Здравствуйте, меня зовут Горлов Андрей. Я врач-невролог-реабилитолог медицинского центра «Милосердие», по приглашению портала «Милосердие.ру» мне сегодня предстоит возможность рассказать о технических средствах реабилитации.
В процессе работы нашего центра, это порядка 8 лет, мы понимаем, что для полноценной реабилитации недостаточно курсовых занятий. И все остальное время надо заниматься с ребенком. И нам на помощь приходят технические средства реабилитации. Но проблема в том, что очень сложно подобрать правильно, адаптировать и использовать по назначению.
Коллеги подготовили ряд вопросов, на которые сегодня в течение ближайшего времени я постараюсь ответить. Но для начала хотелось бы рассказать в принципе как можно оформить технические средства реабилитации, для чего они нужны, как их правильно использовать и как они могут пригодиться.
Все начинается с постановки диагноза, выявления определенных проблем, назначения врача на комиссию МСЭ. Далее — прохождение, полноценное обследование врачами, заполнение документов, получение индивидуальной программы реабилитации и абилитации. И, собственно, с этой программой по месту жительства в Фонд социального страхования можно прийти, оформить и получить необходимые технические средства. Или, как вариант, возможно приобрести что-то за свой счет. Имеется форма оплаты, которой можно все это компенсировать. К сожалению, компенсация не соответствует затратам на хорошую технику. Но, тем не менее, если это техническое средство необходимо, то иногда можно пойти на такие денежные потери. Потому что основное, все-таки, правильное и грамотное использование.
Зачем нужны техсредства
Задача любого технического средства — это, в первую очередь, профилактика потому, что есть стойкие двигательные нарушения, которые приводят в дальнейшем к изменениям мышц, изменение мышц за собой приводит к изменению в суставах, и профилактику контрактур, профилактику стойких двигательных ограничений, в общем-то, может взять на себя какое-то техническое средство. В частности, это могут быть ортезы, правильно подобранная адаптированная коляска, вертикализатор и так далее. Об этом мы поговорим в течение нашего сообщения чуть-чуть попозже.
Также поддержание активности ребенка. Функциональность заключается не только в том, что он может что-то выполнять сам, а в принципе чувствовать себя в этом мире как-то более свободно, более адаптированно, что-то позволить себе сделать самостоятельно. И это немаловажно потому, что дети с тяжелыми множественными нарушениями развития с диагнозом ДЦП, они достаточно ограничены. Не всегда помощь могут оказать близкие и иногда какое-то средство, которое позволит им лучше себя чувствовать, достаточно необходимо.
И, такие локальные вопросы, как стабилизация, положение спины, стабилизация отдельных частей тела приводят к тому, что мы избегаем очень многих проблем, и реабилитационный потенциал остается достаточно высоким.
Более подробно по поводу профилактики. Повторюсь, что в первую очередь это ортопедические нарушения. То есть, это всевозможные контрактуры, это установки сгибательных крупных суставов, это различные деформации, сколиоз.
Если своевременно, правильно и достаточно длительное время использовать то или иное техническое средство, будь то корсет или адаптированная коляска, то в принципе избежать каких-то хирургических вмешательств, последствий на 100% может быть будет невозможно, но, по крайней мере, срок этот можно будет отложить.
Ортопедические нарушения — они сами по себе, безусловно, приносят достаточный дискомфорт для ребенка, сопровождаются болевыми ощущениями, невозможностью правильно функционировать, невозможностью правильно ходить, пользоваться своими руками, ножками и так далее. Изменения со стороны позвоночника, высокая степень сколиоза приводит к тому, что нарушается работа внутренних органов. В первую очередь, это пищеварение. Неправильное положение влияет на работу желудочно-кишечного тракта. Страдает дыхание, сердечно-сосудистая система.
Повторюсь, что ортопедические нарушения это, в общем-то, верхушка такая айсберга, которая влияет на состояние всего организма. Снижает функциональную активность. Для того, чтобы правильно заниматься, проводить реабилитационные мероприятия функциональная активность необходима. Поддержание функциональной активности за счет технических средств реабилитации тоже немаловажный аспект. Это может быть посредством различных опор для ползания, опор для сидения, могут быть варианты ходунков. Это аппараты, которые позволяют при нарушении паттерна движения, паттерна ходьбы устанавливать суставы в нужном положении, в нужном анатомическом соотнесении и облегчать выполнение функций ребенком. Ну, и как вариант, стабилизация отдельных сегментов посредством ортезирования приводит к тому, что отсрочить ортопедические операции позволяет на некоторое время. Или если это легкие степени детского церебрального паралича то и избежать их.
Используем ТСР вовремя и в соответствии с уровнем моторных навыков
Очень важно использовать те или иные технические изделия, ортопедические средства своевременно. В первую очередь это зависит от диагноза. Если в структуре диагноза имеются стойкие двигательные нарушения, которые приводят к ограничению движения, которые впоследствии несут на себе ортопедические изменения, то надо понимать, что с течением времени нужно обеспечить ребенка необходимым арсеналом изделий, которые позволят ему сохранить свое состояние, свое здоровье как можно дольше.
Также важное значение имеет возраст. Здесь хочется начать прямо с рождения ребенка, исходя из его этапов развития и формирования основных двигательных навыков — это такие достаточно известные моменты.
Порядка 6 месяцев ребенок начинает садиться, от 8 до 9 месяцев он встает, и после 12 месяцев он начинает ходить. Если мы знаем, что у данного ребенка есть тяжелый неврологический диагноз, который, мы знаем, может впоследствии привести к нарушению его двигательных возможностей, если потенциально вероятно, что ему сложно будет ходить, стоять и так далее – в принципе об этом могут сообщить врачи достаточно на ранних этапах – если мы видим, что ребенок в 6 месяцев не контролирует положение своего тела, не сидит, посаженный не может удержать положение, то уже на этом этапе мы должны задуматься о том, чтобы использовать некую опору для сидения, которая позволит ему поддержать свой корпус. В дальнейшем это положение позволит ему правильно принимать пищу и играть, как-то реагировать на окружающих уже немножко под другим углом зрения.
Если к 9-10 месяцам мы понимаем, что ребенок, в общем-то, лежит и не прошел этапы ползания, этапы положения сидя, надо задуматься об опоре для стояния. То есть, это может быть какая-то конструкция на данном этапе даже самодельная, но сформировать положение ребенка стоя уже необходимо, в том числе и для профилактики дислокации тазобедренных суставов.
Ну, и уже после 1,5 лет, если мы видим, что есть неврологический диагноз или поставлен диагноз ДЦП, ребенок не ходит, то задуматься о ходунках, о какой-то помощи при передвижении также имеет смысл. На этом же этапе мы можем также во избежание стойких деформаций, в частности, голеностопного сустава, начинать использовать ортезы, которые позволят сохранить функциональную активность этих сегментов достаточно длительно, и опять же снизить риск оперативного вмешательства.
И достаточно важный слайд относительно диагноза ДЦП. Есть классификация крупных моторных навыков «Motor Function Classification System», которая делится на 5 уровней. Каждый уровень характеризуется определенными двигательными возможностями ребенка. Эти уровни можно дифференцировать с 2-летнего возраста и, в общем-то, до всего периода детства. Они различаются по возрастным группам, но принцип заключается в следующем. Первый уровень — ребенок достаточно активен, может самостоятельно ходить, не прибегать к какой-то помощи окружающих, но возможны минимальные ограничения. Допустим, в том же голеностопном суставе.
II уровень — движение возможно с небольшим ограничением, в частности, хождение по пересеченной местности, допустим, требует какой-то поддержки или хождение по лестнице.
III уровень — он может перемещаться со вспомогательными средствами или в коляске активного типа.
Уровень IV движения — в основном, в коляске, но при посторонней помощи или на небольшие расстояния с поддержкой можно осуществить несколько шагов. Но, к сожалению, все-таки это — уровень коляски.
И V уровень — это чисто уровень коляски, дети, которые не двигаются, дети, которые не могут без посторонней помощи осуществить никаких самостоятельных актов.
К вопросу о сопровождении таких детей, и обеспечения их техническими средствами. На каждом из этих уровней, в принципе, можно предположить, что понадобится с течением времени. И, соответственно, чем больше этот уровень, тем больше технических средств будет необходимо.
Теперь, собственно, к вопросам, которые для меня подготовили и на которые я постараюсь ответить.
Что надо знать про коляски
Основные задачи, которые может решать коляска.
Адаптированная, правильно подобранная коляска, в первую очередь решает вопросы позиционирования. Это в первую очередь имеет значение для коляски неактивного типа, для домашней коляски, которая может использоваться как ортопедическое кресло для проведения занятий, кормления ребенка и так далее. Позиционирование заключается в том, что коляска должна обладать необходимыми аксессуарами, которые позволят правильно, физиологично усадить ребенка и не причинять ему дискомфорта в положении сидя, потому что дети, как правило, IV и V уровня достаточно много времени проводят в коляске и, чтобы избежать уже, скажем так, моментов, когда это вызывает у них дискомфорт — как следствие могут быть какие-то уже механические повреждения, ну, в некоторых случаях. Это конечно, редко, в случае не семьи, вплоть до пролежней, но такое тоже возможно. Поэтому правильно подобранная, обладающая необходимыми поддержками коляска не позволит такого добиться.
Мобильность — в большей степени относится к коляскам активного типа. Это уже некая самостоятельность, перемещение в пространстве, посещение каких-то учреждений. Достаточно важный момент — если есть возможность у ребенка куда-то добраться, преодолеть несколько метров в домашней среде — это иногда очень важно. И сюда же можно отнести активность. При правильной позе «сидя», возможность удобно расположиться, освободить верхний плечевой пояс, поиграть, посмотреть что-то, принять пищу за собственным столом, которым, допустим, та же коляска оборудована — это тоже имеет большое значение.
Специальные поддержки. Для того, чтобы иметь эти составляющие, коляска, конечно, должна обладать необходимыми аксессуарами.
Головодержатель (или подголовник) — может использоваться относительно уровня по GMFCS III, IV и V уровней, необходим в ряде случаев поддержки головы потому, что иногда голова может запрокидываться, наклоняться в бок, и это приводит к тому, что все остальные поддержки становятся не целесообразными, потому что у самого ребенка нет ощущения, что он сидит правильно. И если мы попробуем спозиционировать голову по средней линии, дадим такую возможность — посмотреть хотя бы вперед, перед собой, то уже будет достаточно комфортное ощущение. Правильное положение головы даст, в свою очередь, облегчение при приеме пищи этому ребенку. Это снизит нагрузку на глотание, снизит нагрузку на пищеварение.
Боковые поддержки. Боковые поддержки на сегодняшний день представлены очень широко. Они могут быть использованы на разных уровнях, они могут быть использованы с одной стороны, если допустим идет наклон в одну какую-то сторону. Это может быть и в качестве безопасности, это может быть в качестве каких-то опорных точек, если у ребенка начинает формироваться вторичный миогенный сколиоз. Давая нагрузку, давая правильное положение, мы обеспечиваем вертикальную позу, которая позволит все вот эти моменты, связанные с активностью, связанные с мобильностью, очень хорошо реализовать.
Абдуктор или устройство, которое разводит бедра. Мы очень часто мы сталкиваемся с тем, что в положении сидя у детей образуется перекрест («коленки внутрь»). С этим сложно что-то сделать или как-то удержать. Придумывается много приспособлений и если коляска оборудована устройством, которое не позволяет этому перекресту образоваться, мы снижаем нагрузку на тазобедренные суставы. Мы даем более стабильную позу сидя, просто механически. Ребенку, который находится в коляске, нужно напрягаться и как-то подстраиваться под то сиденье, на котором он находится, и как-то себя пытаться удержать за счет абдуктора или за счет ремней, которые могут развести бедра. Соответственно мы даем большую площадь опоры на ягодицы, большую площадь опоры на сиденье. И, таким образом, стабильность осуществляется гораздо лучше.
Основной аксессуар, который должен сопровождать все коляски, не важно, будь то коляска активного типа, домашняя, или какое-то сложное ортопедическое кресло — это, безусловно, ремень для фиксации бедер. Суть его не в том, чтобы зафиксировать бедра, а в том, чтобы правильно спозиционировать положение таза, положение спины по отношению к спинке кресла и к сидению. Потому что если ребенок, сидя в кресле, начинает смещаться вперед, если у него образуется гиперлордоз, то есть визуально это будет выпячивание живота вперед, выгибание спинки, то говорить о том, что мы видим правильное положение, что коляска — адаптивна, мы не можем.
Ребенок должен достаточно плотно прилегать своей спиной к спинке кресла.
Угол между его бедрами и корпусом должен быть порядка 90%. Если в этом нет каких-то определенных условий, если это позволяет ему хорошо и правильно себя чувствовать. И для этого нам необходим тазовый ремень или ремень для бедер, для фиксации бедер. Есть разные варианты, есть разные системы его использования. Но это, в общем-то, первое, с чего начинается посадка в кресло — посадили ребенка, зафиксировали ремень, то есть, уже обеспечили, в первую очередь, безопасность. То есть, при каких-то резких движениях, он никуда не денется. И, дальше, несколькими движениями можно подтянуть, поправить, чтобы правильно его держать в этом положении и не позволить ему, что называется, скатиться вперед или как-то отклониться. Вот эта поддержка позволит достаточно долго удерживать положение сидя, будет комфортна, не будет сопровождаться какими-то негативными реакциями.
Могут быть также использованы дополнительные фиксаторы стоп, фиксаторы, если это необходимо, рук, всевозможные варианты жилетов, пятиточечные ремни. Здесь уже больше вопросы безопасности. Хотя относительно фиксаторов стоп также имеет значение, если мы хотим обеспечить достаточно хорошую опору. Потому что, возвращаясь к предыдущему моменту относительно фиксации таза, если дополнительно мы поставим ноги на подножку, если мы зафиксируем и постараемся вывести голень, голеностопный сустав под угол хотя бы 90 градусов, то это и профилактика хорошая относительно контрактур голеностопного сустава и достаточно большая площадь опоры и стабильное положение. Потому что ощущение опоры под стопами дает опять же некое чувство безопасности, дает возможность попытаться как-то себя более активно почувствовать, может изменить как-то положение корпуса в той же коляске. И это приносит не только профилактическую пользу, но и положительные эмоции.
Если коляска направильная
Бывает, что вы проходите вот эти этапы оформления получения коляски, но нет возможности своевременно оценить ее правильно, и коляска получается не очень удачной. Она формально является тем техническим средством, которое прописано у вас в программе ИПРА, но не выполняет все те функции, которая должна выполнять, это может привести к ряду осложнений. В первую очередь, мы теряем реабилитационный потенциал.
В чем это заключается? Допустим, ребенок проходит ежегодно несколько курсов реабилитации, на которых, по идее, должны обучать правильным позам сидя, стоя и так далее, переходам двигательным из этих поз. И далее, по окончанию нескольких часов этих занятий или длительного курса — от нескольких недель до месяца, ребенка отправляют обратно домой. И если в этот межреабилитационный период человек сидит неудобно, человек сидит неправильно, он сам пока еще не научился контролировать позу, а внешнее устройство не то, что не позволяет ему эту позу контролировать, а усугубляет потенциально возможные или начинающиеся деформации, то к следующему курсу мы, к сожалению, потеряем то, что было наработано. И практика показывает, что такое случается довольно-таки часто.
Вторая опасность – приобретение различных деформаций позвоночника. Ну, безусловно, это не напрямую зависит от неправильно подобранной коляски, а зависит, конечно, от заболевания, от степени его тяжести, но опять же, не обладая необходимыми поддержками, не фиксируя в нужном положении спину и так далее, мы можем получить это гораздо быстрее. Следствием этого могут быть соматические нарушения, здесь очень много может быть различных вариантов. Я повторюсь, что и нарушение со стороны желудочно-кишечного тракта, иногда неправильная поза может быть причиной таких очень частых состояний как запоры, которым страдают дети с диагнозом ДЦП. А если неправильно посадить, если это постоянно вызывает напряжение у ребенка, говорить о том, что должны при этом нормально функционировать внутренние органы, к сожалению, не приходится.
Сюда можно отнести и частые респиратурно-вирусные заболевания потому, что опять же, неправильная поза, недостаточная экскурсия и вентиляция легких приводит к тому, что присоединение каких-то вирусных инфекций, респираторных состояний достаточно легко и быстро получается.
Подобранная неправильно использованная коляска ограничивает ребенка в процессах обучения, в его игре, в проведении досуга потому, что все направлено на то, чтобы как-то в этом положении себя как-то удержать или посредством крика, какого-то негативного отношения избежать этого положения. Может быть, удобнее, чтобы переложили на пол или посадили куда-то еще потому, что может где-то какие-то поддержки недостаточны, не на том расстоянии расположены и просто приносят какое-то механическое раздражение и болевые ощущения. Соответственно, ограничение мобильности. Если коляска подобрана относительно состояния ребенка адекватно, он может использовать ее в качестве средства передвижения, а получается, что он зависим от окружающих, и достаточно сложно куда-то попасть, что-то сделать потому, что нет такой возможности.
Ну и, соответственно, при получении или при обретении коляски, если она неправильная, к сожалению, или компенсация или выдача осуществляется у нас не чаще чем один раз в год, и в дальнейшем требуют оформления дополнительных бумажек, документов, чтобы как-то списать, получить другую. Соответственно, это все тоже занимает время.
Ну, здесь я уже в основном все проговорил. Но все равно хочется добавить, если техническое средство, в частности, коляска, не выполняет свои функции, как правило она находится где-то на балконе, где-то в коридоре. Ребенок при этом не может ни посетить какие-то мероприятия, не могут его вывезти на улицу, не могут организовать встречу с друзьями. Или маме приходится все это выполнять за счет своих сил, переносить на руках, что приводит к тому, что рано или поздно маме становится тяжело, проблемы со спиной достаточно часто встречаются, не благоприятно сказываются в том числе в дальнейшем и на ребенке. Я имею в виду, что проблемы со спиной у мамы.
С чем может быть связана ошибка в подборе коляски?
В первую очередь — это размеры. Можно получить, условно, коляску, которая не позволяет правильно посадить туда ребенка. То есть, ширина спинки или глубина сиденья не соответствуют тем антропометрическим данным, которые есть у пользователя. Соответственно, не учитываются какие-то моменты: что если эта коляска для улицы, то зазор на верхнюю одежду. Или если эта коляска для дома, то измеряли или приобретали ее, когда ребенок был в верхней одежде, и коляска для него слишком большая, и невозможно подобрать какие-то дополнительные валики, подушки, которые позволят его правильно посадить в нее.
Аксессуары: в ряде случаев не всегда идет в комплектации или в принципе не обеспечена данная модель этим дополнительным оборудованием, что не соответствует тому же ребенку, тому же уровню его моторных функций. И это может быть хорошая качественная коляска, но не обладая подголовником, не обладая боковыми поддержками, не позволит правильно посадить туда ребенка, не позволит ею пользоваться.
И еще момент — уровень возможностей. То есть, опять же, ребенок может вполне управлять коляской с электроприводом или коляской активной, но ему приходится сидеть в том, что называется, есть, и это снижает его очень-очень много мотивационных моментов. Или наоборот: ребенка, которому достаточно сложно в силу своих физических возможностей, в силу психических функций управлять коляской, которая является активной, которая даже может быть с пультом управления, но такие случаи также бывают. Соответственно, невозможно использовать.
Как подобрать коляску правильно
Для того, чтобы правильно подобрать, определиться с техническим средством, с коляской и нужно подходить достаточно скрупулезно к этому вопросу. В первую очередь, где и как она будет использоваться? Потому что, коляски для дома и для улицы, они имеют ряд различий.
Далее, нужно провести ряд измерений ребенка. Чуть ниже об этом будет подробнее.
Оценить возможности и статус этого ребенка на предмет, есть ли подвывихи, есть ли контрактуры, насколько он может держать положение сидя, насколько он осуществляет контроль за положением головы.
Оценить возможно ли управление коляской активного типа, потому что, я считаю, всегда нужно стремиться к тому, чтобы дать ребенку некую самостоятельность. Если ребенок готов управлять коляской, будь то ручное управление или электронное, надо к этому стремиться. Потому что мотивация активности это очень важно в дальнейшем, и пойдет только на пользу.
И, безусловно, надо понимать технические характеристики. То есть, сколько весит эта коляска для родителей. Нужно понимать, как сопровождающий, мама будет пользоваться ей, завозить на какие-то бордюры, пересекать какие-то препятствия. Потому что если коляска сама по себе весит 30 кг, если ребенок при этом весит столько же, то надо понимать, что где-то будет необходима помощь. Даже при переезде, при транспортировке. Колеса и ширина колес — ее база. Надо четко представлять, что эта коляска может быть использована в помещении, проезжать через все дверные проемы, при необходимости может заехать в лифт. Это такие моменты достаточно важные. Иногда об этом забывается и получается, что коляска не может использоваться на все свои 100% .
Очень важно также понимать, что за материалы. Возможно ли их сдавать в химчистку, как-то обрабатывать, насколько там можно все заменить, можно ли добавить там дополнительные подкладки и так далее. То есть, эти моменты, может быть, и мелочи, но тем не менее в ряде случаев имеют немаловажное значение.
Здесь (на слайде. — Прим. ред.) несколько слов о том, опять же, что может давать коляска для домашнего использования и как правильно спозиционировать в ней ребенка.
Для коляски активного типа мы понимаем, что спинка должна быть чуть ниже, чем вровень с плечами, а доходить до нижних углов лопатки, так как это обеспечит ребенку возможность управлять за колеса своими руками и не будет препятствовать, упираться, не будет мешать ему. Даже если ребенок хорошо контролирует положение своей головы, в ряде случаев ему все равно необходима некая поддержка, некий подголовник, даже для какого-то отдыха или для самоконтроля, чтобы облокотившись на него, понимать, что голова и глаза находятся по средней линии, он может чувствовать себя при этом достаточно комфортно.
Аксессуары и дополнительные поддержки, они не должны как в некоем корсете достаточно плотно держать ребенка. Все равно должен быть некий зазор между ними и положением тела для того, чтобы ребенок мог перемещать свое положение, мог менять позу, незначительно, но отклоняться в ту или иную сторону, может быть, чуть-чуть наклоняться вперед. Потому что все время находиться в одном положении достаточно длительное время — это тяжело.
Ну, и повторюсь относительно ширины сиденья, глубины сиденья. Эти параметры, они позволят правильно и стабильно садить в них ребенка. Соответственно, обеспечить позу, которая позволит достаточно долго и уверенно сохранять ее.
В принципе, родители, учитывая все вот эти моменты безусловно могут подобрать и использовать в дальнейшем коляску такую, какая им в общем-то и нужна. Родители лучше всех понимают, знают возможности ребенка, знают периоды его активности, знают, чем заинтересовать, знают, в каких позах он предпочитает находиться, как ему удобнее сидеть и так далее. Но все-таки лучше бы коляску оценил эксперт в вопросах подбора технического средства реабилитации.
При оценке размеров, при выборе коляски всегда нужно понимать, что это будет — домашняя или прогулочная, активного типа или все-таки больше как ортопедическое кресло. И нужно также при соотнесении обязательно измерить ребенка. Это в первую очередь — ширина таза, глубина грудной клетки, длина бедер, длина голени. Здесь схематично все показано.
В принципе, осуществить это можно достаточно просто, в домашних условиях посредством сантиметровой ленты, но учитывая некоторые особенности, правила при измерении таза. Можно по бокам, допустим, поставить какие-то две планочки, как вариант, две книжки, между ними померить расстояние. При измерении длины бедер также мы можем положить ребенка на спину, согнуть ножку в колене и от положения спины, нижней части по подколенной ямке измерить расстояние, таки образом, – зафиксировать длину бедра. В этом же положении мы можем померить длину голени. В положении «сидя» зафиксировать ребенка, померить высоту его спины и ширину грудной клетки. Эти параметры, они необходимы, чтобы четко подобрать коляску, которая будет соответствовать размерам.
Надо учитывать, опять же, когда и в какие периоды будет использоваться и где будет использоваться последующая коляска. Если мы используем на улице, надо понимать, что надо брать зазор на верхнюю одежду. Если мы подбираем, допустим, коляску, не измерили ребенка заранее, приехали куда-то в ресурсный центр или в магазин, а потом попытались разместить это все по компенсации, зимой, допустим, в верхней одежде, то, сажая ребенка, надо все-таки его раздеть, посадить, скажем так, в более легком варианте, чтобы потом эти моменты не сказались на его положении, не сыграли отрицательную роль.
В отношении специалистов, которые могут помочь в осуществлении подбора технического средства, в осуществлении правильной его адаптации. В первую очередь это медицинский работник. То есть, это или врач-невролог-реабилитолог, или врач-ортопед, который даст первичную рекомендацию, что ребенку с данным диагнозом, с данным уровнем моторного развития необходима коляска достаточно скорая, и данная коляска должна обладать соответствующими аксессуарами. Это может быть сказано как устно, так и закреплено на бумаге. Это возможно, как первый этап. Далее можно обратиться в ресурсный центр, к специалистам, которые подберут, что есть у них, и что-то предложат. Если это не удовлетворяет ваши запросы, есть ряд магазинов, компаний, которые привлекают техников и специалистов медицинского профиля, которые более детально могут разобраться и в состоянии ребенка и, собственно, в той технике, которой они занимаются. Это может быть специалист двигательного профиля, кто занимается непосредственно физической реабилитацией с вашим ребенком, который понимает его возможности, который интересуется современной реабилитационной техникой и что-то подсказать в этом направлении. Можно, опять же, составить некую спецификацию, можно измерить ребенка , данные отправить или в ресурсный центр, или в какие-то организации, которые занимаются предоставлением техники, ну, и получить соответствующую коляску или изделие.
На практике идеальный вариант, когда специалист по двигательной реабилитации или врач, который сопровождает ребенка совместно с родителями, совместно с ребенком приезжает и непосредственно подбирает, учитывая все особенности и техники, особенности того, что ребенку необходимо. Условно это, конечно, не врач поликлиники. Это больше относится к реабилитационным центрам. Но такое тоже возможно. И это на сегодняшний момент такой самый эффективный способ получения именно того, что необходимо.
Коляска для улицы
Немножечко к коляскам для улицы, требования к ним относительно аксессуаров, относительно размеров и всего вышеперечисленного остаются теми же. Единственное, чуть больше дополнительных моментов. Учитывая погодные условия, конечно, необходимо наличие капюшона, может быть, какого-то дождевика, который может закрыть от дождя, от снега и так далее.
Это — легкость в управлении, колеса желательно, чтобы были пневматические, могли надуваться, потому что это большая проходимость, это не такая вибрация при передвижении по пересеченной местности, когда это не очень приятно для детей и вызывает опять же какие-то негативные эмоции. Это легкость в управлении, которая позволит маневрировать достаточно быстро, если что, при необходимости, перемещать. Некоторые коляски для улицы могут использоваться в качестве автомобильного кресла. Достаточно ограничен выбор таких моделей, но тем не менее об этом тоже можно подумать.
Коляски активного типа
Безусловно коляски так называемого «активного» типа дают больше самостоятельности, но здесь я бы немножко перефразировал — все-таки от ребенка, в первую очередь, должна исходить самостоятельность. И если он мотивирован на то, чтобы управлять, чтобы самому перемещаться, то, безусловно, нужна коляска активного типа. Коляска, обладающая меньшими аксессуарами потому, что ограничения там за счет тех же боковых поддержек, высокая спинка не позволяет пользоваться большими колесами и все равно потребуют помощи извне. Также есть варианты колясок с так называемым рычажным управлением.
Еще более продвинутый уровень – коляски с электроприводом. Но опять же, здесь надо понимать, насколько он сможет управлять, потому что это уже такой уровень не автомобиля, но технического средства, скажем так, некой повышенной опасности не только для окружающих, но и для самого себя. Если ребенок, скажем так, вполне самостоятелен, ответственен и четко понимает, что он хочет, что он делает, то, конечно, для, так скажем, повышения его мобильности коляска с электроприводом — это вариант. В управлении это, с одной стороны, и кажется легко, но надо учитывать, что у детей, если говорить о детском церебральном параличе иногда не просто даже относительно себя дифференцировать, допустим, части тела и понимать, где право, где лево, а здесь получается, что все осуществляется за счет одного рычажка. И не всегда просто, не всегда очевидно и понятно. А скорости на этих колясках бывают достаточно высокие и вес их тоже немаленький.
Ну, и если, потребность в этой коляске возникла не в крупном регионе, а где-то очень далеко, надо понимать наличие в ближайшей доступности сервисного центра. Потому что поломки, разрядки аккумулятора, какие-то непредвиденные ситуации возникают достаточно часто и, так как техника дорогая, нужно понимать, как их оперативно и быстро можно будет решить.
Безусловно для детей с ДЦП необходим большой арсенал технических средств. И сюда относятся не только коляски, но и такие, в чистом вид технические средства, вертикализаторы, ходунки, различные ортопедические изделия, ортезы, аппараты, это средства, скажем так, для улучшения социально-бытовых каких-то моментов — сидения в ванну, подъемники, санитарно-гигиенические стулья и многое другое.
Опоры для ползания
Несколько слов чуть подробнее про опоры для ползания. Она может быть использована в достаточно раннем возрасте. Это и как тренажер, это и как средство мобильности, средство активности, это как дополнительная опора для формирования стойки на четырех конечностях, на четвереньках. В качестве тренажера я считаю, что немаловажно, момент для тренировки по типу реципрокности — ползание достаточно хорошо себя зарекомендовало в плане реабилитационных занятий. В домашних условиях может использоваться. Если ребенок небольшого роста, это не отменяет наличия у него других технических средств, но как дополнительный тренажер в общем-то до 4-5 лет может вполне активно применяться.
Приспособления для разведения бедер
Очень, скажем так, часто и много мы сталкиваемся с тем, что рекомендуется использовать различные системы для разведения бедер. Это и известный всем аппарат СВОШ это различные распорки, это подушечки, которые используются на первом году жизни. Относительно подушечка, она используется на первом году жизни, если подтверждена дисплазия тазобедренных суставов и, как бы, применение ее ограничено первым годом жизни. Насчет аппаратов по типу СВОШ или СВОШ в чистом виде, на данных вебинарах было уже сказано. В общем-то, я скорее подтвержу слова Владимира Марковича, что нет, скажем так, доказанной эффективности использования при дисплазиях, и при подвывихах тазобедренного сустава и подвывихах выраженной степени смещения головки бедра, в принципе, СВОШ противопоказан. Но в качестве какой-то дополнительной поддержки, в большей степени — если ребенок сидит, у него выражена спастичность приводящих мышц, но пока нету адаптированного кресла, ну, может использоваться на какое-то время.
Корсеты
Немаловажное значение имеют корсеты, потому что вторичные миогенные сколиозы очень часто сопровождают диагноз ДЦП. И, опять же, посредством корсета сложно да и скорее всего невозможно исправить сколиоз, но поддержать, удержать его на каком-то уровне, не позволить дальнейшему смещению или ротации позвонков, ну, на какое-то время возможно. Опять же, внешняя поддержка, она облегчает состояине ребенка и вопрос о вторичных соматических нарушениях, связанных со сколиозом, они также отсрочиваются
Ходунки
Ходунки — это необходимый аксессуар. В основном, для детей с III уровнем двигательных возможностей. Опять же, это не исключает наличия у детей коляски, дополнительных вертикализаторов и, допустим, той же опоры для ползания. Но ходунки дают возможность опять же, некой самостоятельности. Если ребенок встает из коляски, встает в ходунки, которые для него адаптированны, которые ему удобны — это большой прорыв, большая возможность для него в первую очередь.
То есть, это вариант самостоятельности, вариант переместиться без посторонней помощи. Иногда это такая цель, которую мы ставим неоднократно на своих курсах реабилитационных, и стараемся из года в год ее достичь.
В ИПРА ходунки могут быть записаны по-разному. Нужно обращать, что конкретно рекомендовал вам врач, какие задачи ставятся от ходунков, потому что варианты очень разные. Это могут быть как самые простые варианты — шагающие или на колесиках, и обладающие необходимыми поддержками, аксессуарами.
В общем-то в эту систему можно поставить ребенка с достаточно выраженными двигательными нарушениями, зафиксировать у него суставы, зафиксировать его положение таким образом, что перемещение в пространстве не будет причинять дискомфорт, а позволит самостоятельно сделать несколько шагов, что может быть очень хорошим шагом, очень хорошим мотивационным элементом, скажем так, для дальнейших реабилитационных занятий, и в целом, для ребенка. Ходунки могут использоваться и как отдельный тренажер в плане реабилитации и как способ перемещения.
Ортезы
Что хочется сказать про ортезы? Безусловно, ортезы нужны и должны использоваться как можно раньше. Если поставлен диагноз, если специалисты видят какие-то стойкие ограничения или тугоподвижность в тех или иных суставах, уже, в независимости от возраста ребенка, нужно использовать ортезирование.
Это различные тутора, лангеты, которые позволят вывести в физиологически правильное положение данный сегмент, данную часть тела. Но очень важно, чтобы это не только было правильно подобранное техническое средство, но и оно должно использоваться, использоваться регулярно, не менее 6-8 часов в сутки.
Если это не происходит, нужно понять, что является причиной: неправильно подобранный ортез, неправильно зафиксирован сегмент, ребенку причиняет боль или дискомфорт. Эти моменты нужно постараться избежать потому, что ортезирование на сегодняшний день является одним из основных этапов правильного подхода в реабилитации, и, опять же, если мы игнорируем, то эффект от активной физической реабилитации становится уже не таким, каким хотелось бы ожидать.
Возвращаясь к том, о чем я говорил вначале, что своевременное использование технического средства, своевременное использование в частности ортезирования в ряде случаев позволяет отсрочить и хирургические вмешательства, и иногда даже избежать их. Но оно должно как техническое средство работать. То есть, если по каким-то причинам его получили, приобрели, но положили и забыли, то это не совсем правильно. Но, к сожалению, практика показывает, что достаточно часто с этим приходится сталкиваться.
Зачем нужна вертикализация
В отношении вертикализации. Вертикализация необходима, если мы видим, что у ребенка есть соответствующий диагноз, который в перспективе скажется на том, что вероятность того, что ребенок станет самостоятельным, невысока.
И если мы видим, что после года, в год ребенок не стоит и не встает самостоятельно, не стоит, если поставить, не удерживая на своих ногах, уже нужно задумываться о том, чтобы использовать опору для стояния или вертикализатор. Опора для стояния — так указывается по правилам в ИПРА данная конструкция.
Вертикализация необходима не менее двух часов в день. Это правильное положение с разведением тазобедренных суставов. Если не осуществляется контроль корпуса — это необходимые поддержки. Если не осуществляется правильное положение головы, то мы выбираем заднеопорный вертикализатор. Если ребенок более активен, но вертикальная поза не осуществляется на прямых ногах, идет с перекрестом, то возможно применение переднеопорного вертикализатора. Но, опять же, с необходимыми поддержками корпуса, разведением ног, различными приспособлениями стола, каких-то поддержек.
Это, в общем-то, не ради вертикальной позы, как таковой, а момент, который сказывается на, практически, всем организме. Это работа, опять же, и внутренних органов, и дыхательного тракта, и желудочно-кишечной системы. Сюда же можно добавить и избежание каких-то нарушений со стороны обменных процессов. Нормальная силовая нагрузка позволит как можно дольше избежать и может быть вообще не столкнуться с такой проблемой, как остеопороз. Если ребенок не находится в вертикальной позе, лежит все время, то достаточно часто, когда его в более старшом возрасте пытаются поставить, то вполне возможен даже спонтанный перелом. А если начинать вертикализировать с года, регулярно, то этого можно будет избежать.
И, конечно, самое основное, с чем достаточно часто сталкиваемся и по сегодняшний день при отсутствии вертикализации – это наличие подвывихов и вывихов тазобедренных суставов потому, что самое основное, если мы осуществляем правильную ежедневную позу стоя, то риск смещения головки бедренных костей становится меньше.
Если ребенок не вертикализируется, несмотря на то, что проводятся какие-то занятия в плане физической активности, пускай они будут регулярны, пускай они будут каждодневные, к сожалению, все равно риск этот остается. Нужна ежедневная по несколько часов вертикализация. Это актуально для всех уровней, ну, за исключением, может быть, I и II уровней потому, что дети становятся на ножки самостоятельно и могут ходить, а III, IV и V уровень по GMFCS должны обязательно быть вертикализированы по несколько часов в день, не менее двух.
Помимо нормальной работы внутренних органов при вертикализации мы также можем проводить учение, игру и так далее потому, что и зрительный анализатор в положении стоя, он лучше воспринимает информацию. Это проверено и подтверждено научными работами.
Вот, в подтверждение слов, это довольно частая картина рентгенологического исследования — вывих тазобедренного сустава. Здесь история не известна. Но подобные снимки в своей практике мы встречаем еженедельно уже достаточно давно в период всего существования нашего центра. К вопросу о том, как такое произошло, выясняется, что при сделанных ранее снимках было небольшое смещение, был поставлен диагноз — подвывих тазобедренного сустава, и было строгое ограничение вертикализации и не давать нагрузку на этот сустав, который находится не в своем положении. Но к сожалению это было некое заблуждение и в итоге привело, с течением времени, уже к вывиху. Даже при подвывихах тазобедренных суставов при правильной вертикализации, при разведении тазобедренных суставов, при необходимых поддержках это не приведет к ухудшению, а наоборот, будет стабилизировать тазобедренный сустав как систему и не позволит ему сместиться, и, соответственно, поддержит функциональную активность ребенка достаточно длительное время. Не только. Также это позволит избежать хирургических вмешательств. Просто операции на тазобедренных суставах, они, как правило, сопровождаются очень длительным восстановительным периодом и не всегда хорошо эмоционально переносятся детьми.
Безусловно есть, как при любой лечебной процедуре ряд противопоказаний. Это выраженный остеопороз, но, опять же, он наступает вследствие ограничения вертикализации. Это уже вывих, который причиняет боль и который не позволяет давать опорную нагрузку на стопу. Ну, и деформации других суставов, которые также вызывают болезненные ощущения.
Нужны ли тренажеры дома?
Достаточно большой вопрос: какие эффективны тренажеры дома? Дело в том, что всегда надо исходить из возможностей и мотивации, и состояния ребенка. Потому, что в ряде случаев, тренажер дома — это может быть шведская стенка. Иногда состояние таково, что не рекомендуется использование каких-то тренажеров, необходим сопровождающий инструктор по лечебной физкультуре, который сам посредством своих знаний и умений подберет какие-то техники и методики. Иногда это может быть очень большой спектр тренажеров и заставлено все, и вся комната переоборудована в некий спортивный зал, но не используется. Поэтому здесь все-таки все достаточно индивидуально.
На мой взгляд, место, где живет ребенок, не стоит оборудовать как тренажерный комплекс, заставлять его, помимо имеющейся там необходимой техники, которая позволит ему адаптироваться во внешней среде, заставлять еще какими-то сложными тренажерами с дополнительными устройствами, ну, в общем-то, которые с возрастом будут вызывать некоторое раздражение и только не вызывать желание ими пользоваться.
Подъемник для ванной комнаты
Вариантов подъемника в ванну достаточно много. Это могут быть какие-то конструкции, которые требуют технического вмешательства в стены, в пол, сверление и так далее. То есть, здесь нужно подумать о размерах помещения и о, скажем так, потребностях тех, кто живет еще в этой квартире, насколько это будет удобно всем.
Есть варианты мобильного подъемника, который может перемещаться по всей территории, перевозить ребенка из комнаты в ванну, но опять же надо учитывать габариты дверных проемов, габаритов этого устройства. На практике показано, что это достаточно удобная конструкция, легка в управлении, не требует какого-то присоединения к сети — заряжается аккумулятор и можно использовать, перевозить куда угодно, как угодно.
И вариант потолочных систем. На мой взгляд, если вначале требует таких достаточно серьезных монтажных вмешательств, но в последующем конструкция сама по себе висит под потолком. И если она изначально правильно сделана, разведена во все комнаты и в ванную комнату, то куда там желает посетить ребенок — может находиться, то это очень удобно. Не требует никаких усилий от окружающих и легка в эксплуатации.
Реабилитационный процесс – вся жизнь
Ну, и хочется добавить, что техническое средство — это важная составляющая реабилитационного процесса. Реабилитационный процесс детей с ДЦП сопровождает, скорей всего, всю жизнь. И если помимо правильных грамотных курсов или сопровождения в течение года или длительного времени специалистов не в рамках курсов, а на постоянной основе использовать те средства, те устройства, которые будут это все поддерживать, то добиться можно гораздо большего. Соответственно, эти технические средства должны быть подобраны правильно, должны быть адаптированны, должны быть использованы по назначению. И, если это не происходит, то нужно понимать причины, по которым не удается их использовать.
