На вопросы корреспондента отвечает Николай Владимирович Воробьев, заведующий отделением онкоурологии МНИОИ им.П.А.Герцена.
– Николай Владимирович, когда люди узнают об онкологическом диагнозе, они хотят лечиться здесь или за границей?
– Нам регулярно приходится сталкиваться с подобными вопросами. Это один из самых популярных вопросов, в том числе среди православных христиан.
Как ни странно, очень часто среди православных приходится наблюдать тяжелое неверие во что бы то ни было. К сожалению, наше духовенство не исключение. Они не верят никаким врачам в России. Не верят в то, что здесь может быть что-то хорошее.
Мне постоянно говорят: «Мы соберем деньги, чтобы уехать за границу». Многие уезжают. Но я считаю, что ехать туда нужно в том случае, когда здесь исчерпаны все ресурсы. Тем более, мне кажется, безнравственно ездить в другие страны за деньги чужих людей если не использованы все возможности в России.
Были случаи, когда мои родственники оперировались за рубежом. Я не мог сказать «нет», потому что семья решила, что их будут лечить там. Что мне было делать? Биться с ними? Драться что ли? Нет. Хотя я понимал прекрасно, что все то же самое можно было сделать здесь.
Вернувшись, они говорили: «Вот, ты говорил, что не надо оперироваться за границей, а нас там спасли!». Но я понимаю, что и в России врачи могли успешно выполнить эти вполне стандартные операции.
Вернувшись домой, пациенты сталкиваются с проблемой реабилитации. Они здесь не наблюдались, не лечились. Они приехали после какой-то операции, от каких-то людей. Где им искать реабилитацию? К кому обращаться?
С реабилитацией в России большие проблемы, как ни печально, это факт. То есть, возможно, единственное, что на потоке нужно делать за границей в сложных случаях – это как раз реабилитация. Когда человек приезжает из-за границы после операции, реабилитировать его здесь очень сложно. Никакой преемственности в такой ситуации в лечении нет. Это становится очень большой проблемой.
– Почему же люди рвутся туда?
– Ни для кого не секрет, что сейчас это целая индустрия. Нам с коллегами постоянно приходится сталкиваться с этой ситуацией. У меня у самого пациенты уезжали лечиться за границу. Бывшие наши соотечественники, уехавшие из России, организуют фирмы-посредники и зарабатывают на этом большие деньги.
Накрутка возможна до 100%! Эти фирмы занимаются тем, что к врачам, которых они знают, – это не значит, что это лучшие врачи, просто с ними владелец фирмы знаком, – отправляют пациентов. И на этом официально зарабатывают.
Я ездил с одним знакомым на обследование за границу. Это стоило, по-моему, около 10 тысяч евро, заняло полтора дня, и там ничего не было сделано того, что нельзя было бы сделать здесь, в России, – колоноскопия, ЭКГ, общий анализ крови.
За один-два-три дня в России можно было сделать все то же самое. Беседа с врачом, на которой мы впервые увиделись, заняла примерно 30 минут. Он сказал: «У вас то-то и то-то, мое мнение такое-то». Все. На этом закончилась консультация, за это было заплачено 10 тысяч евро.
Эта поездка оказала на меня очень большое впечатление. Я поехал туда для того, чтобы понять, что там делают, имеет ли смысл ехать обследоваться и лечиться в иностранные клиники? И я понял, что там был некий сервис: нас встретили в аэропорту, привезли, сразу предложили обед. Колоноскопия – под наркозом. Правильный обед после колоноскопии. Вот за это все деньги платятся. И это не медицинская составляющая.
Конечно, есть орфанные, редкие, заболевания, требующие лечения в крупных центрах, которых в России может не быть. Тогда, действительно, нужно лечиться за границей, потому что уровень центров, занимающихся конкретной редкой проблемой, бесспорно, выше. В них специально аккумулируют больных с подобными заболеваниями. Там врачи занимаются именно этой проблемой.
А вот отправлять оперировать рак молочной железы, например, конечно, нет необходимости.
Часто у людей на главное место выходит психологическая защита, так как им жалко денег, с одной стороны, с другой – они должны оправдать себя. Они оправдывают тем, что их спасли. А если родственники собрали деньги, а человек умер, то тоже есть оправдание: «Мы сделали все возможное и невозможное».
В общем, если пациенту отрезали руку там – его спасли. А отрезали руку здесь – угробили.
– В чем разница между нашей и европейской медициной?
– За рубежом есть средний уровень врачей, ниже которого ты, скорее всего, не попадешь. А в России этого среднего уровня нет. Есть очень хорошие врачи в регионах. Есть замечательные врачи в федеральных центрах. Есть прекрасные отделения. Но при этом можно наткнуться на совершенно вопиющую безграмотность. Вот в чем проблема.
При этом доступность лечения достаточно низкая. И связано это не с тем, что не справляется какое-то учреждение, а с тем, что для того, чтобы попасть в учреждение, ты должен сделать определенные, достаточно сложные, шаги.
Пациент должен попасть в онкодиспансер, обследоваться, получить анализы. Если это делать бесплатно, то все получается длительно: записался к одному специалисту, через неделю к другому, к третьему. Проходят два месяца, и к этому моменту все результаты, полученные раньше, могут устареть.
– Я правильно вас понимаю, лучше собирать на платные консультации и обследования здесь, и это будет совершенно другой порядок цифр?
– Да, абсолютно верно. Будет дешевле на порядок. Допустим, платная операция в России стоит примерно 200 тысяч рублей, еще 30-50 тысяч стоит обследование. Вот, в среднем, сумма, которую потратит больной, если будет все это делать за деньги.
Но на самом деле, федеральные квоты получить не сложно. Поэтому для того, чтобы ускорить процесс, можно обследоваться платно, а все остальное сделать по квоте. Это будут совершенно другие деньги: не 5-10 тысяч евро на минимальное обследование, которые тратятся за границей.
На мой взгляд, наша основная проблема, которую надо решать, это – маршрутизация пациента и направления его в профильные центры.
Это было бы очень верное движение, и этим занимаются пациентские организации, которые помогают больным. И вторая проблема – это реабилитация. Пациенты попадают в нормальную больницу, и им делают хорошую операцию, но они не знают, что делать дальше. Не знают, куда обратиться за обезболиванием, где пройти химиотерапию.
Сейчас химиотерапия вся амбулаторная или полуамбулаторная – по месту жительства в онкодиспансерах. Там очень много людей, и, к сожалению, врачи и медсестры не успевают заниматься пациентами. Больные люди не могут получить никакого сопровождения. Вот это очень частая проблема. Именно этим стоит заниматься.
Мне кажется, что именно из-за этих проблем люди часто стремятся уехать за границу. Они обращаются в онкодиспансер, им говорят: «Приходите тогда-то». Время идет. Начинают искать в интернете, находят какие-то посреднические фирмы и им говорят: «Приезжайте, и в один день мы вам все сделаем без всяких очередей и трудностей».
– Но если у человека есть деньги, ничего плохого в таких услугах нет?
– Да, конечно. Но мы знаем, что это заработок денег для посредников и для врачей. Потому что эти платные услуги, они, во-первых, гораздо меньше подвергаются какому-то аудиту, потому что аудит, в основном, происходит с теми, кто получает деньги от страховых компаний, жестко контролирующих процесс. А здесь аудита гораздо меньше.
Во-вторых, можно выставить любой коэффициент от обычного прайса. Не любой, конечно, но достаточно большой. И человек будет платить в 2-3 раза больше. Это такой заработок.
– Николай Владимирович, всю сознательную жизнь вы связаны с раком. Вас не сложно с этим жить? Ведь вокруг вас все время рак. Он унес некоторых ваших друзей. Наверняка, у вас, как у любого врача, есть свое кладбище. Как это – постоянно жить на передовой?
– Меня напрягает то, что у меня в этой жизни мало собственного свободного пространства. То есть, со мной люди разговаривают только о болезнях.
Со мной сложно дружить, потому что из-за недостатка времени никуда особенно я пойти или поехать не могу. У меня вся жизнь – в этой больнице.
То, что это рак, меня это не очень волнует. В других отделениях хуже – в скорой помощи, например. Там проще в чем? Ты человека вылечил, и он ушел. Или с ним что-то случилось и все. А у нас – пролонгированная история.
Многих людей очень долго видишь, хорошо их знаешь. Я всю жизнь работаю в этом отделении, пришел сюда ординатором почти 20 лет назад. Вначале было тяжелее, потому что получалось, что ты слишком в жизнь человека входишь и начинаешь за ним следить и с ним дружить, переживаешь с ним всю его болезнь. Сейчас уже этого меньше. Но тяжело не то, что это рак, просто ритм такой убивает. Больше ничего.
– С годами врач становится циничнее?
– Я не знаю, в каком смысле циничнее. То, что раньше я много и тесно общался с пациентами и, конечно, у меня с ними был гораздо больше личный контакт, чем сейчас? Это да. Но есть ли в этом цинизм? Не думаю.
Когда ты начинающий врач, у тебя мало больных, у тебя все впервые, ты больше этому времени посвящаешь. И для того, чтобы все это прочувствовать, узнать, тебе нужно поговорить с пациентом, понаблюдать. Сейчас я гораздо меньше времени трачу на это, часто просто не успеваю. Мне расскажут мои сотрудники, я зайду, посмотрю анализы – мне все понятно, разговаривать не нужно.
– То есть, вы как доктор Хаус?
– Нет, это просто опыт. Многие клинические ситуации повторяются и примерно понятно в чем проблема. Конечно, пациенту нужно, чтобы с ним поговорили, особенно первый, второй раз, что-то пояснили, но у меня уже не всегда это получается, мало времени.
Сейчас у нас проводятся операции каждый день. Каждый день я принимаю 15-20 человек. И я не могу на них потратить все время, как я раньше тратил на троих своих пациентов. А потом, не знаю, насколько это действительно нужно людям. Возможно, и не нужны пациентам чувственные, дружеские отношения.
Каждый день это просто невозможно делать. Если так ежедневно в течение долгих лет общаться, то в какой-то момент ты или заболеешь психически, или не сможешь выполнять свою работу качественно.
Я провожу 2-3 операции в день: вошел в операционную в 9 утра, вышел в 5-6 вечера, в промежутке принял 15 человек. Мой обычный ритм.
– В отечественной онкологии есть более сильные направления и более слабые?
– Конечно. У нас нет такой преемственности, жесткой структуры, у нас есть онкологические диспансеры, есть онкологические центры, но онкологическими заболеваниями занимаются и другие клиники тоже, обычные, чаще всего хирургические, особенно это касается желудочно-кишечного тракта, урологических заболеваний. Поэтому нет четкой преемственности. То есть, могут пациента прооперировать, ничего ему не сказать или сказать – обратитесь в свой онкодиспансер. Пока он туда дойдет, будут какие-то проблемы. Но, при этом, есть и очень сильные отделения.
Часто бывает, что приезжаешь в какой-нибудь регион и встречаешь врачей, которым тебе нечего ни рассказать, ни показать, поскольку они на очень хорошем уровне. Есть очень сильные институты, клиники, отделения. Поэтому найти такие возможности можно.
Другое дело, что часто пациенты не знают, что они могут туда обратиться. Они думают, что это очень сложно. Повторюсь, но, по моему мнению, основная задача именно в том, чтобы маршрутизировать пациентов. И если им отказали, то подсказать, куда можно поехать, где можно что-то сделать.
В России достаточно сильная онкология и хирургия, если брать федеральные центры, хорошие отделения, она нисколько не хуже, чем за рубежом. Я так думаю. Хотя, конечно, я не могу сказать, что я большой знаток иностранной медицины, но такое мое впечатление, я по своим больным знаю, по тем, кто ездит туда.
Другое дело, проблема финансирования. Конечно, всегда денег не хватает. С каждым годом стоимость лечения онкологического пациента растет. Выходят новые препараты, и их стоимость на порядок выше, чем предыдущие поколения препаратов. Сейчас появилось еще одно поколение. Наверное, слышали, иммуноонкологические препараты. Их стоимость еще на порядок выше, чем предыдущего поколения.
– А как эти деньги распределяются?
– Они распределяются через регионы, в департаменты, в онкодиспансеры, и закупаются специальной комиссией, которая покупает препараты. Существуют ситуации, когда нет возможности купить препарат, потому что просто нет денег.
Допустим, на одного человека нужно тратить миллион рублей в месяц на один препарат. А препараты предыдущего поколения будут стоить 160 тысяч в месяц. Что выгоднее сделать? Купить препарат за 160 тысяч, в лучшем случае, на большее количество больных.
А есть препараты еще предыдущего поколения, они гораздо менее эффективные, часто используют их. Часто отказывают больным в лечении, пользуются тем, что пациенты не знают, что они могут настаивать на своих правах.
– Для нас, обычных людей, знание о раке – это «Раковый корпус» Солженицина, еще какие-то художественные произведения, связанные с этой болезнью. Читая их, кажется, что эта болезнь очень зависит от настроя самого пациента. Но так ли это с точки зрения врача?
– Да, конечно. Онкология очень разнородна. Для меня тоже слово «рак» в детстве было ужасным. Когда родственники умирали от рака, это шокировало. В то время часто никто не знал, что кто-то успешно живет с пролеченной опухолью, это все скрывалось. Даже больной иногда не знал своего диагноза.
И у меня такие родственники есть, которым не говорили десятилетиями, что у них были онкологические заболевания, им говорили всякие общие слова. И потом, когда я пришел сюда, я понял, что совершенно другая ситуация, если с людьми нормально разговаривать и им рассказывать, какие у них шансы на выздоровление. Если им говорить, что надо делать, они успокаиваются и спокойно с этим живут.
И, конечно, это совершенно возможно – жить с онкологическим диагнозом. С ним можно жить спокойно. Можно лечиться, можно как с хроническим заболеванием жить, определенное количество времени наблюдать за ним.
Чем хороша наша урология, заболевания нашей области неплохо лечатся. У нас достаточно хорошие перспективы, прогнозы пациентов. Мне нравится, что нам действительно удается помогать пациентам.
Конечно, есть люди, которые просто психологически не готовы жить с онкологическим диагнозом. Это, в основном, пациенты более старшего поколения. Их угнетает онкологический диагноз. Но большинство людей, если с ними поговорить, все объяснить, достаточно спокойно относятся к болезни. Они привыкают к своему диагнозу. Они понимают, что надо делать и спокойно с ним живут.
Я не вижу чего-то особенно в этом диагнозе. Это такие же пациенты, как пациенты с нестабильной стенокардией или с сердечной недостаточностью. Разве лучше, когда они задыхаются постоянно и, того и гляди, от сердечной недостаточности погибнут?
– Просто рак всегда окружен таким сакральным каким-то ореолом…
– Это советская традиция.
– Почему так было принято?
– Не знаю. Скрывали диагноз. Я сам в начале своей карьеры выписывал справки, в которых не указывал никакого диагноза для самого пациента. А родственников мы заводили за угол, за ширмочку и шептали там, что у человека то-то и то-то.
20 лет назад у нас было гораздо меньше возможностей, чем сейчас. Это, безусловно, две совершенно разные специальности: разные подходы и в хирургии, и в лекарственной терапии, и, наверное, самое важное – разные возможности в диагностике.
Поэтому сейчас мы очень много выявляем ранних опухолей, когда мы можем помочь пациенту и обеспечить достаточно хороший шанс на его выздоровление. Раньше такого не было.
Раньше возможности диагностики были очень ограничены, маленькие опухоли было сложно выявить. И поэтому, когда уже ставился диагноз «рак», я думаю, он был на крайней стадии. Это был приговор.
– Раком сейчас болеют больше, чем раньше?
– Онкологические заболевания выходят на первое-второе места по причинам смерти. Это рост диагностики? Да. Стало рака какого-то больше? Видимо, стало. Но у нас пока нет возможности сравнивать в длительном периоде времени.
Допустим, есть рак предстательной железы, заболеваемость которым сейчас растет, так же как и раком молочной железы. Но в чем причина? Мы сказать не можем. Было столько раньше рака предстательной железы или нет? Мы не знаем. Диагностируют его сейчас больше? Да, конечно. Вылечиваемость выше? Однозначно.
Даже если мы не вылечим пациента, то можем 5-7-10 лет курировать его (даже с наличием отдаленных очагов) и сдерживать эту болезнь так, чтобы она не прогрессировала, и пациент сохранял хорошее качество жизни.
Фото: диакон Андрей Радкевич
