Кто сказал, что мы должны лечиться сами?
«Концепция ответственного самолечения» была разработана Всемирной организацией здравоохранения много лет назад. Что это такое? Это «разумное применение самими пациентами лекарственных средств, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи».
Когда концепцию начинают трактовать более широко, оказывается, что ответственное самолечение – это еще и здоровый образ жизни, ранняя диагностика, приверженность назначенному лечению, правильный прием препаратов и их осознанный выбор, когда он возможен.
Самолечение уже стало фактом во многих странах, в том числе и в России. Это произошло благодаря нескольким глобальным трендам, таким как развитие цифровых технологий, рост количества безрецептурных препаратов в аптеках, постепенное изменение парадигмы отношений «врач – пациент», рост расходов на здравоохранение.
В нашей стране на сегодняшний день нет официальных рекомендаций, связанных с концепцией ответственного самолечения, хотя многие люди покупают лекарства без назначения врача. Согласно опросу ВЦИОМ, 81% россиян считают себя, а не медиков, ответственными за свое здоровье.
«Очень часто в сознании пациента самолечение равносильно самостоятельной постановке диагноза и бесконтрольному приему препаратов. Мы хотим изменить это отношение», – заявила в ходе круглого стола, посвященного ответственному самолечению, Лилия Титова, исполнительный директор «Союза профессиональных фармацевтических организаций».
Чего не хватает российским пациентам – это структурированной информации, подготовленной специалистами и утвержденной государством, как именно надо действовать в случае того или иного недомогания.
«В Америке каждый человек получает домашний лечебник бесплатно. И по этому лечебнику, по алгоритму, может выбрать себе диагностический курс и дойти до определенного объема лечебной помощи. Это очень тщательно проработанные специалистами вещи», – рассказал «Милосердию.ru» Павел Воробьев, председатель Московского городского научного общества терапевтов.
В Великобритании пациентов с некоторыми хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, специально обучают,
отметила Юлия Михайлова, первый заместитель директора НИИ организации и информатизации здравоохранения. «Особенности течения болезни у данных пациентов таковы, что они уже через 3-4 года о своей болезни знают больше, чем молодые врачи. И поэтому англичане поставили своей целью так обучить пациента, чтобы он стал лечащим врачом самого себя», – сказала она.
Кроме того, в Великобритании действует программа выписки рецептов провизорами,
если больной на постоянной основе принимает препарат, который ему подобрал врач. Работник аптеки может связаться с врачом и выписать рецепт повторно. Этот опыт считают успешным и собираются развивать).
Когда самолечение действительно допустимо?
Обычно называют два случая, когда допустимо самолечение – при «легком недомогании» (например, насморке или мигрени) и при хроническом заболевании, когда диагноз установлен, лечение рекомендовано, а пациенту остается только придерживаться предписаний врача, корректируя их в зависимости от обстоятельств.
«Разве больного сахарным диабетом лечит врач? Он лечится сам – проверяет уровень сахара в крови, подбирает диету, инсулин или таблетки, – сказал Павел Воробьев. – Более сложная история с гемофилией. Мы в этом принимали непосредственное участие. Нам удалось перевести больных гемофилией на домашнее лечение. Они сами себе колют в вену препараты, и прекрасно себя чувствуют, и к врачам приходят раз в год в лучшем случае». «Гипертония, язва, холецистит – все это люди сами лечат, – продолжил он. – Респираторные инфекции тоже в основном лечат самостоятельно. Это правильно. Но везде должны быть ограничители, некие шоры».
Как это должно происходить? «Врач дает общее направление, а дальше больной подбирает терапию самостоятельно. Ему рассказывают, что делать делать, и он в заданном коридоре работает», – пояснил Воробьев. Главное, чтобы необходимая информация была подготовлена специалистами, которые учитывают уровень медицинских знаний пациента. Пока что таких разработок в России нет.
По мнению Александра Саверского, президента «Лиги защитников пациентов», даже антибиотик в некоторых случаях можно купить самостоятельно. «У человека болит горло, он пошел, сделал бактериальный посев в лабораторию, получил результаты, и увидел, к какой инфекции у него чувствительность. Врачи, конечно, скажут, что антибиотик нельзя просто так назначать, но я уверен, что в 99% случаев они назначат тот же самый препарат в соответствии с показаниями и инструкцией», – сказал он «Милосердию.ru».
А как быть с больничным листом?
«Это ситуация, когда без врача не обойтись. Он должен констатировать факт, что человек не может идти на работу из-за того, что заболел», – пояснил Саверский.
«В некоторых странах на первые три дня больничный не выдается, и человек имеет право отлежаться»,
– отметила Ю. Михайлова.
Часто ли встречаются на практике «ответственные» пациенты?
«Люди разные по характеру. Чаще, конечно, безответственные, – признал Воробьев. – Но вопрос в том, что нет элементарной медицинской пропаганды, им никто ничего не объясняет, поэтому они и вынуждены сами шарить по интернету, или пользоваться слухами». То есть люди ведут себя неправильно не потому, что недостаточно тревожатся о своем здоровье, инфантильны или неумны, а потому что их не снабдили необходимыми сведениями, считает он.
«Сегодня госпитализация в Москве с больного с инфарктом миокарда – в среднем около суток от начала болевого приступа. Почему? Не потому, что скорая плохо работает, а потому что люди не вызывают ее.
Они просто не знают, что такое сердечная боль, и как им поступать. Если бы у них был под руками такой алгоритм, они бы понимали, что надо вызывать скорую, не раздумывая», – сказал Воробьев.
«Другой классический вариант – когда у человека внезапно нарушается зрение, пропадает на некоторое время, или появляется выпадение поля зрения. Это предвестник инсульта, или начавшийся инсульт. Больной немедленно должен бежать к врачу, но об этом никто не знает».
Как современные технологии способствуют самолечению?
«Согласно отчету Google, только в 2015 году каждый двадцатый запрос в интернете был связан со здоровьем — это 3,5 миллиарда запросов» — отметила глава дивизиона Consumer Health компании Bayer Ирина Успенская.
Доступность медицинских публикаций создает иллюзию, что поставить себе диагноз и выбрать препарат можно и без врача. Однако в русскоязычном сегменте сети «99,9% такой информации несет скорее вред, чем пользу»,
считает Павел Воробьев. Ведь рекомендации, по которым человек может самостоятельно лечиться, должны быть составлены по определенным стандартам.
Развитие телемедицины также подразумевает самолечение. «Выход на телемедицину связан с предоставлением неких ресурсов, где врач практически не будет задействован. Например, диагноз частично можно будет ставить с помощью теста, за компьютером. Измерение давления можно будет производить удаленно. Аппарат Холтера сможет определять состояние здоровья человека и передавать данные врачу на расстоянии. Существует более 50 параметров, которые в ближайшем будущем будут определяться удаленно», – сказал Саверский.
«Те технологии, которые мы сейчас разрабатываем совместно с фондом Тимченко для отдаленных территорий, это тоже самолечение, – отметил Воробьев. – Человек отвечает на вопросы, проводит измерение давление, сахара и так далее. Часть данных он отправляет врачу, а в каких-то случаях справочники могут помогать ему находить правильные методы лечения».
Речь идет о системе дистанционной медицинской помощи MeDiCase. Она предусматривает размещение в дальних селах специальных «кейсов», в которых находится аппаратура для первичного обследования пациентов. В набор входит детально разработанный опросный лист, глюкометр, тонометр и некоторые другие приспособления. Результаты обследования пациента, полученные с помощью «кейса» без участия медиков, передаются в центральную районную больницу. Врач, изучивший данные, принимает одно из трех возможных решений: экстренная госпитализация, более тщательное амбулаторное обследование, медицинская помощь не требуется.
Врачи останутся «за бортом»?
По данным Американской телемедицинской ассоциации, развитие современных технологий в США привело к тому, что с 2008 по 2016 год визиты к врачам сократились на 70%, а количество стационарных пациентов – на 25%.
Расширение доступа к информационным ресурсам и рост медицинской осведомленности населения в ближайшие 15 лет приведут к тому, что поставить диагноз и назначить лечение можно будет и без врача.
«Врачи будут лишаться работы», – сказал Саверский. Поэтому медицинское сообщество предпочтет «вставлять палки в колеса» концепции ответственного самолечения, считает он.
Павел Воробьев, напротив, уверен, что изменения пойдут на пользу профессионалам. «Многие вещи можно будет выяснить с помощью опросов и очень простых исследований. Есть шкалы всяких рисков, оценочные шкалы. Когда это формализовано и делается целенаправленно, меняется вся ситуация», – отметил он. В результате врач «сможет больше общаться с пациентом и принимать адекватные решения».
Может ли пациент сам разобраться в том, чему семь лет учат в вузе?
Врач-гематолог Никита Шкловский-Корди советует пациентам «самостоятельно вникать в смысл того, что говорит и пишет доктор, не считая априори, что это недоступные для человеческого разума заклинания». История болезни зачастую представляет собой бессистемный набор результатов различных исследований, анализов, записей специалистов. С точки зрения Шкловского-Корди, ответственный пациент – это тот, кто сам заботится о сборе и хранении медицинских записей.
Как это делать? Во-первых, следует добиваться подробных и подписанных записей от каждого врача. Во-вторых, приводить свои медицинские документы в порядок. Например, давать каждой записи заголовок по дате, учреждению и врачу, который ее оставил, результаты повторяющихся анализов представлять в виде графика и т.п. В-третьих, нужно хранить и при необходимости демонстрировать врачам ту медицинскую информацию, которая существует в форме фотографий, прозрачных пленок и цифровых дисков.
Оптимальным выходом Шкловский-Корди считает Персональную электронную медицинскую карту (ПЭМК).
Он сам является соавтором проекта ГОСТа (Национального стандарта) ПЭМК, а также бесплатного, общедоступного сервиса «Медархив», где любой пациент может завести электронную карту и сделать ее доступной для своего врача».
Какие риски берет на себя пациент, занявшийся самолечением?
Еще в 2013 году можно было прочитать такое мнение: «Прежде чем идти «за чем-нибудь от насморка в аптеку», обратитесь к специалисту. В поликлинике очередь, ждать не хочется? А вы не думаете о том, что, следуя безграмотным советам, можно получить заболевание, которое в дальнейшем непросто вылечить? Знаю судьбу пациентов, не обратившихся вовремя к отоларингологу и погибших от риногенного менингита и абсцесса мозга».
«После установки стента в сосуд больные нередко вскоре поступают с тромбом в этом самом стенте. Выясняется, что они прекратили принимать рекомендованные врачом лекарства, – написал два с половиной года назад главный терапевт-пульмонолог Минздрава России Александр Чучалин в своей статье о самолечении. – Возникает этическая коллизия: стоит ли такому пациенту выполнять стентирование повторно, если он так безответственно подходит к своему здоровью? Конечно, врач всегда должен занимать позицию пациента и доводить врачебное дело до конца. Но и пациент должен понимать, что из-за него кому-то стент не будет поставлен вовремя, что это стоит немалых денег для бюджета».
«Ответственность, которую пациент берет на себя, создает для него определенные риски, – подчеркнул Александр Саверский. – Человеку предоставляется возможность сделать все правильно, но если самолечение привело к тому, что дальнейшее лечение обойдется в 10 раз дороже, возможно, государство потребует от него каких-то дополнительных расходов. Здесь тонкий момент. Хотя я категорически против платежей пациентов. Стоит встать на эту дорожку, и у нас вся медицина станет платной».
Фармацевт заменит врача?
Согласно опросу ВЦИОМ, 61% россиян, самостоятельно выбирая лекарственный препарат, руководствуются советами фармацевта. Новые правила работы аптек предписывают их сотрудникам информировать клиентов о «о рациональном применении лекарственных препаратов в целях ответственного самолечения» и предусматривают создание специальных консультационных зон в торговых залах.
Аптека доступна: находится рядом с домом, открыта с раннего утра и до вечера. Между тем в поликлинике – предварительная запись на прием и длинная очередь у кабинета врача. Получается, что часть ответственности врача перераспределяется между пациентом и фармацевтом, а ответственность государства за предоставление медицинской помощи частично перекладывается на коммерческие структуры – аптеки?
На самом деле, в отличие от врача, фармацевт не несет ответственности за рекомендованный препарат. Кроме того, в аптеке могут работать люди без специального образования.
«Любой лекарственный препарат изначально должен быть назначен врачом», – подчеркнула Нелли Игнатьева, исполнительный директор «Российской ассоциации аптечных сетей». «Фармацевт не рекомендует, он дает информацию, а пациент в рамках самолечения выбирает препарат сам», – уточнила она. Сотрудники аптеки могут только рассказать о правилах приема того или иного лекарства.
«Наши аптеки переживают рецидив Средневековья: лекарства «от носа», «от глаз» и «от спины» – это полная противоположность науке,
– писал Шкловский-Корди в прошлом году. – Научный подход другой: вы слушаете жалобы пациента, спрашиваете о том, как он жил и болел, а потом обследуете его по плану — единому во всем мире: система дыхания, система пищеварения, эндокринная и т.д., а только после этого выдвигаете гипотезу о диагнозе и смотрите, как ее проверять: назначаете дополнительные исследования».
Необязательность рецепта приводит к печальным результатам.
Так, в результате бесконтрольной продажи и назначения антибиотиков, в России оказался самый высокий процент устойчивости к этим препаратам, по сравнению с европейскими странами,
отметила Юлия Михайлова.
Зачем это нужно государству?
Ответственное самолечение решило бы некоторые проблемы здравоохранения.
В первую очередь, оно ведет к существенному снижению затрат государства, и опыт западных стран это подтверждает.
«В Германии применение безрецептурных препаратов при мигрени и головной боли (наиболее распространенных легких заболеваний), позволяет снижать расходы бюджета ежегодно до 1 миллиарда евро, потому что можно избежать визита к врачу, затрат на диагностику и другие расходы системы здравоохранения. В США сделали очень интересное исследование, показав, что каждый доллар, потраченный на покупку безрецептурных препаратов, позволяет сэкономить для бюджета страны 6-7 долларов», – рассказала Роза Ягудина, зав.кафедрой лекарственного обеспечения и фармаэкономики Первого московского государственного медуниверситета им. И.М. Сеченова.
Впрочем, такой способ экономии может привести к дополнительным затратам на устранение последствий «безответственного» самолечения. На опасность такого поворота событий указывают некоторые политики.
Мнение врача Анны Сонькиной-Дорман читайте здесь:
Анна Сонькина-Дорман: «Основная причина самолечения – недоверие к врачам»
