Летом 2022 года в России вступил в силу новый стандарт лечения ожирения у взрослых, а ранее были разработаны клинические рекомендации. Теперь в рамках ОМС люди с ожирением могут получить консультации терапевта, эндокринолога, кардиолога, хирурга, психиатра, а также пройти различные исследования, которые покажут наличие или отсутствие диабета и остеопороза, а также помогут оценить состояние сосудов (атеросклероз) и сердца. В критических случаях, когда ИМТ больше 40, может пойти (также в рамках ОМС) речь о бариатрической операции, при которой уменьшается объем желудка.
«Не могу похудеть, хотя ем мало», «начала поправляться после 40 лет, и процесс не остановить», «врачи говорят, надо худеть, чтобы держать давление в норме, а у меня никакой силы воли» – люди с подобными проблемами постоянно ищут в cети решение своих проблем.
Сейчас по ОМС при ожирении можно пройти в поликлинике комплексное обследование и попасть под наблюдение специалистов, а в особых случаях – даже сделать операцию по уменьшению объема желудка. Но этого недостаточно, чтобы справиться с эпидемией ожирения.
Мамина подруга сказала: «Девочка будет крупной!»
– Вспоминается случай из детства: мне 13 лет, я одета в красное кримпленовое платье с завышенной талией, которое не любила за то, что оно полнит.
Мамина подруга, внимательно меня оглядев, сказала уверенно: «А девочка-то будет крупной!» Эти слова отравили мне жизнь…
Я в то время была влюблена в мальчика из параллельного класса, но разве «крупная» девочка могла ему понравиться? И я решила худеть.
И тут оказалось, что сложнее, чем чувство голода, терпеть осуждение старших. «Как это – оставлять еду на тарелке? Да если бы мы себе позволили такое в детстве! У нас каждая крошка была на счету!» – возмущались родители. «Ты ничего не ешь! Не понимаю тебя, ты так осунулась! А хочешь, я приготовлю тебе блинчики?» – беспокоилась бабушка. Действительно, тогда купить в магазине что-то вкусное было сложно, к еде относились трепетно.
В 13 лет Татьяна все-таки смогла немного похудеть, но всю жизнь ценила вкусную еду как что-то очень важное. Уже во взрослом возрасте она поняла, что семейные установки остались с ней: что-то недоесть или тем более выбросить, было невозможно, она не понимала, как дети могли оставлять на тарелке «самую вкуснятину», и потом все за ними доедала. Стал актуальным и вопрос лишнего веса…
Борьба с лишними килограммами была жесткой: диеты, голодание, раздельное питание, разгрузочные дни, даже «тайские таблетки». Но как только вес приходил в норму, Татьяна сразу начинала радовать себя тортиками, печеньками, шоколадками. И правда, разве она этого не заслужила, думала Татьяна, довольная своим отражением в зеркале после очередной диеты. Но потом вес возвращался, и обычно прибавлялось еще несколько килограммов. С возрастом размер одежды только увеличивался.
Такие истории не редкость. Казалось бы, в чем сложность? Почему не удается наслаждаться едой и поддерживать нормальный вес? И вообще, где граница нормального веса и избыточного?
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения:
18,5–24,9 кг/м² – норма для взрослых;
25,0–29,9 кг/м² – предожирение;
30,0–34,9 кг/м² – ожирение I степени;
35,0–39,9 кг/м² – ожирение II степени;
выше 40 кг/м² – ожирение III степени.
Оценки ИМТ могут дополнять другие показатели, например окружность талии – это маркер висцерального ожирения (отложение жира во внутренних органах и вокруг них). Норма у мужчин – меньше 94–102 см, у женщин – меньше 80–88 см.
У ожирения много причин. Это может быть наследственная предрасположенность и особенности метаболизма. Набор лишнего веса также бывает при различных заболеваниях эндокринной системы (гипотиреоз, синдром Кушинга), депрессиях, тревожных расстройствах, приеме некоторых лекарств.
Но – и это часто недооценивают – в большинстве случаев ожирения главную роль играют пищевые привычки в семье, физическая активность, режим работы и отдыха, продолжительность и качество сна, возможность покупать качественные продукты.
Диетолог Елена Мотова в своем блоге напоминает, что для снижения веса надо, чтобы энергетические траты превышали поступления. При этом многим сложнее не похудеть, а сохранять вес. По мнению диетолога, в лечении ожирения важны его дестигматизация, повышение самооценки и качества жизни пациентов, работа с образом тела.
Мотова говорит, что важно определить, действительно ли есть медицинские показания к снижению веса. Потому что похудение просто потому, что человек недоволен своей фигурой, может стать первым шагом в сторону нарушений пищевого поведения.
Разумная скорость снижения веса по медицинским показаниям – порядка 0,5–1 кг в неделю. Но цель снижения веса для каждого человека всегда индивидуальна.
В коррекции веса важен именно комплексный подход. Он состоит не в том, что «вы сами виноваты, надо перестать переедать и заняться кроссфитом», а в том, чтобы грамотно изменить пищевое поведение и физическую активность. Также диетолог рекомендует научиться различать голод и аппетит: голод – это реальная потребность в еде, голодный человек испытывает тошноту, «сосание под ложечкой», головокружение, слабость. Аппетит же – приятное чувство, связанное с желанием съесть определенную еду.
В России диетолог – сертифицированная врачебная специальность, курсов в интернете недостаточно, чтобы так себя называть, уточняет Елена Мотова. Вопреки стереотипам диетолог занимается не только снижением веса, а профилактикой и лечением болезней самых разный заболеваний, так же, как и любой другой врач. Плюс диетолог — это единственный специалист, который занимается модификацией образа жизни. «Я объясняю, почему важно высыпаться, что такое гигиена сна, как увеличить физическую активность, какие существуют медикаментозные и немедикаментозные методы отказа от курения, почему важно снижать потребление алкоголя», – поясняет Елена Мотова.
Тревожное расстройство или депрессия могут тоже стать причиной набора лишнего веса. Поэтому при похудении надо вылечить или держать эти состояния под контролем, стараться избегать лишнего стресса и заручиться поддержкой близких.
В борьбе с лишним весом помогут врачи
Избыточная масса тела и ожирение – это реальный риск развития многих серьезных заболеваний. Оно является одной из главных причин развития сахарного диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний, онкологии, заболеваний опорно-двигательного аппарата, тяжелой формы COVID-19.
По данным ВОЗ, в мире 44% случаев заболевания диабетом и 7–41% некоторых раковых заболеваний спровоцировано именно избыточным весом и ожирением. При этом, по данным Института питания: 62% взрослого населения и 10% детей в России страдают избыточной массой тела или ожирением.
Поэтому Всероссийский союз пациентов считает, что ожирение должно быть признано социально значимым заболеванием.
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов, член Совета по правам человека при Президенте РФ Ян Власов подчеркивает, что люди с избыточным весом нуждаются в коррекции практически всех органов и систем: «Нет какого-то одного волшебного препарата, чтобы перед сном принял, а утром проснулся стройный, еще чтобы и организм нормально функционировал. К тому же многие врачи считают, что ожирение не является самостоятельным заболеванием, это побочный эффект множества других состояний, и в какой-то степени они правы. Но если говорить об ожирении, которое является исключительно следствием нарушения пищевого поведения, то здесь все по-другому – именно оно приводит к дальнейшим проблемам».
Эксперт уверен, что тема ожирения должна быть включена в образовательную программу для врачей разных специальностей. Важно, чтобы специалисты имели представление о дальнейшей маршрутизации пациента.
Вам сказали «просто ешьте тертую морковь»? Не слушайте!
Узнав о возможностях, которые теперь доступны людям с ожирением по ОМС, Татьяна Ф. пришла на консультацию в одну из столичных поликлиник. Увы, терапевт скептически отреагировала на просьбу обследовать ее из-за проблем с лишним весом: «Мало ли, что говорят на конференциях! Пищевое поведение устроено сложно, будете принимать таблетки для похудения – посадите сердце. Просто перед приемом пищи ешьте тертую морковь с отрубями».
Ян Власов возмущен таким подходом: «Больше половины специалистов ставят заключения на основании слухов и сведений из интернета, и только около 10% врачей получают знания на официальных курсах повышения квалификации и профильных конференциях. До тех пор, пока у врача не будет нормального доступа к образовательным программам, нельзя говорить, что доктор компетентен. А если доктор не компетентен, то у него лечиться опасно».
Первым делом пациент с ожирением должен проконсультироваться у врача-диетолога. Именно диетолог должен оценить причины, по которым человек имеет лишний вес. От него уже человек должен пойти к эндокринологу и так далее.
В клинических рекомендациях есть порядок оказания медицинской помощи, резюмирует Ян Власов, а также детально расписана маршрутизация, указаны лекарственные препараты, которые могут применяться при ожирении. «К сожалению, внедрение стандарта потребует некоторого времени. Я помню, как мы начинали программу ВЗН, которая сейчас является одной из самых успешных не только в России, но и в мире. Мы начинали с большого скепсиса не только отдельных врачей, а всего медицинского сообщества. Прошло время, и теперь мы ежегодно с помощью этой программы спасаем жизни четверти миллиона человек. Здесь то же самое».
Стать инвалидом в 44 года или похудеть? История с хорошим концом
А что же делать пациентам сейчас? По возможности – брать ответственность на себя. Публикуем историю Марии, которой удалось снизить вес благодаря правильной мотивации и правильному питанию.
Марии И. 44 года, у нее две дочери – первую она родила в 19 лет, вторую в 28. Мария никогда не была худышкой, но своей округлой женственной фигурой была довольна. Она занималась плаванием, и, когда готовилась к соревнованиям, тело само приходило в норму. Однако после первых родов Мария поправилась на 20 кг, потом периодически то худела, то снова набирала вес. Вторая беременность добавила новые 20 кг. Спорт Мария забросила, работа была сидячей, и к 40 годам она стала обладательницей пышных форм с трехзначным числом на весах.
– Если честно, – вспоминает Мария, – мой вес меня особо не беспокоил. Ну, да, надеть что-то облегающее я не могла, но как-то выходила из положения – балахоны, трикотажные платья, кофты. Тяжеловато было завязывать шнурки на обуви, но это решала или удобными моделями, или просила помочь дочек и мужа. Беспокоила только суставная боль, но и она какое-то время не была мучительной.
Прошлым летом Мария особенно активно поработала на даче – захотела сделать цветник и сама вскопала большой участок, а потом еще и носила ведра навоза и компоста. Боль в правом тазобедренном суставе стала мучительной, да еще и усиливалась по ночам.
– Врач вынес неутешительный вердикт – сустав надо менять. Но операция будет возможна, только если мой индекс массы тела будет не выше 38. Таким образом, за три месяца до операции я должна была похудеть на 30 кг. В моем арсенале уже были разные диеты, БАДы, интервальные голодания, которые давали только временный эффект, а мучений приносили много. Я пришла домой и крепко задумалась. Стать инвалидом в 44 года и передвигаться на костылях? Нет! Значит, за дело.
Мария отказалась от всего сладкого, мучного, даже фруктов. Сама составила себе сбалансированный по белкам, жирам, углеводам рацион, полностью отказалась от перекусов и газированных напитков. И дело пошло, на операцию она шла с нужной массой тела.
– После операции врач сказал, что протез не вечный, простоит лет 15, а если вес опять станет избыточным, то не больше пяти. Я поняла, что, чтобы сохранить здоровье и даже жизнь, надо держать себя в норме.
Я продолжаю правильно питаться и похудела еще на 14 кг. Сейчас я не просто стройная, но и выгляжу моложе. Я настроена на здоровье, не хочу никаких болей, операций. Хочу помогать дочке с внуком, заниматься семьей, дачей. Привести себя в порядок помогло понимание, что иначе я стану инвалидом. Меня очень поддерживала семья. Но главное, я уверена, это мотивация и позитивный настрой!
Коллажи Оксаны Романовой
