Энурез у подростков – весьма острая, и не такая уж редкая проблема. Не желая мириться с ней, они ищут поддержки и информации на форумах и в интернете – но толковых рекомендаций там мало. Что говорит об этом доказательная медицина?
Если энурез не прошел после пяти лет, стоит насторожиться
Марк – младший ребенок в семье Марины и Сергея. Двое старших детей росли без особых проблем – в три-четыре года сами отказались от памперсов ночью, а днем еще раньше, и ни разу потом у них не было «мокрой постели». Они часто и с удовольствием ездили в детские лагеря, туристические походы и оставались ночевать у друзей. Родители даже не представляли, что может быть иначе.
Марина рассказывает, что Марк в целом развивался нормально, только был не очень выносливый. «Мы считали, что он просто осторожный – не бегает сломя голову, с горки катается не по сто раз, как другие дети. Правда, от памперсов на ночь не отказался ни в пять лет, ни в шесть. И днем очень часто бегал в туалет – дорогу на дачу не выдерживал, каждый час приходилось делать остановку на заправках».
Мокрая постель была не каждую ночь, но всегда при ОРВИ или каком-то стрессе. Марина вспоминает, что практически любая длительная поездка сопровождалась ночным энурезом, приходилось стелить клеенки, пеленки или даже надевать памперс. «Конечно, я понимала, что это не норма. Мы прошли всех специалистов – урологов, нефрологов, неврологов. Анализы не показывали никаких заболеваний. Врачи разводили руками и советовали не пить на ночь воду, пользоваться энурезным будильником или просто будить Марка ночью, чтобы он сходил в туалет. Но все эти меры, как потом выяснилось, в нашем случае были абсолютно бесполезны».
Главная задача врача, когда к нему приходят с подобной проблемой, определить – это моносимптомный энурез или есть другие нарушения функции нижних мочевыделительных путей.
Энурез – это периодическое недержание мочи во время ночного сна у детей старше пяти лет. Именно с этого возраста данная проблема приобретает клиническое значение. Хотя чаще всего здоровый, эмоционально благополучный ребенок начинает контролировать мочеиспускание в возрасте около трех лет.
До пяти лет «мокрая постель» встречается у 15% детей и считается возрастной нормой. Дальше ночное недержание мочи уже медицинский диагноз и бывает у 13% детей 6 лет, у 10% 7 лет и у 1% детей 15 лет.
Если у ребенка старше пяти лет нет инфекции, нет Спина Бифида, неврологического диагноза, сахарного диабета, нет урологических причин к недержанию мочи во время сна – это моносимптомный энурез.
Первичный энурез – когда мокрые ночи у ребенка не прекращаются до возраста старше пяти лет, когда он уже должен научиться контролировать позывы в туалет.
Вторичный, или приобретенный, энурез возникает после длительного «периода сухости» – от полугода и более и обычно свидетельствует о влиянии дополнительных патологических факторов (урологических, неврологических). Специалисты обязательно спрашивают у родителей, был ли у ребенка «сухой» период. Это важно, чтобы выявить причины болезни, назначить лечение и спрогнозировать успешность терапии. Иначе и первичный, и вторичный энурез может сопровождать человека долгое время, иногда даже всю жизнь.
Энурез во многом – генетически детерминированное заболевание. Если мать ребенка в детстве имела энурез, риск развития его у ребенка составляет 42%. Если отец ребенка в детстве имел энурез, риск составляет 39%. Если оба родителя страдали в детстве энурезом, риск иметь «мокрую постель» возрастает у ребенка до 77%.
Для определения диагноза нужно обратиться к нейроурологу, урологу-андрологу, невропатологу. Кроме общего анализа мочи, который поможет исключить инфекцию и диабет, врач предложит сделать УЗИ почек и мочевых путей, рентгенологическое обследование мочевых путей, МРТ позвоночника. Также необходимо вести дневник употребления жидкости и мочеиспусканий и ответить на такие вопросы:
– Есть ли у ребенка частые, более восьми раз в день, мочеиспускания?
– Или, наоборот, слишком редкие, менее трех раз в сутки, позывы к мочеиспусканию?
– Есть ли недержание мочи днем?
– Есть ли состояние ургентности – когда резко возникает нестерпимый позыв к мочеиспусканию?
– Нет ли у него прерывистой струи мочи, когда мочевой пузырь опорожняется в несколько порций?
– Не приходится ли ребенку натуживаться, кряхтеть, напрягать живот для того, чтобы начать мочиться?
– Нет ли дискомфорта, резей, жжения, боли во время или сразу же после мочеиспускания?
– Есть у ребенка запор или недержание кала?
Причины энуреза – грозные и не очень
Марина рассказывает: когда Марку было 10 лет, им посоветовали сходить на консультацию в ГБУЗ «Детская городская клиническая больница № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ» в нейроурологическое отделение к детскому урологу-андрологу. Доктор осмотрела Марка, обратила внимание на небольшую деформацию межъягодичной складки в поясничо-крестцовой области, вздохнула: «Наш человек…», и дала направление на госпитализацию. С тех пор Марк каждый год лежит в больнице, постоянно принимает лекарства и проходит курсы физиотерапии. Оказалось, что его энурез – это только симптом серьезного заболевания – расщепления позвоночника Спина Бифида (Spina Bifida), которое проявилось также в недержании кала и мышечной слабости.
Спина Бифида в легкой форме обычно не нарушает двигательные функции, ребенок развивается нормально, но в позвоночнике есть особенности, которые видны на МРТ. В таком случае функция тазовых органов, скорее всего, будет нарушена, и обязательно есть еще какой-то симптом, который говорит о дисфункции в целом, а не просто об энурезе. К примеру, мама говорит, что ребенок иногда заиграется и намочит штанишки, или слишком долго сидит на горшке, или кряхтит, когда мочится. Если бы еще немного задержаться с лечением, у Марка могли развиться тяжелые осложнения на почки и другие органы.
Но в большинстве случаев очевидную причину энуреза выявить сложно. Он может быть вызван чем угодно – от генетики до гормональных проблем и очень глубокого сна.
Часто энурез является наиболее ярким, а порой и единственным симптомом неблагополучия в мочевой системе, но под его маской могут скрываться, например, пороки развития органов мочевыводящей системы, дисфункции мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным его движением), Спина Бифида. Замечено, что дети с ночным энурезом имеют емкость мочевого пузыря меньше, чем их ровесники без ночного энуреза.
Наиболее популярная гипотеза развития энуреза – задержка созревания нервной системы, то есть ночной энурез может быть связан с задержкой созревания некоторых структур в центральной нервной системе, управляющих мочевым пузырем. Об этом говорит и статистика: у детей с ночным энурезом чаще, чем у других детей, встречается задержка моторного развития, речи и мышечной координации, иногда диагностирован синдром дефицита внимания и гиперактивности.
Любые экстремальные виды спорта несут риск развития энуреза. Например, упав на копчик при катании на тюбинге, ребенок может получить травму, которая вызовет большие нейроурологические поражения. Это может быть и после прыжков на батуте, катании на горных лыжах, при автодорожных авариях. Особенно опасны травмы шейного отдела позвоночника, например, при нырянии головой вниз в непроверенных местах – тогда 100% будет нарушена функция мочеиспускания.
Спусковым механизмом энуреза могут стать разные стрессовые факторы. Он может появиться при конфликтах в семье и в детских учреждениях, при выраженном чувстве страха у ребенка, слишком строгих нормах поведения и наказания за провинности, переезде в другой город с резкой сменой круга общения. При наказании и стрессах энурез учащается, поэтому ребенка нельзя ругать за «мокрые ночи» – такие методы «лечения» обычно только усугубляют ситуацию.
Вылечить и не заработать комплексы
Мнение, что энурез не надо лечить, высказывают не только обыватели, но даже некоторые врачи, хотя самостоятельно это состояние проходит лишь в 15% случаев. При этом ребенок в возрасте шести-семи лет уже начинает понимать, что у него «стыдное» заболевание, и страдает от этого. Потом это может стать серьезной проблемой для социализации и причиной развития низкой самооценки.
Психолог Алина Глембоцкая рассказывает, что родители, у которых в детстве были такие проблемы, обычно спокойно относятся к «мокрой постели» ребенка до того возраста, когда у них самих энурез прошел. А когда они наконец обращаются к врачам, ребенок уже обрастает тревожностью, неуверенностью, чувством вины и стыда. Если родители постоянно повторяют ребенку о соблюдении гигиены, напоминают ему о его болезни, он может страдать от нарушения своих личных границ. Не стоит забывать, что энурез – это и про границы. Чем больше вмешательств происходит со стороны родителей и врачей, тем выше риск нарушенного восприятия границ своего тела. Нередко таким детям потом требуется помощь психолога.
Марина говорит, что после «мокрой ночи» Марк всегда очень расстроенный, плачет: «Что со мной не так?» «Мы пытаемся объяснить, что он не виноват и что лечение точно поможет. Действительно, энурез стал реже, Марк заметно окреп, «мокрые ночи» бывают все реже. Вообще, у Марка не такие серьезные проблемы, как у других детей, с которыми он лежит в больнице, – практически все пациентам ежедневно по несколько раз ставят катетеры для вывода мочи, многие перенесли операции. Но пришла новая беда – прекратились поставки лекарства дриптан (оксибутенин), снижающего чрезмерную активность мочевого пузыря, альтернативы в России этому препарату нет».
Марина удивляется: при том что проблема энуреза встречается часто, родители за редким исключением не заморачиваются: «Да пройдет все! Старшие дети писались по ночам до 15 лет, а потом ничего, прошло!» Думаю, если бы они понимали, какими осложнениями может оказаться «мокрая постель», они бы не отмахивались от проблемы.
Иллюстрации Оксаны Романовой
