Что уже изменилось для онкобольных, что может и должно измениться в ближайшее время? Смогут ли они теперь самостоятельно выбирать себе клинику для лечения по полису ОМС, как это обещали недавно на высшем государственном уровне? Что нужно сделать для этого, как действовать в новых условиях, где получить совет и поддержку?
Об этом мы поговорили с директором службы «Ясное утро» Ольгой Гольдман.
Приказ Минздрава о новом порядке оказания медпомощи взрослым с онкозаболеваниями (вместо действующей версии 915н), который должен регулировать маршрутизацию онкологических пациентов внутри региона, еще не принят. Он должен был вступить в силу в начале этого года. Но в декабре 2020 года его проект отклонила рабочая группа по «регуляторной гильотине» в сфере здравоохранения, оценивающая нормативно-правовые акты. Причем отклонила уже не в первый раз.
В чем особенности проекта порядка оказания медпомощи по профилю онкология, и с чем связаны претензии к нему? Во-первых, федеральным медучреждениям в нем выделяется дополнительное финансирование в обход ОМС. Это очень хорошо, потому что до сих пор финансирования у них практически не было, хотя это наши ведущие, головные учреждения. Из-за отсутствия денег, низких зарплат оттуда уходят лучшие специалисты.
Будем надеяться, что теперь ситуация изменится к лучшему, потому что у федеральных медицинских центров появится возможность лечить пациентов из регионов в обход направления лечащих врачей на местах.
В России действует принцип «деньги следуют за пациентом». На каждого онкопациента есть бюджет. И эти бюджеты с каждым годом незначительно, но увеличиваются. Они еще не достигли, конечно, необходимых величин, но уже стали интересны для медучреждений. И получается, что, если пациент из региона уезжает лечиться в Москву, он, во-первых, отнимает эти деньги у регионального медучреждения.
Во-вторых, тарифы на лечение одних и тех же заболеваний в Москве выше, чем в регионах, и из-за этого происходят проблемы при межрегиональных расчетах: лечение ведут по московским тарифам, а деньги начисляют по региональным, по месту регистрации пациента.
Трудно обвинить людей в том, что они едут лечиться в Москву, ясно, что делают они это не от хорошей жизни. Каждый предпочел бы лечиться дома. Но для этого уровень медицины должен быть везде не хуже, чем в центре. А с этим у нас большие проблемы.
И пациенты едут за качественным лечением, в конкретные клиники, к конкретным врачам-специалистам именно по их болезни.
Это естественный процесс. Я уверена, что нельзя, как это пытаются делать сейчас, зажимать стремление людей получить лучшее лечение. Введение здесь каких-то ограничений – попытка за счет пациентов решать организационные проблемы, возникающие из-за сложности межрегиональных расчетов, неравенства тарифов. И из-за неспособности медучреждений, работающих по старинке, к конкуренции: если там плохо лечат, добровольно пациенты туда просто не пойдут, если у них есть выбор.
Право на выбор медицинской организации у нас закреплено в конституции. Но если человек пытается осуществить его на практике – это огромная головная боль для организаторов здравоохранения, для ФОМСа, для региональных министерств и бюджетов.
У региона часто нет денег, чтобы оплачивать лечение пациентов по московским тарифам, поэтому они пытаются удержать их у себя. А пациенты хотят выбирать ту клинику, где их, как они считают, вылечат лучше. Или просто вылечат.
Первая версия нового порядка оказания медпомощи взрослым онкобольным предполагала, что регионы сами будут решать, куда направлять сложных пациентов. Всем понятно, что регион в свою маршрутизацию не будет включать клиники из других регионов. Почему больной должен быть прикован к региону? Было также много вопросов к ограничению конкуренции для частных клиник. В итоге проект вернули на доработку.
В следующую версию, которая была готова в конце декабря, добавили два пункта: что пациент имеет право выбора, и что врач обязан ему рассказать, какой выбор у него есть. По сути они ничего не изменили: при сохранении территориальной привязки пациент фактически ничего не решает.
Например, в Москве территории – это округа. По проекту получается, что москвичей могут заставить лечиться только в округе по месту регистрации. Это и сейчас делается, но негласно. Пациенты сейчас с огромным трудом, но все-таки договариваются, чтобы не ездить из Бутово на Войковскую.
Еще сложнее будет ситуация в других регионах, начиная с того же Подмосковья. В каких-то из них есть только один онкоцентр. Вот врач говорит пациенту: у вас есть выбор, вот список ваших возможностей, но в нем всего один пункт.
Такие правила серьезно ущемляют интересы пациентов, снижают качество их жизни. Частные клиники готовы конкурировать за них, но для этого клиники должны войти в систему ОМС, а это и так практически невозможно. По новому порядку, частникам будет мало входить в ОМС, они еще должны будут войти в маршрутизационную схему региона, что еще больше усложняет им жизнь.
Поэтому против предложенного порядка прозвучало множество голосов – и пациентского сообщества, и частных клиник, уже готовых работать в системе ОМС, и даже Федеральной антимонопольной службы. Нельзя спасать отсталые и неэффективные больницы, удерживая людей с помощью административного ресурса. В конечном счете все это бьет по пациенту, который вынужден бороться не только со своей болезнью, но еще и с нашей системой здравоохранения.
Приказ Минздрава № 1363н, утверждающий порядок направления в федеральные медцентры пациентов, нуждающихся в специализированной медпомощи по ОМС, который касается и онкопациентов, вступил в силу с 1 января. В этом приказе есть один нюанс: обращаться в федеральные медцентры без направления может не каждый пациент, а только тот, у кого есть показания: нетипичное течение заболевания; отсутствие эффекта от проводимого лечения; необходимость такого лечения, которое недоступно в регионах; высокий риск необходимости хирургического вмешательства из-за осложнений; необходимость дополнительного обследования для диагностики сложных случаев; рекомендация федеральной медорганизации.
Сейчас по звонкам на нашу горячую линию помощи онкобольным 8-800-100-0191 мы видим, что, хотя приказ уже вступил в силу, федеральные центры продолжают требовать от пациентов форму 057 – направление из местного медучреждения. Видимо, еще не все разобрались как оформлять этот список показаний.
Пока что наши юристы советуют пациентам на всякий случай все-таки пытаться получить направление у себя в регионе. И, конечно, дозваниваться в нужный вам онкоцентр и узнавать, какие там сейчас требования. Некоторые учреждения, например, выписывают это направление сами, пациент получает его на первичном приеме.
Из положительных моментов – телемедицинские консультации теперь будут оплачиваться по ОМС. Это возможность получить экспертизу истории болезни, второе мнение специалистов.
До сих пор они были в основном платными, но и в таком варианте обходились намного дешевле, чем поездка в Москву. Также радует, что теперь пересмотр гистологии тоже можно будет получить по ОМС.
На наших глазах происходит довольно быстрое развитие отрасли, решаются многие проблемы и устраняются ненужные помехи. Но, конечно, нужна еще большая работа. Например, наша Служба «Ясное утро» занимается психологической поддержкой онкобольных. Сейчас, в 2021 году, большинство онкологов не сомневаются, что пациентам нужна такая поддержка, с ней они гораздо лучше и легче лечатся. Психолог оттягивает на себя множество эмоциональных проблем больного, помогает найти мотивацию продолжать зачастую очень тяжелое лечение, помогает наладить контакт с врачом.
На нашу горячую линию поступают десятки тысяч обращений за психологической помощью от пациентов и их близких, больницы приглашают наших психологов консультировать пациентов. Но в новых документах, к сожалению, опять нет никаких упоминаний о психологической поддержке онкобольных.
Несмотря на это, очень важно, что появился такой механизм, как рабочая группа по «регуляторной гильотине», где чиновники могут получить адекватную оценку своих проектов по медицине.
Очень важно, что по этой теме идет диалог, в котором участвуют и пациентские сообщества. Уже видна реальная заинтересованность в изменениях большинства участников этих процессов; такой же заинтересованности мы ждем и от Минздрава, и от государства в целом.
Нам нужно быть активнее, чтобы наши голоса звучали громче – и пациентов, и СМИ, и частных клиник, и онкологов, удрученных состоянием региональной медицины, всех, для кого важно качество помощи онкологическим больным. Нужно говорить об этом вслух, а не в кулуарах, и не стесняться требовать изменений.
