту зрения, слуха и т.д. Он изучает и анамнез пациента, и какие у него есть заболевания на данный момент.
Пожилые пациенты, как правило, принимают много лекарств, и в гериатрии прописаны специальные правила, как эти препараты лучше комбинировать.
Гериатр выясняет, в каких условиях живет пациент, кто ему помогает, нуждается ли он в услугах социальных работников.
Наконец, он разрабатывает долгосрочный план ведения пациента, в котором учитывает все эти вопросы. План передается участковому терапевту.
– Можно ли сказать, что гериатр лечит от старости?
– Цель гериатрии – профилактика преждевременного старения, чтобы человек как можно дольше оставался активным, независимым и не требующим ухода.
Есть норма старения, а есть патология
– Гериатрия – это современная область знаний? В чем ее «высокотехнологичность»?
– Гериатрия – это самая современная область медицины. Проблемами, связанными со старением, начали заниматься всерьез только в течение последних двух-трех десятков лет.
Основная технология – это оценка состояния пациента по очень многим направлениям, при которой учитываются не только заболевания, но и уровень старения. Потому что есть физиологическое старение, когда снижается зрение, слух, идет потеря зубов, но это не является патологией. Как у детей есть норма развития, так и у пожилых людей есть норма старения, а есть гериатрические синдромы, то есть патология.
В гериатрии есть много элементов психологии, психиатрии, неврологии, клинической фармакологии, общей терапии, геронтологии. Это самая интеллектуальная область медицины, поэтому важно, чтобы врачи-гериатры имели хорошую подготовку.
Во Франции, например, после получения базового медицинского образования они учатся еще четыре года. А в Бельгии после окончания медицинского университета нужно еще шесть лет проучиться, чтобы стать врачом-гериатром.
– А как обстоят дела с обучением гериатров в России?
– К сожалению, в России нет подготовки по гериатрии в программах медицинских университетов. Как отдельную дисциплину ее не читают.
В течение последних трех-четырех лет у нас готовят врачей-гериатров в рамках ординатуры. По окончании университета молодые врачи поступают в ординатуру и там изучают гериатрию. Для чтения лекций в рамках этих образовательных программ мы приглашаем лучших гериатров из-за рубежа: из Израиля, Франции, Бельгии, Японии. После ординатуры выпускники поедут стажироваться в Израиль, договоренность об этом уже есть.
Понятно, что это ограниченное число специалистов. Чаще переподготовку по гериатрии проходят терапевты, семейные врачи и даже педиатры.
