Судя по тому скандалу, который разгорелся недавно между Минздравом и Минфином, государство не горит желанием увеличивать расходы на здоровье своих граждан.
При выписке из больницы лечащий врач настоятельно рекомендовал моей маме сдавать анализы крови на биохимию каждые два-три месяца – после тяжелой операции и двухмесячной реабилитации ее состояние теперь требовало постоянного контроля. Однако медсестра в районной поликлинике развела руками: по новым правилам «биохимию» бесплатно будут делать теперь только раз в год. Правда, объяснить, в каком документе об этом говорится, она не смогла, но – «это уже всем известно».
Разговоры о том, что итогом проводимой последние два года реформы здравоохранения станет частичное или даже полное исчезновение бесплатной медицины, идут давно. И в постоянные заверения чиновников всех рангов о том, что гарантированное Конституцией РФ бесплатное оказание медицинской помощи никуда не денется, почему-то никто не верит.
Во-первых, как тогда расценивать ежегодное запланированное снижение доли здравоохранения от общих бюджетных расходов?
Во-вторых, в принятом в 2012 году законе «Об охране здоровья граждан РФ» появилась статья о платной медицине: несмотря на то, что де-факто платная медицина в стране давно есть, теперь врачам в государственных лечебных учреждениях официально разрешено брать с пациентов деньги.
И, в-третьих, в октябре вышло постановление правительства РФ «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам», – документ с таким названием окончательно убедил общественность в том, что государство пытается снять с себя ответственность за здоровье граждан.
Справедливости ради надо сказать, что государство давно уже не обеспечивает нас бесплатной медициной полностью. Принятой в 1998-м году «Программой госгарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» установлен базовый минимум лечебных манипуляций и лекарств, и не все современные виды диагностики и лечения туда входят. Да и бесплатное лечение в действительности «стоит» нам недешево: согласно независимым исследованиям, начиная уже с конца 1990-х годов, население оплачивает из своего кармана примерно половину всех расходов на здравоохранение (сюда входят как обращения в частные и ведомственные клиники, так и неформальные платежи врачам: даже по официальным данным медики около 40% своих доходов получают в «конвертах).
Люди все чаще предпочитают обращаться за амбулаторной помощью в ближайшую частную клинику: это проще, чем идти за талоном в поликлинику районную и сидеть потом в огромной очереди. А вот неформальных платежей (проще говоря – взяток) больше в стационарах, что тоже объяснимо: альтернативы государственной больнице найти не просто, поэтому пациенты часто вынуждены платить в карман врачам за то, что по закону полагается им бесплатно.
Эксперты констатируют: система здравоохранения в стране уже фактически стала платной.
В 2012 году был принят закон «Об охране здоровья граждан РФ», который, по замыслу его авторов, должен четкое разграничить платную и бесплатную медицину. В нем говорится: все медицинские услуги в государственных лечебно-профилактических учреждениях, работающих в программе госгарантий, оказываются бесплатно.
Впервые законодательно прописывается перечень бесплатных услуг: первичная медико-санитарная, специализированная (в т.ч. высокотехнологичная), скорая, неотложная и паллиативная (о которой говорится впервые) помощь, санаторно-курортное лечение (для определенного перечня заболеваний), плюс – обеспечение бесплатными лекарствами из перечня жизненно важных в дневном (еще одно новшество), обычном стационаре и на этапе скорой помощи.
Дополнительная плата берется за два типа услуг: индивидуальный медицинский пост (за исключением состояния, требующего реанимации), а также лекарства и медицинские изделия, не входящие в перечни жизненно важных препаратов и имплантируемых изделий. Чиновники уверяют: платить придется за комфорт и медпомощь сверх стандарта, а не за лечение. Медики и пациенты беспокоятся: не исключено, что платить придется как раз за качество лечения, потому что определить стандарты лечения на каждый отдельный случай практически невозможно.
Нетрудно догадаться, какие именно препараты попадут в перечень: те же, что и сейчас. Лекарства, бесплатно выписываемые пациентам, зачастую, худшего качества и вызывают серьезные побочные эффекты. Более современные и менее токсичные препараты приходится покупать самим (или обращаться за помощью в благотворительные фонды). Правда, в законе оговаривается: если по жизненным показаниям или в случае индивидуальной непереносимости пациенту требуются лекарства, не попавшие в перечень, то они предоставляются ему бесплатно. Но есть риск, что врачам будет очень сложно каждый раз доказывать необходимость назначения именно этого препарата (или более современное лекарство опять будет предлагаться в качестве платной альтернативы).
Так же не понятно, где заканчиваются стандартная медицинская помощь и начинается дополнительный комфорт? Современная больничная кровать с регулируемым подголовником и ортопедическим матрасом, одноразовые впитывающие пеленки, качественные перевязочные материалы и растворимые хирургические нити – это стандартная медпомощь или уже дополнительная, за которую придется платить?
Медицина постоянно развивается, появляются препараты, кардинально меняющие качество лечения – будут ли они включены в стандарты или тоже будут отнесены к «улучшенным» (с учетом того, что пересматриваться эти стандарты будут каждые три года)?
В законе есть еще одно нововведение, которое коротко можно охарактеризовать как «все что по назначению врача – бесплатно, все, что по желанию пациента – платно». Если раньше можно было самостоятельно пойти на консультацию к окулисту, неврологу или кардиологу, то теперь это можно будет сделать только по направлению районного терапевта, педиатра или семейного врача. Или – за деньги.
В принципе, в таком подходе нет ничего плохого, он давно работает во многих странах с развитой системой здравоохранения: прием у специалиста обходится государству (или страховой компании – это зависит от типа медицины в стране) дорого, поэтому сначала с жалобами пациента разбирается врач общей практики, назначает анализы и обследование и только потом дает направление к профильному врачу. Это избавляет последнего от случайных пациентов, самостоятельно поставивших себе диагноз или желающих провериться «на всякий случай», и делает визит более осмысленным: к специалисту пациенты приходят уже с результатами предварительного обследования на руках.
Но как это будет работать в российских условиях, сказать сложно: вспомним многочасовые очереди к районным терапевтам, которые редко имеют возможность уделить пациенту больше 15 минут (иначе они не успевают принять всех больных, к тому же, платят им не за часы, а за количество пациентов). В последние годы многие федеральные специализированные научные центры перестали при амбулаторном приеме населения требовать направления из поликлиник – потому что последние практически перестали их давать (в неформальных беседах врачи московских районных поликлиник признавались, что им под угрозой «лишения зарплаты» запрещено направлять пациентов на консультации в клиники федерального значения). Теперь же попасть на консультацию в НЦ или НИИ опять будет невозможно – ни самостоятельно, ни по направлению.
Основную опасность эксперты видят в недостаточном финансировании базовых стандартов: выделенных денег должно быть чуть ли не в три раза больше, чтобы все это покрыть. Если заглянуть в ежегодную «Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи», которая подробно перечисляет типы заболеваний, виды и условия оказания медпомощи (а также источники ее финансирования), то можно увидеть, как государство оценивает работу врачей (говорят, что тарифы рассчитываются по формуле, принятой еще в советское время). Например, за одного пациента поликлиника получает (и будет получать в 2013 году – программа на будущий год копейка в копейку совпадает с прошлогодней) 218,1 рубля, один койко-день обходится в 1380 рублей, а вызов скорой помощи (в т.ч. авиационной) – 1710 руб. Этих денег может не хватить на гарантированную государством медицинскую помощь.
Если посмотреть расценки в коммерческих клиниках (а они вряд ли будут сильно отличаться в государственных, когда последним официально разрешат брать с населения деньги), то можно предположить, что медучреждение будет стремиться увеличить число платных услуг, а врачам по-прежнему будет выгоднее брать «в карман». Создавая проблемы с финансированием, считают эксперты, государство подталкивает к этому врачей и руководителей медучреждений. У них просто не будет выбора: чтобы лечить людей хотя бы на минимально приемлемом уровне, им придется увеличивать долю платных услуг.
Поэтому, чтобы сделать бесплатную помощь действительно доступной, нужно повысить тарифы, увеличив финансирование здравоохранение в разы, доведя его хотя бы до 6-8% от ВВП. Так что именно с этой задачей – постараться максимально убрать коррупционную составляющую (незаконные платежи в больничную кассу и «в карман»), по мнению многочисленных критиков, закон не справился, поскольку нормы прописаны слишком широко и оставляют большой простор для трактовки на местах.
В законе есть несколько статей, которые, тем не менее, однозначно расцениваются как успешные (однако большинство из них было внесено уже в виде поправок под давлением профессиональных сообществ и общественности). Например – впервые появилось определение паллиативной помощи, которая должна оказываться бесплатно, также впервые закреплены гарантии на бесплатное лекарственное обеспечение больных с орфанными (редкими) заболеваниями за счет региональных и (частично) федерального бюджетов. Пребывание в больнице родителя вместе с ребенком до 4 лет (и старше – по показаниям) также должно быть бесплатным (включая спальное место и питание). При наличии в роддоме условий, на роды бесплатно допускается отец ребенка, «или иной член семьи».
В законе более четко прописано право пациента на выбор участкового терапевта (педиатра) и лечащей организации: раз в год он имеет право менять их (в первом варианте закона ограничений не было, но эксперты посчитали это экономически нецелесообразным). Фактически вернулись забытые с советских времен профилактические мероприятия, диспансеризация и понятие заболеваний, связанных с профессиональным риском. И впервые официально запрещено врачам сотрудничать с фармацевтическими компаниями: получать от них подарки или деньги, выписывать рецепты на рекламных бланках и пр.
Помимо этого в 2012 году заработал закон «Об обязательном медицинском страховании», который вводит централизованное финансирование медицины: если раньше деньги в медучреждения поступали из разных источников (федерального и региональных бюджетов, ведомственных организаций), то теперь – только из федерального центра. Стандарты медпомощи и их стоимость тоже должны быть одинаковыми по всей стране (раньше они различались по регионам). Так что теперь полис ОМС должен покрывать лечение вне зависимости от места его выдачи, тогда как раньше бесплатно попасть к врачу или лечь в больницу, находясь в другом городе, было невозможно.
Раньше тариф ОМС покрывал только пять статей: зарплату персонала и начисления на нее, оплату медикаментов, питание пациентов и расходные материалы. Теперь будет покрываться все, за исключением капитального ремонта, строительства и покупки дорогостоящего оборудования.
Поскольку теперь частные клиники тоже могут принимать пациентов по полису ОМС, это, считают чиновники, должно привести к оживлению конкуренции на рынке медицинских услуг и повышению качества. Но давайте еще раз посмотрим на тарифы-2013: вряд ли частные клиники так уж обрадуются пациенту с полисом ОМС, за которого им государство заплатят в пять раз меньше. Ведь правила предоставления платной помощи (которая, как мы помним, не вместо бесплатной, а в дополнение к ней) будут распространяться и на них тоже – это прописано во вступающем в силу с 1 января 2013 года документе «Об утверждении порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам».
Согласно этому документу, оказывать платные услуги без заключения договора с пациентом будет нельзя, а при заключении договора ему должны предоставить полную информацию о том, что по закону предоставляется им бесплатно. Отказ от платных услуг не может быть причиной ухудшения и/или уменьшения медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС. Кроме того, больница или поликлиника не могут оказать на платной основе услуги, не обозначенные в договоре (т.е. выставить дополнительный счет по факту уже проведенного лечения).
Если экстренные показания (устранение угрозы жизни или внезапные острые состояния) требуют лечения, не прописанного в договоре, то оно предоставляется бесплатно (хотя врачам каждый раз придется доказывать, что это было действительно необходимо). Поэтому будет ли в реальности возможность обратиться с полисом ОМС в частную клинику, или все останется как сейчас, сказать сложно.
Прогнозировать, что будет в ближайшем будущем и останется ли в стране бесплатное здравоохранение, о котором так прекрасно написано в новом законе, никто не берется. Многие положения, которые в принятом законе закрепляют права пациента, могут так и остаться декларациями, а имеющиеся неопределенности и лазейки приведут к тому, что доля платных услуг будет на практике все время расти. Все зависит от того, как этот закон будет реализовываться и хватит ли на это бюджетных денег. Судя по тому скандалу, который разгорелся недавно между Минздравом и Минфином, государство не горит желанием увеличивать расходы на здоровье своих граждан, предпочитая вкладывать деньги в оборону и национальную безопасность.
