На днях произошло еще одно самоубийство тяжелобольного. Что должно быть сделано, чтобы люди с болевым синдромом наконец стали получать нормальную помощь? Комментируют специалисты фонда помощи хосписам «Вера».
Фото: http://img.rg.ru
8 июня в Москве произошел новый случай самоубийства тяжелобольного. Из наградного пистолета застрелился генерал-майор Главного разведывательного управления Виктор Гудков. Начиная с февраля этого года произошла серия самоубийств, вызвавших широкий резонанс: контр-адмирал Вячеслав Апанасенко покончил с собой 6 февраля из-за невозможности вовремя получить обезболивающее, затем с 12 по 24 марта в разных частях Москвы правоохранительные органы зарегистрировали 8 самоубийств среди жителей, страдающих онкологическими заболеваниями (среди них еще один бывший высокопоставленный военный — Борис Саплин, экс-офицер Генштаба и полковник МВД). 68-летний генерал-майор ГРУ Виктор Гудков страдал из-за сильных болей в ногах, как сообщила дочь погибшего военного пенсионера в последнее время у него начался процесс гниения ног, и врачи не могли справиться с его болями.
Проблема с доступностью обезболивающих в РФ вызвала широкий резонанс сразу после трагической смерти контр-адмирал Вячеслав Апанасенко. Изменилось ли что-нибудь с тех пор?
Что изменилось
2 апреля на «круглом столе», посвященном паллиативной помощи онкобольным главный нарколог Минздрава РФ Евгений Брюн заявил, что количество нарковещества, которое может быть выдано онкобольным по рецепту, может быть увеличено. «В Мосгордуме были слушания по этому вопросу, и договорились, что в закон о наркотических средствах будут внесены дополнения «о приоритетности получения соответствующей помощи больным, которые в этом нуждаются» — сказал в частности Брюн.
Также в Мосгордуму внесены предложения о том, чтобы удлинить срок действия рецептов на обезболивающие с 5 до 30 дней, причем количество нарковещества, которое будет выдано по этим рецептам, тоже будет увеличено.
6 апреля правительство России утвердило изменения в правила хранения наркотических средств и психотропных веществ, которые упрощают их использование в медицинских целях при сохранении необходимых мер контроля за оборотом. Соответствующий закон подписал премьер-министр России Дмитрий Медведев.
С 3 до 10 дней был увеличен срок хранения запаса наркотических средств и психотропных веществ в помещениях ряда медицинских организаций, а также дополняется список мест временного хранения препаратов.
5 мая правительство России поручило сразу четырем министерствам и ведомствам до 22 июля 2014 года разработать документ, который позволит упростить выдачу тяжелобольным людям наркотических лекарственных средств.
Кроме того, Минздрав и Минпромторг совместно с Федеральным агентством научных организаций (ФАНО) должны проработать вопрос о производстве наркотических лекарственных препаратов, предусмотрев их дозировки для применения по медицинским показаниям при различных заболеваниях у детей. Также эти три структуры должны организовать курсы подготовки врачей по проведению адекватной обезболивающей терапии при различных заболеваниях. Соответствующее поручения были даны по итогам рабочего совещания у заместителя председателя правительства Ольги Голодеци опубликованы на сайте правительства.
Болевые точки законодательства
Теперь о том, что нужно менять. Еще в прошлом году Минздрав выпустил приказ №1175, который позволяет всем специалистам-медикам выписывать наркотические обезболивающие препараты пациентам, страдающим хроническим болевым синдромом. Однако фактически такие больные не имеют доступа к лекарствам. Последнее самоубийство Виктора Гудкова, который страдал от болей не из-за онкологии— это подтверждает.
В фонде помощи хосписам «Вера» который сотрудничает с Минздравом и правительством и видит одну из своих целей в том, чтобы сделать обезболивание в России доступным для всех нуждающихся в нем пациентов, рассказали об основных причинах сложившейся ситуации, а также об основных путях решения проблемы:
1. Региональные порядки и рекомендации сейчас не приведены в соответствие с федеральными, в частности — с приказом Минздрава №11.75. Контролем и синхронизацией занимается Росздравнадзор. Но эта работа требует большого количества усилий и времени. А после долгой и кропотливой работы с документами, еще предстоит объяснять суть нововведений всем врачам.
2. До сих пор медики в России опасаются назначать морфин, особенно детям, страдающим от боли, так как боятся, что он будет подавлять дыхание или вызовет привыкание. Эти опасения опровергаются мировым опытом.
3. Врачи будут продолжать бояться назначать сильнодействующие лекарства пациентам с болевым синдромом, пока в России действует уголовная ответственность за неправильное оформление рецепта при назначении наркотических препаратов. По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер очень важно разделить ответственность врача и родственников пациента. Врач должен выписать препарат пациенту, и при этом не должен нести ответственность за то, что в этой семье они могут быть использованы не по назначению. Практикующие врачи говорят о том, что родные настолько заинтересованы в обезболивании родственника, что сами оберегают ампулы лучше любой полиции.
4. Сейчас рецепт на наркотические обезболивающие в России действует 5 дней. В феврале 2014 г. в Госдуму был внесен законопроект депутата Н. Герасименко, который предполагает продление срока действия рецепта до 30 дней. При этом в начале июня Минздрав вынес на общественное обсуждение свой законопроект, которые продлевает срок действия такого рецепта только на 10 дней. В фонде «Вера» считают, что в России этот срок должен быть никак не меньше 15 дней – так как к длинным праздникам могут прибавиться, выходные, отпуска врачей и так далее. И в эти несколько дней пациент будет вынужден мучиться от боли. 30 дней — это идеальный срок, но не реалистичный в современной ситуации.
5. Еще одно свидетельство бедственного положения россиян, страдающих хронической болью — отсутствие в России ряда незаменимых препаратов и лекарственных форм, которые входят в Минимальный список незаменимых лекарственных средств ВОЗ и Международной ассоциации хосписной и паллиативной помощи (IAHPC). Из семи незаменимых препаратов в России имеются только четыре, причем один из отсутствующих — пероральный морфин быстрого действия — является золотым стандартом обезболивания. В России используются обезболивающие инъекции и таблетки, которые начинают действовать через 8-10 часов. В то время как при использовании других форм наркотического обезболивающего (сиропов, быстродействующих таблеток и порошка) эффект наступает через 20-30 минут, а также есть возможность точнее отмерять дозу назначенного лекарства. Кроме того, эти формы облегчают прием препаратов, например, маленькими детьми.
6. Системный сбой, который приводит к нехватке обезболивающих, начинается еще на этапе подсчета потребности в препаратах на следующий год. В России нет регистра больных с хроническим болевым синдромом. Производство наркотических препаратов зависит от заказа. Заказ формируется на основании запросов от регионов, которые исходят из фактического использования лекарств за прошедший год. В свою очередь, фактическое использование зависит от назначения, а назначения врачей, которые могут не знать новых правил, боятся проверок или находятся в плену стереотипов, зависят от каждого конкретного случая.
7. Сотрудники фонда «Вера» работают в регионах и постоянно слышат от пациентов и их родственников, что получить нелегальные наркотики проще, чем легальные. Родственники ушедших больных, зная, как непросто получить обезболивающие препараты — не сдают их в медучреждения, а оставляют для себя «на всякий случай». Подсчитано, что если умирающих страдает от сильных болей — вокруг него страдают в среднем еще 10 человек. Их мучает чувство вины, канцерофобия, они перестают доверять медикам и государственной власти.
8. Еще одна проблема, на решение которой сложно повлиять быстро — это восприятие русским человеком страдания как нормы жизни и пренебрежение чувством собственного достоинства. «Умираешь — должно быть больно: исторически сложившееся отношение к боли закрепилось в советское время, когда медики не имели доступа к обезболивающим. Изменить общественное сознание возможно только при совместных усилиях общественных организаций, СМИ, авторитетных публичных персон.
Сейчас НКО, в том числе фонд «Вера» вместе с врачами и чиновниками, собираются, чтобы найти в законодательстве болевые точки, и после этого изменить их. Однако от количества несуразностей кружится голова. Для любого терапевта или онколога, который сидит, предположим, в районной клинике Ростова, и читает о новых и новых поправках, путаница только усугубляется. В результате, как любой здравомыслящий человек с инстинктом самосохранения, врач на всякий случай действует в соответствии с максимально строгими ограничениями, которые ему известны, чтобы избежать возможных неприятностей.
По мнению президента фонда «Вера» Нюты Федермессер, необходима политическая воля на то, чтобы выработать четкую стратегию, суть которой такова:
«Каждый человек, который страдает от болевого синдрома, а тем более от хронического болевого синдрома, должен иметь возможность быстрого доступа к обезболивающему препарату. Независимо от возраста, от того, в каком городе он прописан и где его застала болезнь, независимо от дня недели, места жительства и гражданства. При этом он должен иметь возможность получить препарат бесплатно или купить в любой аптеке».
Президент фонда «Вера» Нюта Федермессер. Фото: http://bg.ru
Если это принять за аксиому, то вместо внесения точечных изменений в бесконечные документы, следует отменить старые нормативные акты и заменить их новыми. Опыт такой работы уже есть: весной 2014-го Минздрав при участии главного врача Первого московского хосписа и фонда «Вера» разработал новые порядки паллиативной помощи детям и взрослым (сейчас они проходят согласование в правительстве РФ) взамен Приказа 1343м.
