Тема вакцинации от COVID-19 остается в центре внимания общества, и в ходе кампании у граждан возникают все новые вопросы. В июне 2021 года «Спутник V» был одобрен для применения у беременных женщин, и можно предположить, что через некоторое время он будет одобрен у подростков.
– Евгений Юрьевич, сейчас идут клинические испытания вакцины «Спутник V» для возрастной группы 12–17 лет. Как вы считаете, должна ли стать иммунизация подростков после одобрения вакцины массовой и обязательной?
– Этот вопрос нужно рассмотреть в нескольких аспектах.
Первый: как коронавирус влияет на детей. Штамм дельта значительно чаще поражает детей, чем более ранние штаммы SARS-CoV-2. Например, он заражает грудных детей в 26 раз чаще. По моим наблюдениям, сегодня 80–90% детей заболевают коронавирусом в результате контактов внутри семьи, но в основном в легкой форме.
Штамм дельта является более контагиозным, он лучше присоединяется к клеточным рецепторам АСЕ2, но при этом у детей до 12 лет этих рецепторов значительно меньше, чем у взрослых, этим и объясняется то, что они переносят ковид значительно легче (кроме совсем маленьких до трех лет, у них чаще бывает осложненное течение).
Когда дети входят в пубертатный возраст, то есть 12–17 лет, число рецепторов АСЕ2 начинает увеличиваться и постепенно приближается к тому количеству, которое есть у взрослых. Теоретически опасность коронавируса для них повышается, и мы наблюдаем больше госпитализаций в этой возрастной группе, хотя утяжеления симптомов мы в большинстве случаев не видим.
При этом у детей хорошо функционирует вилочковая железа, которая отвечает за Т-клеточный иммунитет, и мы видим, что Т-клеточный ответ у них достаточно сильный. Перенесший инфекцию ребенок формирует полноценный иммунитет к коронавирусу. Сегодня это так, и мы надеемся, что это не изменится.
Сейчас тяжесть заболевания ковидом для детей значительно не увеличивается (хотя официальных исследований, подтверждающих это, еще нет), а приобретенный иммунитет, вероятно, может сохраняться на более длительный период, чем у взрослых, и часть детей его уже сформировала.
Принимая все это во внимание, прививать детей массово после одобрения вакцины, думаю, будет неправильно. Я бы придерживался тактики индивидуального подхода.
– В каких случаях, на ваш взгляд, подростку требуется прививка от COVID-19?
– Первый случай – когда подросток сформировался физически как полноценный взрослый и ведет активную социальную жизнь, имеет много живых контактов с людьми.
Второй случай – это дети из особо уязвимых групп: с повышенной массой тела, с эндокринологическими заболеваниям, хроническими заболеваниями легких (например, с бронхиальной астмой).
В этих случаях вакцинация может быть показана, но для этого необходимо знать итоги клинических испытаний конкретной вакцины на эффективность и безопасность при этих расстройствах здоровья.
– У нас сейчас доступна только одна вакцина – «Спутник V», и только ее испытывают на подростковой когорте. Является ли она оптимальной для этого возраста?
– Мы знаем, что «Спутник V» весьма успешно формирует иммунный ответ у взрослых, в том числе у тех, у кого ослаблен иммунитет, например у пожилых людей.
Нужна ли такая сильная вакцина детям? У них изначально хороший пластичный иммунитет, и, я считаю, нужно посмотреть, как у них будет работать вакцина на более мягкой платформе.
Если рассматривать баланс пользы и рисков у детей, то все-таки стоит отдать предпочтение вакцине классического типа – цельновирионной, а не векторной.
Производится на основе цельного «убитого» (инактивированного) вируса, в нашем случае – коронавируса SARS-CoV-2, в отличие от векторных вакцин, которые индуцируют иммунитет лишь к одному конкретному белку вируса (в нашем случае – к S-белку).
Пока что у нас такой вакцины нет, но на случай, если вирус дальше будет мутировать в сторону большей опасности, ее необходимо иметь. А пока я не вижу показаний для вакцинации детей с точки зрения их собственного здоровья.
При этом дети сейчас заболевают чаще и становятся источником заболевания взрослых. В этом смысле нам бы хотелось защитить родителей, бабушек и дедушек, поэтому с глобальной противоэпидемической точки зрения вакцинация социально активных подростков могла бы быть оправданна. Но в сегодняшней ситуации, я считаю, мы должны прибегнуть к другим способам защиты взрослых от коронавируса.
Если привьются сами взрослые, то даже социально активный подросток не будет для них особенно опасен.
Нужно учесть и то, что ребенок, переболев ковидом, в отличие от взрослых получит сильный естественный иммунитет, который будет защищать его долгие годы. Сегодня имеются данные о том, что даже перенесенные безобидные сезонные коронавирусы создают у детей перекрестный иммунитет, и поэтому ковид проходит у них без тяжелых последствий.
К сожалению, среди детей есть отдельные тяжелые случаи и даже летальные исходы, но мы также наблюдаем, что и после прививки от коронавируса в молодых когортах бывают тяжелые последствия.
Поэтому в ситуации, когда есть единичные тяжелые случаи, но есть и случаи осложнений от прививок, я не вижу оснований для массовой вакцинации детей и подростков, пока для такой вакцины не будет подобрана безопасная платформа.
– Какие поствакцинальные осложнения возможны у детей и подростков?
– Пока что у меня нет информации о поствакцинальных осложнениях у детей после прививки «Спутником». Есть данные по вакцине Pfizer, которая в основном используется за рубежом для вакцинации подростков.
Прежде всего, это миокардит (воспаление сердечной мышцы), а также невриты. Это результат слишком сильного иммунного ответа. При вакцинации происходит имитация заражения, а дети, как я уже заметил ранее, реагируют очень активно, превышая те критерии, которые мы считаем адекватными для предотвращения заболевания в будущем. Поэтому нужно либо подбирать соответствующую дозировку, либо, как я уже сказал, использовать более мягкую платформу для вакцинации детей.
– «Спутник V» уже одобрен для вакцинации беременных, и очень у многих это вызывает беспокойство, особенно в связи с тем, что есть данные о тромботических осложнениях после введения других векторных вакцин, причем группа риска – женщины детородного возраста. Стоит ли будущим мамам волноваться или, наоборот, правильно будет привиться?
– Сейчас уже понятно, каков биологический механизм возникновения тромбоза после векторных вакцин AstraZeneca и Johnson & Johnson. Он такой же, как у гепарин-зависимой тромбоцитопении: снижается количество тромбоцитов и при этом возникает гиперкоагуляция и тромбоз.
Достаточно редкое осложнение, возникающее при введении гепарина для профилактики или лечения тромбоза. Это парадоксальная реакция иммунной системы, заключающаяся в выработке специфических антител, при этом количество тромбоцитов падает, но одновременно идет процесс гиперкоагуляции (чрезмерно активного свертывания) и образования тромбов.
Ни в рамках клинических испытаний, ни в рамках использования вакцины в России и в других странах, а это миллионы доз, пока что не зарегистрированы случаи тромбоза. Мы не сомневаемся, что, если бы за рубежом они были, мы бы знали об этом, так как «Спутник» там под пристальным вниманием.
Теоретически редкие случаи тромбоза после «Спутника» не исключены, но нужно иметь в виду, что тромбообразование после введения вакцины связано со степенью очистки вакцинного препарата. У «Спутника V» степень очистки в разы выше, чем у других векторных вакцин, а также в ней в 100 раз меньше нуклеотидных остатков, чем в вакцинах, основанных на матричных РНК (Pfizer, Moderna).
Необходим для транспортировки генетического материала S-белка внутрь клетки. Поскольку вирус-вектор можно вырастить только на культуре живых клеток, его необходимо очистить от чужеродных белков, нуклеотидных остатков и аминокислот, прежде чем изготавливать из него вакцинный препарат.
«Спутник», в отличие от других векторных вакцин, проходит четыре уровня очистки, так что следы клеточных культур в вакцине почти отсутствуют. Ученые придерживаются мнения, что именно белки и аминокислоты клеточных культур вызывают тромбообразование.
Существует также мнение, что повышенное содержание спайкового белка (он же S-белок, он же белок-шип) тоже может приводить к тромбообразованию, ведь нам известно, что при заболевании ковидом именно этот нативный белок вируса SARS-CoV-2 способствует тромбообразованию у пациента. Механизм в этом случае несколько иной.
При вакцинации идет не прямая коагуляция (свертывание крови в сгустки), а явление, связанное с генетической предрасположенностью, которая имеется примерно у 5% населения. Вакцина у таких пациентов активирует соответствующие гены, что и приводит к аутоиммунной тромбоцитопении по гепарин-зависимому типу.
Поскольку мы все-таки не можем полностью исключить вероятность такого развития событий после прививки «Спутником», мы не прививаем беременных женщин ранее срока 22 недели, пока идет формирование плаценты и закладка основных органов будущего ребенка.
– А после этого срока?
– После 22-недельного срока вакцинация разрешена, но следует рассмотреть ее целесообразность. Совершенно не очевидно, что вакцинировать нужно всех женщин подряд.
Если будущая мама большую часть времени находится дома, если она не особенно социально активна, не ездит на общественном транспорте, на работе не сидит в заполненном офисе, то ее риск заразиться коронавирусом достаточно низок. Если при этом ее домашние сами привиты, то она обладает тем, что называется «коконный иммунитет», и ее риск заболеть снижается еще в несколько раз.
К счастью, заражение коронавирусом после 22 недель беременности уже значительно менее опасно для самой мамы и для плода, чем на более ранних сроках.
Нередко у беременных женщин на более поздних сроках встречается нарушение фетоплацентарного кровотока, что может приводить к раннему прерыванию беременности.
Несет кровь через пуповину непосредственно к плоду, снабжая его кислородом и питательными веществами.
Известные побочные эффекты от прививки, такие как повышение температуры до 39–40 градусов, гриппоподобные симптомы, реакции со стороны нервной системы, могут отрицательно влиять на кровоток у мамы и повысить угрозу прерывания беременности.
В каждом конкретном случае вопрос о вакцинации должен решаться индивидуально.
Если женщина прекрасно себя чувствует, социально активна, ходит на работу, общается с людьми, а в этом случае, скорее всего, для нее нет угрозы прерывания беременности, то ей разумно было бы вакцинироваться.
– Нередко приходится сталкиваться с тем, что людей, отказывающихся прививаться от ковида, называют мракобесами, но это несправедливо, ведь боятся они в основном не «жидких чипов», а реальных побочных эффектов. При этом многие убеждены, что всю правду о них нам не рассказывают. Как, на ваш взгляд, обстоит у нас дело с регистрацией поствакцинальных осложнений и с доступом к этой информации?
– Я против того, чтобы называть людей мракобесами. Порядка 40% наших граждан сомневаются в безопасности вакцин от COVID-19, но не потому, что они являются убежденными «антивакцинистами», таких у нас процентов пять, а потому, что им сложно разобраться в происходящем.
Сейчас очень много информации в социальных сетях, в открытых каналах, в которой можно запутаться, да и сами врачи и средний медицинский персонал порой предоставляют пациентам не вполне корректную информацию.
Мне приходилось сталкиваться с тем, что медсестры убеждают пациентов не прививаться, пугая их чипами, изменениями ДНК, тем, что, привившись, человек передает контроль над собой какой-то внешней силе. Вот это уже мракобесие.
Что же касается системы регистрации негативных побочных эффектов от вакцин, я недоволен тем, как она работает. Я считаю, что вся информация об осложнениях должна быть в свободном доступе и каждый должен иметь возможность ознакомиться с ней. Врачебное сообщество осведомлено о побочных эффектах, но и то не в полной мере.
Нам нужна централизованная система, наподобие VAERS в США, где публикуются подробные сведения об осложнениях и летальных исходах, как и на какой день после прививки они развиваются. Подобные системы есть и в Европе.
Сегодня врачи собирают эту информацию по разным научным статьям, по сведениям из научных центров, ведущих такую статистику, но она неполная, а централизованной системы у нас нет. Видимо, существует страх того, что граждане прочитают про осложнения и перестанут доверять вакцинам.
С моей точки зрения, происходит как раз обратное: поскольку нет свободной информации, люди начинают подозревать, что от них скрывают правду, и это подогревает антивакцинные настроения.
Как инфекционист я считаю, что должен быть отдельный централизованный портал, на котором каждый мог бы сообщить о побочных эффектах от вакцинации. Сейчас мне как врачу не хватает подробной статистики о ходе вакцинации и в том числе об общем количестве и частоте тех или иных осложнений после первой и после второй дозы вакцины.
Возможно, такая информация есть у Роспотребнадзора и у производителя, но в первую очередь она должна быть у меня, ведь это врач определенным образом представляет вакцину пациенту и несет ответственность за правдивость информации о ее эффективности и безопасности.
