От того, насколько грамотно поведет себя врач в этот важный и трудный для обеих сторон момент, зависит очень многое.
С конца ноября 2015 года столичные онкологи, психиатры и специалисты паллиативной помощи учатся правильной коммуникации на организованных департаментом здравоохранения курсах. Наш корреспондент побеседовал с куратором программы, руководителем клиники психиатрии и психотерапии Европейского медицинского центра Натальей Ривкиной.
– Наталья Михайловна, народ встревожен. Я уже видела в соцсетях тревоги по поводу некой «инструкции», которой врачи отныне будут строго придерживаться, сообщая пациентам об онкологическом диагнозе. Чуть ли не зачитывать ее будут, как приговор. Ведь это не так, правда?
– Разумеется. Речь идет об алгоритме действий, которому должен следовать врач, и ни в коей мере – о зафиксированной инструкции. Мы даем определенные инструменты, технологии того, как врачи должны это делать. Нигде в мире не существует жесткой инструкции, да это и невозможно, потому что все люди разные.
Одни хотят владеть максимально полной информацией о том, что с ними происходит, другие – наоборот. Сообщение диагноза ориентировано на пациента, на то, что он хочет знать и в каком объеме. Поэтому разговор должен начинаться с вопросов: что человек уже знает о своем состоянии, что он хотел бы знать.
– Но от таких вопросов пациент трепетный и внимательный может почувствовать себя очень неуютно…
– Разумеется, никогда не надо задавать их сразу, в лоб. Это должны быть вопросы от врача, у которого уже есть хороший контакт с пациентом. Общая идея этой технологии: мы не просто предоставляем пациенту информацию, мы отталкиваемся от его желания, от его представлений и от его потребностей.
– Раз это алгоритм, значит существует некая последовательность необходимых действий.
– Конечно, есть определенные ключевые моменты, которые непременно должны присутствовать в разговоре. Мы должны узнать о том, что человек уже знает о своем состоянии, а что и в каком объеме хотел бы знать. Мы должны выяснить, каковы его представления об онкологических заболеваниях вообще. Часто они оказываются пугающими, не соответствующими действительности. Пациент мог прочитать что-нибудь в интернете или кто-то из его близких болел раком. Но это не значит, что с ним будет происходит все точно так же, что его впереди ждут такие же симптомы и методы лечения.
– Сколько длится обучающий курс?
– Четыре дня, по восемь академических часов каждый. Действует три разные программы – для психиатров, онкологов и врачей паллиативной медицины. Лекции для всех общие, практические занятия – отдельные. На них отрабатываются конкретные ситуации. Роль пациентов исполняют актеры.
– Разве за это время можно научиться оказывать психологическую?
– Речь не идет о том, что мы учим онкологов быть психотерапевтами. Речь вообще не идет о психотерапии, а исключительно – о навыках грамотной коммуникации. Чтобы овладеть ими, много времени не нужно. Скажем, в аналогичных западных программах на один навык выделяется полтора часа. У нас – немного больше.
– О каких конкретно навыках идет речь?
– Сообщение диагноза, обсуждение прогноза, принятие общего решения о лечении, встреча с семьей, реакция на гнев пациента, обсуждение смерти и умирания, перехода на паллиативное лечение.
– Вы говорите о необходимости индивидуального подхода к каждому пациенту, об учете его желаний и потребностей. Но как врач определит, что вот этому человеку нужна суровая правда, а к этому необходимо подходить более мягко?
– Эти вопросы нужно задавать самим пациентам, не нужно недооценивать их. Человек сам ответит на них – независимо от возраста. Только нужно научиться эти вопросы задавать, правильно к ним пациентов готовить – именно в этом и заключается цель нашей работы. Никто, кроме самого больного не скажет, какую информацию он хотел бы иметь и в каком объеме.
– Меня в свое время очень тронул рассказ одного молодого человека, болевшего раком. Он рассказывал, как спросил у врача, есть ли надежда. А тот сразу ответил: «Нет». И хотя ответил искренне, с сочувствием, мальчик тот до самой смерти переживал эти слова.
– Мы в принципе не ведем с пациентами абстрактных разговоров о том, есть у них надежда или нет. Такое обсуждение ничего не дает ни пациенту, ни врачу.
Прежде всего надо прояснить, что человек имеет в виду под словом «надежда». Здесь может скрываться, например, вопрос: «Доктор, я умираю?» – который мы можем и должны обсуждать.
Пациент может таким образом спрашивать, существует ли возможность контролировать боль, какие есть возможности для активного лечения, насколько может помочь химиотерапия или операция, какие возможности паллиативного лечения, каков предполагаемый срок жизни… Там может быть очень много вопросов.
И если мы просто на вопрос «Есть ли у меня надежда?» ответим «да» или «нет», мы не скажем этим ничего и никаким образом пациенту не поможем. Мы должны понять, что за этим вопросом стоит, и только потом продолжать разговор.
– «Доктор, я умираю?» – спрашивает пациент. Но на самом деле ему очень страшно услышать ответ. Быть может, он вообще не хочет его слышать…
– Мы можем обсудить с пациентом, хочет ли он это знать. По статистике, у людей, знающих о том, что они умирают, гораздо меньше тревога, чем у тех, от кого это держат в секрете. В мире проводилось много исследований, в результате которых был сделан вывод: пациенты, которые знают правду, имеют меньший риск развития депрессии, а следовательно – и суицида.
Но все индивидуально, конечно. И опят-таки: что значит «я умираю?» Мы можем обсуждать прогноз – в цифрах наихудшего и наилучшего прогноза, но точно сказать, сколько человеку осталось жить, мы никогда не можем.
Многих людей беспокоит то, как и где они будут умирать – дома или в больнице, будут ли они испытывать боль, что их близкие будут переживать в это время, нужно ли им, чтобы близкие были рядом с ними. Все это – простые реальные вопросы, кот люде беспокоят им очень важно получить на них ответ.
Мы можем обсуждать суть паллиативного лечения, говорить о том, что если человек переходит в разряд паллиативных пациентов, это вовсе не означает отказа от лечения.
– Возможна ли ложь при сообщении диагноза? Так называемая «ложь во спасение»?
– Что значит – «ложь»?
– Например, если доктор видит, что человеку очень, очень страшно, можно ли иногда представить положение дел лучше, чем оно есть на самом деле.
– Надо подготовить пациента к тому, чтобы он смог принять ту реальность, которая есть. Это общая цель, которую преследуют и онкологи, и психиатры, и специалисты паллиативной помощи. Правда в том, что пациенты хотят знать правду.
– Какую ошибку чаще всего совершают врачи, сообщая диагноз?
– Когда мы говорим, не спросив пациента, что ему нужно, а так, как считаем нужным сами. Когда игнорируем потребности пациента. Очень часто врачи торопятся сообщить диагноз, потому что для них это стресс.
– Программа обучения предусматривает помощь самим врачам?
– Да, в ней есть отдельный блок для этого, целый день посвящен профилактике эмоционального выгорания. В первую очередь, это работа с гореванием, которое испытывают сами врачи, когда пациент умирает, поддержка докторов в отношении работы со сложными больными.
– На сегодняшний день обучение прошли уже 150 московских докторов. Можно ли говорить о результатах?
– Мы проводили соответствующие опросы среди докторов, которые прошли программу. Они отмечают изменение качества общения с пациентами, уменьшение количества конфликтных ситуаций, увеличение доверия пациента к врачу.
На превью статьи фото фото с сайта rakpobedim.ru
