Пациент убил – психиатр сел

Две истории

В октябре 2020 года кассационный суд снял обвинения и освободил астраханского психиатра Александра Шишлова, осужденного на два года колонии за то, что доктор, в составе врачебной комиссии, выпустил на амбулаторное принудительное лечение пациента с шизофренией, в прошлом убившего человека.

До того, как комиссия выпустила пациента на амбулаторное наблюдение, он был приговорен к принудительному лечению в больнице, где провел три года. Через два с половиной месяца после выписки пациент впал в состояние острого психоза, убил маленькую девочку и ранил ее мать. Милиция застрелила его при задержании. Суд посчитал доктора Шишлова виновным в халатности. Другие члены врачебной комиссии, которая приняла решение о переводе пациента из больницы на лечение дома, проходили по делу свидетелями.

В 2012 доктора Даниэль Каранелли во Франции признали виновной во врачебной ошибке. Ее пациент Джоэль Гайар, которого до того несколько раз помещали в закрытые лечебницы, зарубил топором хозяина гостиницы в Альпах Жермена Трабу.

Убийство произошло через 20 дней после того, как Гайар получил консультацию доктора Каранелли. В дальнейшем комиссия врачей признала Гайара невменяемым и поместила в клинику пожизненно. Доктора Каранелли приговорили к году тюрьмы и к штрафу в пользу семьи погибшего.

В чем состоит ответственность психиатра, – помогала разобраться генеральный директор клиники «Персонализированная психиатрия» Надежда Соловьева.

Не хочу лечиться!

Сегодня в России диспансерное психиатрическое наблюдение находится в конфликте с понятием о добровольности получения психиатрической медицинской помощи.

В советские времена ответственность врача за пациентов, которых он вел диспансерно, обеспечивалась четкими механизмами: например, сведения о наблюдениях за таким пациентом сообщались на работу. А недееспособные пациенты могли лежать в больницах годами (лимит на госпитализацию был введен только после реформы психиатрического лечения, которая началась в 2016 году).

Но все это нарушало права человека.

Сегодня право на неразглашение медицинской информации соблюдается. Однако механизмов обеспечить наблюдение за пациентом на амбулаторном лечении у врача нет. По закону, такой пациент (мы сейчас не говорим о пациентах, ранее уже совершавших преступления) должен приходить на прием к врачу раз в месяц, но, если он это правило не соблюдает, заставить или обязать его невозможно.

Ответственность врача в нынешнем законе прописана, а вот ответственности пациента никакой нет. Как показывает судебная практика последних лет, если пациент совершит преступление, или же, наоборот, на суде докажет, что госпитализация была необоснованной, врача могут привлечь за «халатность». Но если пациент на диспансерном наблюдении не является на прием и игнорирует предписания врача, сам он никакой ответственности не несет.

Здесь есть и своя специфика: при многих психиатрических диагнозах (при шизофрении до 70% пациентов), в силу болезни пациент не признает, что болен.

Нужно убеждать человека в том, что ему необходимо лечиться, обязательно встречаться с врачом. На сегодня такая работа проводится лишь в единичных случаях и не является системой.

– А как можно человека уговаривать лечиться, если он не признает себя больным?

– Есть разные методики, но, к сожалению, даже то, что такой пациент начал ходить к врачу, еще не означает, что он будет принимать таблетки дома.

В Европе еще в начале нулевых годов провели исследование – таблетки пометили специальным образом, если человек их принимал, метка исчезала, если не принимал, то ее можно было отследить.  Потом таблетки находили в совершенно разных местах отдельно от пациентов. То есть, несмотря на то, что препараты дорогостоящие, а в последнее время их стараются сделать менее «загружающими», чтобы они не нарушали качество жизни пациента, их все равно не пьют.

В российских реалиях заставить лечиться пациента, который не поддается на уговоры, можно только одним способом – положить в больницу в порядке недобровольной госпитализации. Но для этого нужно доказать, что пациент реально опасен. И держать его в клинике постоянно нельзя.

В этих случаях врачи начинают оформлять человека в психоневрологические интернаты.

В большинстве стран мира работа психиатров построена по сходным принципам. А вот психосоциальная помощь – психотерапия, и психообразование, и адаптация к жизни, и помощь в трудоустройстве и проживании, а также работе с родственниками, обучение адекватной коммуникации – в ряде стран развита лучше.

Такую помощь необходимо развивать, от нее зависит многое, что помогло бы снизить напряженность в сфере психиатрической помощи между пациентами, их родственниками и врачами, помогло бы взаимодействовать, лучше понимая друг друга.

Когда «потребитель» бредит

– Почему появились судебные процессы против врачей?

–  Ряд судебных процессов против врачей начался после 2011 года, когда стали иначе трактоваться некоторые статьи Уголовного кодекса о медицинской помощи. Тогда эти процессы коснулись не только психиатров, но и врачей других специальностей.

До настоящего времени идет большая совместная работа Национальной медицинской палаты и Следственного комитета по тому, как вообще работать в новых условиях. С 2011 года, когда был принят новый закон «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь перестала быть помощью как таковой. Она стала «услугой», а пациент «потребителем», то есть, на медпомощь теперь распространяется «Закон о правах потребителей».

Но потребитель, по закону, может диктовать, что именно он будет потреблять. В итоге в профессиональной среде начались дискуссии, например, о доле участия в терапевтическом процессе самого пациента. Но здесь многое зависит от конкретного заболевания человека, от степени ремиссии, от степени адекватности.   

А вот как может быть потребителем или участником лечения некомплаентный пациент, то есть, человек, который вовсе не считает себя больным, судящий о своем состоянии неадекватно, – вообще непонятно.

Пациент, имеющий бредовые проявления, в состоянии болезни по определению не может диктовать врачу, какую именно помощь он будет получать; это должен решать врач. Ведь бред тем и отличается от заблуждения, что это – ложное умозаключение, не поддающееся разубеждению. Заблуждающегося человека разубедить можно, больного в состоянии бреда – нет.

В этом случае, казалось бы, право решения должно быть у врача. Но в сегодняшнем законодательстве у нас и тут «ножницы»:

врач предлагает необходимый объем помощи, но именно пациент решает, будет он эту помощь принимать, или нет. Для части пациентов с психическими заболеваниями такой подход абсолютно нереален.

«Зачем ему таблетки? Он же тихий»

– Насколько быстро изменяется состояние пациента, если он перестает пить таблетки? Зачем вообще их пить, если пациент тихий?

– Но ведь «тихим» пациент становится на фоне препаратов. Есть такие понятия как «поддерживающее лечение» и «медикаментозная ремиссия» – то есть, заболевание не проявляет себя, только когда человек принимает лекарства. Например, у больных сахарным диабетом сахар не повышается, только если они постоянно принимают сахароснижающие препараты или колют инсулин. Если перестать принимать лекарства, сахар немедленно повысится, особенно при диабете I типа.

При психических заболеваниях иногда происходит то же самое: если человек склонен к агрессивному поведению, эта склонность исчезает, только если он принимает препараты. Если он их не принимает, изменения в его состоянии зависят от скорости полувыведения препаратов. У разных препаратов – разные сроки полувыведения, в среднем это три-четыре недели. После этого действие препаратов закончится, и у пациента произойдет всплеск симптоматики.

– Налицо противоречие: пациент опасен, но не хочет лечиться, а постоянное пребывание в больнице нарушает его право на свободу. Что делать?

– Уточним: когда я говорила о праве на свободу, я имела в виду людей, которые ранее не совершали преступлений. Взаимодействие с теми, кто раньше преступления совершал, будет иным – это принудительное лечение.

Принудительное лечение – это мера наказания, которую назначают по решению суда. Если человек совершил преступление потому, что болен, вместо тюрьмы его отправляют в специализированную больницу. В отличие от обычной психиатрической больницы, там есть охрана и меньше свобод, которые в обычной больнице существуют. У пациента нет права на получение психиатрической помощи в наименее ограничительных условиях и содержание в психиатрической больнице только в течение срока, необходимого для обследования и лечения.

Срок пребывания в специализированной больнице зависит от состояния пациента. Как правило, он дольше, чем срок тюремного заключения за не самые тяжелые преступления, некоторые пациенты находятся в таких учреждениях пожизненно.

– Но вот срок лечения такого пациента, например, совершившего ранее убийство, закончен. Что происходит дальше?

– Если состояние пациента стабилизировалось, из специализированной больницы его могут перевести на амбулаторное принудительное лечение; решение об этом принимает врачебная комиссия. Врачи оценивают психическое состояние и формулируют прогноз с учетом соблюдения режима лечения и наблюдения – то есть, как будет вести себя пациент, если будет продолжать лечиться.

Человек, склонный к особо опасным действиям, требует особого наблюдения – это называется активное динамическое наблюдение (АДН).

Группа пациентов, требующих АДН, есть на каждом диспансерном участке, это примерно 10% от числа всех пациентов, которые на участке наблюдаются.

Активное динамическое наблюдение, в отличие от диспансерного, подразумевает, что человек ОБЯЗАН являться на прием к психиатру не реже раза в месяц. Если такой пациент не является, его не обязательно сразу госпитализировать в больницу, врач может прибегнуть к помощи полиции: передать в правоохранительные органы данные потенциально опасного пациента, не являвшегося на лечение.

Полиция обязана сопроводить пациента на прием.

Если на приеме врач выяснит, что пациент не принимает лечение, по закону, пациента необходимо вернуть на принудительное лечение в стационар. Выбора, ехать или не ехать в больницу, в этом случае у человека уже не будет.

В случае, если полиции не удалось найти пациента, тот объявляется в розыск.

К врачу, который пытался связаться с пациентом, находящимся под АДН, и, при неуспехе, обратился за помощью в полицию, претензий никто не предъявит. Врач сделал все, что мог, в рамках нашего закона.

Опасен или нет?

– На что смотрит врач, когда такой пациент попадает на прием? Как понять, что пациент не пьет таблетки?

– Если пациент не пьет таблетки, у него нарушается мышление и восприятие окружающего мира – искажается логика, нарушаются причинно-следственные связи. Изменяются эмоции – появляются раздражительность и злоба, пациент хуже справляется с контролем своих эмоций. Психиатр на приеме оценивает это с помощью психопатологического метода: исследование заключается в подробном опросе пациента по специальной методике, анализе информации о пациенте, а также оценке его внешних проявлений.

– Насколько родственники пациента могут помочь врачу собрать анамнез в этой ситуации?

– Врач будет собирать объективный анамнез с учетом того, что рассказывает сам человек и его ближайшее окружение. Но надо понимать, что родственники пациента тоже могут наговорить лишнего или, наоборот, о чем-то умолчать.

Хотя на некоторые сообщения родственников все же стоит обращать внимание. Например, очень яркий симптом обострения – когда у пациента изменяется распорядок дня. Это не просто легкая бессонница  – человек постоянно спит днем и бодрствует ночью. Изменение засыпания – вообще «первая ласточка» изменений психического состояния.

Но, если пациент на приемы приходил и врач грамотно проводил опрос, изменения в состоянии пациента он мог заметить и без сообщений от родственников.

– Скажите, кого больше среди людей с психиатрическими диагнозами, совершающих преступления, – выпущенных на амбулаторное лечение и бросивших лечиться, либо вообще недиагностированных, которые у врача никогда не были и не понимают, что им нужна помощь?

– Не могу сказать. Но важно заметить, что в целом пациенты с психиатрическими диагнозами бывают опасны и совершают преступления гораздо реже, чем люди здоровые. Агрессию гораздо чаще проявляют люди, у которых никаких психических диагнозов нет.

– Насколько оправдана амбулаторная форма принудительного лечения? Ведь таким образом в обществе оказываются люди, которые уже совершили преступления.

– По статистике, у абсолютного большинства пациентов амбулаторное принудительное лечение проходит без происшествий. То есть, это обычные люди, и они спокойно живут в обществе.

Случаи, когда пациенты АДН совершают преступления, единичны, просто конкретный случай вызывает гораздо больший резонанс, чем годы благополучной статистики.

Нужно понимать, что срок лечения определяется течением болезни. Для многих людей этот срок бывает очень долгий или пожизненный. При этом большинство пациентов спокойно приходят на прием к врачу раз в месяц. Держать таких людей в больнице всю жизнь было бы просто нечестно.