Внимание общества привлечено к реформе здравоохранения. Один из ключевых ее этапов — переход с 2015 года на «одноканальное» финансирование медицины: модель финансирования нашего здравоохранения с 2015 года будет полностью страховой, а не бюджетной и не смешанной. Что это означает?
Ликбез
Чтобы рассказывать о реформе здравоохранения, даже только об одной ее части – финансировании — нужно составить небольшой словарик, чтобы не запутаться в многочисленных аббревиатурах этой непростой темы.
ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования;
ОМС – обязательное медицинское страхование (используется как обозначение самой страховой системы);
ФСС – фонд социального страхования (больничные);
ДМС – добровольное медицинское страхование (за свои деньги или работодателя);
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение (больница, поликлиника и пр.).
Реформа финансирования здравоохранения фактически началась в 1991 году, когда от советской медицины, волей неволей пришлось отказаться из-за отсутствия денег в бюджете. 28 июня 1991 года был принят Закон «О медицинском страховании граждан», и эпоха бюджетного финансирования этой отрасли закончилась. Но не сразу и не совсем. До 2011 года, несмотря на многочисленные перестроения, изменения в законодательстве и передел рынка этого вида услуг, финансирование медицины оставалось многоканальным. То есть средства в учреждения здравоохранения поступали из разных источников.
Открепили
До 2011 года источниками финансирования были: федеральный бюджет, региональные и муниципальные бюджеты, средства ОМС, добровольное медицинское страхование и личные деньги граждан. При такой схеме финансирования где человек прописан, там он и должен был лечиться. А если в районной поликлинике что-то не устраивает (очереди, например), то путь был один – частная клиника за деньги.
Эта схема уже стала историей. Отметим только, что помимо средств ОМС, ДМС и личных денег граждан лечебно-профилактическое учреждение могло рассчитывать на госзадание. Высокотехнологичная и специализированная помощь (например, стентирование сосудов, замена суставов) квотировалась и деньги на нее шли в ЛПУ непосредственно из бюджета. Также больницы могли рассчитывать на деньги разнообразных «целевых программ». Например, дополнительные средства из бюджета могли выделить на ремонт и модернизацию оборудования, или на постройку нового корпуса.
Такая запутанная схема давала ЛПУ шанс получить дополнительное финансирование, но и порождала дополнительный документооборот и, чего уж там, предпосылки для коррупции.
В 2011 году вступил в силу Закон об ОМС №326-ФЗ, который принципиально изменил сам принцип обязательного медицинского страхования граждан. Мы все заметили эти изменения, потому что нам очередной раз поменяли карточки и объявили, что теперь мы можем обслуживаться по этой карточке на всей территории РФ, а также можем сами выбирать ЛПУ и врача. Также этот закон закрепил для частных ЛПУ возможность обслуживать население по системе ОМС.
Одновременно с этим был взят государственный курс на то самое одноканальное финансирование. То есть постепенно, в течение трех лет доля бюджета в финансировании ЛПУ сокращается, а доля средств ОМС растет. К 2015 году был намечен окончательный переход к новой схеме финансирования.
Сколько стоит ваше ухо?
Представим себе простую ситуацию – болит ухо. Человек с больным ухом идет в любую понравившуюся ему клинику, предъявляет карточку медицинского страхования и получает врачебную помощь. Так выглядит ситуация с позиции пациента. А с точки зрения клиники она выглядит так: была оказана услуга, за которую теперь нужно получить деньги со страховой компании. Для этого нужно выставить счет, но ЛПУ не может просто взять цифры «с потолка», кроме того, есть разница между удалением серной пробки из уха и лечением острого отита. Для решения этой проблемы и были созданы два вида документов: стандарты и порядки.
Стандарты – условно говоря, набор методов для лечения определенного заболевания.
Порядки – прописанные условия функционирования ЛПУ.
Именно эти два документа и ложатся в основу тарифа на лечение заболевания, по которому ЛПУ выставляет счет страховой компании. Грубо говоря, каждое заболевание имеет свою «цену», единую для всех медицинских учреждений, работающих по системе ОМС.
Процесс создания стандартов и порядков происходит с 2005 года и продолжается до сих пор, потому что заболеваний очень много, и к настоящему моменту прописаны далеко не все. В 2012 году уже готовые стандарты и порядки были внедрены в жизнь как обязательные к применению (т.е. обязательными они являются для всех медицинских учреждений, даже платных).
А теперь вернемся к нашей ситуации. Человек с больным ухом приходит в клинику. Ему ставят диагноз, потом лечат в соответствии со стандартом, пользуясь при этом оборудованием, лекарствами и персоналом, которые прописаны в порядке, а затем выставляют счет страховой компании.
На практике эту простую, в общем-то, схему осложняют несколько моментов. Во-первых, ни персонал, ни лекарства от одного только наличия порядка не появляются. А, во-вторых, страховые компании заинтересованы в том, чтобы платить поменьше, у них есть право проверять ЛПУ на предмет того, не назначено ли лишнее лечение или лекарственные средства. Не пролежал ли человек в больнице дольше необходимого и вообще правильно ли был госпитализирован.
Предполагается, что страховые компании будут следить именно за качеством лечения и стоять на страже интересов страхователей, то есть граждан (эти прекрасные намерения зафиксированы в Концепции развития здравоохранения 2020). Но на деле, по словам многих врачей, происходит просто проверка бумаг, что для ЛПУ достаточно мучительно и отнимает дополнительные штаты, время, нервы и деньги. Проверки вполне результативны и экономят средства страхователей вплоть до 30% от тарифа.
А еще стандарты и тарифы — это очень негибкая система. Она не позволяет внедрять новые технологии, она не учитывает разной тяжести течения одного и того же заболевания, тариф это усредненная цифра затрат на лечение самых разных случаев.
На лечение – в Ямало-Ненецкий АО?
Теперь попробуем разобраться, как будет финансироваться здравоохранение с 2015 года.
С работающими гражданами все просто – за них в ФОМС перечисляет деньги работодатель в размере 5,1% от зарплаты. А вот за неработающих деньги платит бюджет региона. Сейчас (до 2015 года) это происходит таким образом: на федеральном уровне утверждается программа госгарантий для граждан в сфере оказания медицинской помощи на год, то есть, какие виды помощи, и какие лекарства человек может получить бесплатно на всей территории РФ. Затем определяется стоимость этой гарантии в расчете на одного человека.
Эта федеральная госгарантия является рекомендательной, то есть регион платит столько, сколько может, и многим просто не хватает денег. Например, в богатом Ямало-Ненецком АО подушевой норматив в 2013 году составлял 30 000 рублей, а в Ингушетии – 2 500.
С 2015 года регионы могут перечислять за свое неработающее население больше, но не могут — меньше этой гарантированной законом суммы. Однако большинство регионов являются дотационными и не собирают налогов достаточно, чтобы обеспечить соблюдение федерального норматива. Как быть? Региональные бюджеты будут дотироваться из Федерального финансового фонда (как это и сейчас происходит).
В 2014 году средние подушевые нормативы финансирования составляли 10,2 тысячи рублей, в 2015 году — 11 599 рублей, а в 2016 — 12,6 тысячи рублей.
Если необходимая гражданину помощь дороже того, что предусмотрено госгарантией или человека что-то не устраивает (время ожидания лечения, например), то человек должен будет платить за дополнительное лечение или за скорость сам, официально, через кассу медучреждения.
В течение последних трех лет тариф ОМС покрывал все большую часть расходов ЛПУ, туда постепенно входили и зарплата врачей, и покупка расходников, и содержание здания, и обучение, и ремонт и так далее. И в 2015 году, совершив резкий рывок, мы должны полностью перейти к страховой модели финансирования здравоохранения.
Даже если предположить, что денег на содержание здравоохранения в ФОМС хватит, то у такой системы есть ряд очевидных слабых мест. Например, невозможность развития технологий медпомощи. Ведь для того, чтобы перестать резать аппендицит руками и перейти к лапароскопии, нужно купить аппарат для этой манипуляции. А денег на дальнейшую модернизацию тариф не содержит. Она происходила у нас централизовано и закончилась в 2013 году.
Также не очень понятно, каким образом частные ЛПУ будут работать в системе ОМС, поскольку тариф не предполагает прибыли. Правда, по факту работают и как-то умудряются экономить, оптимизировать и прибыль извлекать.
Помощь не по потребности, а из имеющихся ограничений
Между тем менеджеры в области медицины, хорошо изучившие западный опыт, отмечают, что там сейчас движение идет в обратную сторону: от страховой медицины к бюджетной.
Комментирует директор российского представительства компании «Диаверум» (Швеция), в недавнем прошлом исполнительный директор Ассоциации международных производителей медицинских изделий Александра Третьякова:
— Швеция, Австралия, Канада, Италия, Великобритания и еще целый ряд передовых стран используют бюджетное финансирование, в Европе страховая модель работает в Германии и Франции, но её эффективность постоянно подвергается критике и экспертов, и налогоплательщиков.
Страховая модель, во-первых, крайне негибкая – если возникает какой-либо экономический кризис и денег в экономике страны внезапно перестает хватать, то для пополнения опустевшего кошелька на цели здравоохранения в бюджетной модели правительство может применить целую палитру решений: дополнительные вливания, целевые, временные, региональные, за счёт кредитов, перераспределения государственных расходов и прочее. Со страховой моделью так просто вопрос решить не получится, она достаточно тяжеловесна – сначала придется менять регулирующее законодательство, затем вливать деньги, которые пойдут по всем этапам, а вовсе не сразу в ЛПУ.
Второе слабое место нашей системы — это отсутствие собственно системы. Нет связи между ее структурными элементам – вопросы взаимодействия между теми, кто разрабатывает тарифы, устанавливает стандарты, обновляет клинические рекомендации почти не проглядываются, вся цепочка принятия решений непрозрачна, и как следствие, тариф по сути не имеет никакого отношения к реальным расходам на оказание помощи.
В развитых странах, независимо от модели финансирования, мониторинг реальной ситуации в ЛПУ ведется беспрерывно, тарифы, стандарты обновляются по мере необходимости, есть четкая структура, которая несет ответственность за этот мониторинг и соответствие бумаг реальности.
У нас же пока никто не мониторит реальные расходы ЛПУ, никто за это не отвечает, не с кого спросить за само содержание тарифа. Наши ЛПУ всегда оказывают помощь «из имеющихся ограничений», а не «по клинической необходимости».
