Почему больницы не всегда гарантируют качественный уход за больными? Удачно проведенная операция – еще не залог выздоровления. В случае отсутствия должного ухода длительная обездвиженность, лежание в душной палате могут привести и к осложнениям. Больные жалуются на черствость персонала, отсутствие заботы и вымогательство денег за уход, а медсестры – на изматывающий труд и нехватку сил и времени для качественной работы.
/Фото: http://okb-omsk.ru/
Проблема недостаточного ухода есть всегда там, где требуется специальное обслуживание – пациенты после инсультов, сложных операций. Тяжелая ситуация в больницах с уходом за больными вызвана чаще всего недостатком кадров, медсестра просто физически не справляется: одному нужно сделать укол, другого перевернуть и так далее. Нельзя исключать и человеческий фактор: маленькая зарплата и переполненные палаты, а у нас, как известно, больные лежат даже в коридорах, мало кого могут мотивировать на упорный и бескорыстный труд.
В итоге персонал больниц может намекнуть: уход будет, но за деньги. Или сами пациенты, не выдерживая, привлекают к этому платных сиделок или добровольно проявляют инициативу, суля медсестрам деньги за дополнительную заботу и повышенное внимание.
Деньги в карман медицинского халата – штраф или тюрьма?
«Фактически такое поведение младшего медперсонала – вымогательство. Но ведь не все пациенты будут судиться. Даже до руководства клиники не каждый готов донести эту информацию: ведь твое здоровье зависит от врача, – говорит Жанна Алтунян, юрист, специализирующийся на медицинских делах и защите прав пациентов. – Часто даже бывают ситуации, когда родственники хотят сообщить главврачу о поборах медсестер, но сам пациент против и просит никому ничего не рассказывать. Этой беспомощностью больных и пользуются медсестры в своих корыстных целях».
По трудовому законодательству медсестра подписывает должностную инструкцию. За получение денег от пациентов положен штраф, предупреждение, выговор или дисциплинарное взыскание или даже увольнение. А вот уголовное дело в таких ситуациях завести трудно. Такое возможно, если был причинен вред здоровью, ведь уход – это тоже оказание медицинской помощи.
В подобных случаях, говорит Жанна Алтунян, персонал можно привлечь по статье 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности» или статье 118 УК «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности». Может быть использована и 124 статья Уголовного кодекса «Неоказание помощи». А вот за взяточничество медсестру привлечь сложно – санитарки или медицинские сестры не обладают распорядительными функциями, а значит, не являются должностными лицами, то есть их действия не подпадают под статью о получении взятки.
Все это приводит к тому, что персонал в больничных учреждениях не боится просить деньги за свои услуги, а руководство клиники при нехватке специалистов данной категории (не каждый пойдет на такие тяжелые условия работы) закрывает глаза на происходящее.
Это масштабная проблема, отмечает Жанна Алтунян, подчеркивая, что жалобы на плохой уход в больницах исходят как от богатых клиентов, так и от социально необеспеченных – достается всем: «Часто требуют деньги открыто, а если пациент отказывается и требует положенного ему бесплатного обслуживания, его могут вообще «забросить» или же врач попросту выпишет такого больного домой как можно раньше. Да и наш «ненавязчивый советский сервис» с хмурыми лицами и хамством тоже присутствует. Пациентов просто вынуждают давать деньги, ставя в эти условия. А ведь для своего здоровья мы готовы сделать все».
Причем, отмечает юрист, в таких ситуациях действует отработанная система: врач, например, сообщает больному, сколько будут стоить услуги медсестры, а медсестры, в свою очередь, передают пациенту, сколько ему нужно заплатить за качественную работу врача. «Персонал часто действует сообща, что называется, рука руку моет. Это тоже своего рода коррупция в медицинской сфере. Решить эту проблему, думаю, можно только законодательно. Например, ввести систему крупных штрафов или что-то еще. Но коррупцию, как известно, победить сложно в любой отрасли».
Поскольку уголовные дела по таким поводам заводятся, как уже было сказано, нечасто, судебной практики на сей счет маловато. Но все же случаи реальных печальных последствий халатного ухода за больными есть.
«В моей обширной практике, действительно, как-то был такой случай. Дочь положила маму в больницу, причем на операцию тазобедренного сустава, а у женщины вдобавок случился инсульт. В итоге пациентка долгое время лежала в больнице, уход оказывался некачественный. Результат – пролежни, которые привели к септису, некрозу тканей и флегмоне. Женщина умерла. Экспертиза подтвердила, что смерть была вызвана тяжелыми последствиями пролежней. Мы составили исковое заявление, но чем закончилась эта история, сказать не могу, я потеряла связь с этой клиенткой», – рассказывает Жанна Алтунян.
Неблагодарный труд
Твердую позицию, что если медсестра берет деньги за те действия, которые входят в круг ее обязанностей, то это нарушение закона и должно караться, занимает и Александр Саверский, президент Лиги защитников пациентов. Но не все согласны с этим.
«Я думаю, такая позиция не совсем верна, – считает Василий Штабницкий, врач-пульмонолог, руководитель службы помощи больным с БАС при медицинском центре «Милосердие». – Мне приходилось работать в разных больницах, в том числе и за рубежом. Пролежни и прочие осложнения бывают даже при очень хорошем уходе. На это могут влиять такие обстоятельства, как возраст пациента, его вес, сопутствующие заболевания (анемия, сердечно-сосудистые или неврологические болезни, острые инфекции, пневмония). Ясно, что в больнице вообще не бывает здоровых людей. По статистике, у лежачих больных, особенно в реанимации, пролежни бывают. В реанимации можно лежать и до полугода – и больные могут быть чистые, стриженые, ухоженные, но у одного все хорошо, а у другого пролежни возникают за несколько дней. Вообще, пролежень возникает от давления на одну и ту же точку. Идут трофические изменения, нарушается кровоснабжение, появляются язвы. И вовсе не всегда пролежни бывают на крестце. Они могут возникнуть в совершенно неожиданных местах – на локтях, на пятках, и даже на косточках больших пальцев, когда стопы соприкасаются».
Василий Штабницкий подчеркивает, что от пролежней не умирают: «Инфекция у лежачего больного есть в любом случае, ведь есть же еще контакты с катетером, капельницами и так далее. Источников инфекции много. Пролежни же – зеркало других заболеваний пациента. Конечно, это боль, это неприятно, и нужны обезболивающие. Но нельзя наказать персонал за появление пролежней».
Штабницкий напоминает, что старые советские нормы давно устарели и не соответствуют современным тенденциям и темпам жизни. Скажем, в норме на одну медсестру в реанимации должно приходиться 1-2 пациента, в отделении интенсивной терапии – до 4 больных, в общем отделении до 10. На деле это соотношение больше в несколько раз.
«За сутки иногда поступает больных больше, чем их находится на данный момент в реанимации. А переворачивать пациентов нужно через каждые полтора часа. Это нереально. В итоге таких переворотов делается не 8-10 раз в сутки, как требуется, а 1-2 раза. Не стоит забывать и об условиях труда медсестер. Сейчас отказались от системы суточной работы. Но все еще спорят, что лучше – смена в 8 часов или в 12. На Западе уже проводили исследования – и доказали на практике, что при 12-часовом рабочем дне вероятность медицинской ошибки (неправильная доза препарата, ошибочно выданное лекарство) возрастает в два раза», – говорит Василий Штабницкий.
При этом на такую работу часто идут женщины, живущие в области, – и они едут в Москву на работу из Владимира, Киржача, Тулы и других городов несколько часов. Конечно, им выгоднее не ехать снова вечером домой, а остаться на длительную смену. Результат – сестры берут работу на двое-трое суток. И конечно, 72-часовой рабочий промежуток выжимает последние силы. А если добавить к таким условиям низкую заработную плату?
«Медсестра сегодня часто работает больше врача, у нее большая нагрузка, и нельзя говорить, что сестры небрежны, – убежден Василий Штабницкий. – Выход из ситуации я вижу именно в улучшении условий труда – нужно поднимать зарплаты, делать короткие смены».
Командная работа
С такими объективными причинами некачественного исполнения персоналом клиник обязанностей по уходу – перегрузками, отсутствием необходимых препаратов или оборудования – согласен и другой наш эксперт, Ася Доброжанская, врач-реаниматолог, координатор программы Школа Здоровья: «Жизнь после инсульта» фонда ОРБИ.
Но, по мнению Доброжанской, ответственность в чем-то лежит и на пациентах: «Бывают нарушения со стороны больных – неисполнение врачебных рекомендаций, пренебрежение режимом. Например – профилактикой застойной пневмонии являются переворачивания плюс дыхательная гимнастика. Медсестра переворачивает лежачего больного, но пациент гимнастику не делает. И эффект пропадает».
Медсестра не должна контролировать и заставлять больного, он должен стремиться к выздоровлению и сам. Ответственности с медработников снимать не стоит, но выздоровление – общее дело медперсонала и пациента, общая задача.
«Прежде чем ругать здравоохранение, надо понимать, что уход за лежачими больными не может иметь точно измеренного результата. К примеру, медсестра должна обрабатывать пролежни. По нормативу на нее приходится определенное количество больных, скажем, 11. Но что делать, если их 17? Снизить качество в целом – или сохранить качество ухода для 11-ти, а остальные 6 проигнорировать? Закон этого не регулирует. Или: у двоих, получающих своевременную обработку пролежней, они заживают хорошо, а у третьего – плохо: у него диабет, трофика тканей нарушена, а еще и не соблюдает диету, ухудшая свое состояние. И при едином для всех и полноценном уходе результат может быть от хорошего до нулевого», – говорит Ася Доброжанская.
Исторические корни
Кстати, по мнению Аси Доброжанской, причины проблем уходят в историю. Уходовая часть в российской медицине существовала с дореволюционных времен и занимала значимое место. А сама медицина только развивалась, в особенности хирургия и фармакология. То есть врачей, высококвалифицированного персонала, было мало, а менее квалифицированного, сестер милосердных, как их тогда называли, много.
«В итоге медицинское пособие на 60% сводилось к уходу. Сестры милосердия писали письма, читали больным, успокаивали, поправляли подушки. А больше половины больных умирали – от отсутствия антибиотиков, хирургии должного уровня, аппаратуры. То есть лечения толком не было, но были колоссальные ресурсные возможности ухода», – отмечает врач.
С 1910-х годов все изменилось, медицина стала развиваться, но уход не изменился. При этом медсестра сейчас выполняет сложные манипуляции, а на уход времени уже нет. «И воды она уже не подаст и подушку не поправит. Официальной регуляции – что выбирать, если и на то и на другое времени не хватит – не существует, и медсестра делает своим приоритетом назначенные врачом манипуляции».
В 1910-1913-х годах, когда стали работать курсы сестер милосердия, произошло разделение среднего персонала на базовый и продвинутый уровень. Появились санитарки. Традиционно они активно ухаживали за лежачими больными. Но санитарные требования росли, и сегодня их обязанность только чистота, подчеркивает Ася Доброжанская: «На санитарок возлагают надежды и ответственность в плане ухода, но это неправильно. Санитарка фактически – медицинская уборщица. Она отвечает за санитарию. Она не должна ни за кем ухаживать».
Сейчас в мировой практике есть два основных подхода – частная медицина, когда лечение обеспечивается страховой компанией, как например, в США, и государственная, как в России. В России медицинские услуги регламентированы полисом ОМС. Этот регламент касается в основном лечения, а не ухода.
Скажем, понятно, что в санаторий с лечебными грязями может поехать больной с артрозом суставов, но никак не больной с аппендицитом. Здесь все прозрачно. Но уход никак не расписан и не разъяснен в полисе ОМС, так как трудно поддается учету. За рубежом уровень страховки определяет качество лечения и пребывания в стационаре, ее отсутствие – крах.
«При этом в США, например, вам не будет гарантирован долгий и тщательный уход. Высокая стоимость пребывания в стационаре породила практику очень ранней реабилитации. Лежачих больных там не держат, страховая компания этого не оплатит даже при хорошей страховке, – рассказывает Ася Доброжанская. – Но если ситуация безвыходная, больному нужен стационар, после 7-8 дней включается безумный счетчик. И пребывание на больничной койке может стоить от 800 до 13 000 долларов в сутки. Человек будет выписан или переведен в специальное учреждение, и оно будет весьма недешевым. Если появляются долги по медицинскому обслуживанию, то могут быть заморожены счета, дом уходит в залог. Страховые компании защищают свой капитал. В России система здравоохранения сейчас сохраняет много государственных гарантий, в том числе – пребывание в больнице столько, сколько это необходимо. Любая из систем имеет плюсы и минусы, и ни одна не идеальна».
По мнению Аси Доброжанской, у нас пока не все готовы отвыкать от советской системы регламентов, когда ты точно знал, что у тебя зарплата 120 рублей и 6 соток огорода на даче: «Сейчас очень многое в жизни не расписано по пунктам. Но зато есть много возможностей. Многие люди от этого растеряны, но это нормально. Пора взрослеть».
Борись за себя!
Сегодня мы по инерции пользуемся системой, которой больше ста лет. Ситуация изменилась, и механизм, предназначенный для совсем других реалий, утратил эффективность. Надо менять саму структуру нагрузок и ответственности. Это дело глобальное и долгое. На перестройку системы потребуется время, а пациенты в больницах лежат сейчас, и помощь им нужна сейчас. Что же делать?
Платить медсестре? «На мой взгляд, дополнительное внимание медсестры за деньги или подарки – этическое преступление и, подозреваю, должностное тоже. Посудите сами: ее рабочее время уже продано, и продать его еще раз можно только в ущерб первому работодателю – больнице. Работа медсестры в больнице оплачена средствами налогоплательщиков. Отвлекаясь на посторонние заработки во время смены, она крадет у работодателя уже оплаченное им время», – убеждена Ася Доброжанская.
В итоге за больным чаще всего ухаживают родственники. Но они не умеют этого делать, а задать вопросы не всегда есть кому. Неквалифицированный уход замедляет выздоровление, может стать причиной осложнений. Еще хуже ситуация, когда родственников нет – как быть в этом случае?
Наш эксперт советует подключить все свои ресурсы. «Пациенту – если он в контакте с окружающим миром, в сознании – нужно разумно распределить свои финансовые ресурсы. Нанять сиделку сейчас нетрудно, есть и частные услуги, и масса бюро. Следующий ресурс – коммуникационный. Нужно попросить о помощи всех родных и друзей, может быть, обратиться к волонтерам, в благотворительные фонды. Нагрузка, распределенная на нескольких человек, перестанет быть непосильной».
Наконец, если человек значительно инвалидизирован или он очень стар – помогут органы опеки. Не в стационаре, но на дому они помогают. ЦСО обеспечивают противопролежневыми матрасами, суднами, салфетками и памперсами; сотрудник приносит на дом продукты и лекарства, может убрать дом, сопроводить к врачу.
«В Москве уровень такой помощи очень высок, в регионах – меньше, но нельзя говорить, что ее нет. Недавно я была в селе примерно на 600 жителей во Владимирской области и поинтересовалась в участковой больнице: «Наверное, противопролежневый матрас для лежачих больных у вас получить нельзя?..» – «Почему же, ЦСО обеспечивает», – ответили мне, – рассказывает Ася Доброжанская. – Так что прежде чем ругать государство, нужно без истерики обратиться за помощью, все узнать, выяснить. Нужно быть готовым предоставить документы, подтверждающие инвалидность, тяжелую болезнь. Да, собирать справки не хочется. Но только в джунглях Африки государство не требует никаких бумаг. Кстати, инвалидность можно оформить и на дому. Итог таков: не нужно ждать, когда тебе подадут воды, бери ответственность за происходящее на себя и действуй».
