Скорую помощь называют иногда «ночной медициной» – потому что
80% вызовов приходятся на ночь. Ну вот, скажем, поднялась у ребенка высокая температура. Приезжает усталый врач, делает укол жаропонижающего, и говорит: «Чего вы паникуете? Грипп такой в Москве». А ночь длится, до утра далеко
Доктор Хаус как воплощение русской мечты о надежности
Температура не падает, ребенок плачет. И вы опять вызываете скорую. Приезжает еще один усталый доктор, делает укол жаропонижающего, и говорит: «Сколько вызовов на этот грипп! Нет, ну нигде в мире не зовут специалиста на дом температуру сбивать!». А утром у ребенка отказывают почки от интоксикации, обнаруживается менингит, он лежит в реанимации, и больничный врач раздраженно говорит родителям: «Чего же так тянули?»
И вы понимаете, что не нужно было стоять с ребенком у окна и ждать скорую, а нужно было хватать его, укутывать, везти. Спасать. Куда везти? В морозовскую, в приемный покой, без направления? Прорываться, плакать. Держаться до конца? Или требовать от врачей скорой немедленной госпитализации? Но они же специалисты. Трудно брать на себя ответственность в таких случаях. И как вот эти слова: «Зря вы, мамаша, паникуете, грипп такой!», питают надежду, что все обойдется, хотя и знаешь – нет у ночных докторов никакой диагностической аппаратуры. А есть только их личный опыт, личный разум и усталость от большого количества вызовов, многие из которых – необязательны.
Это, как вы понимаете, реальная история, недавняя. Ребенок еще в больнице, надежда есть. Конечно, ситуация эта обсуждалась в фейсбуке. Родители получили много добрых запоздалых советов. Все сказанное можно собрать в две «ветки», две темы. Одна – «нужно иметь своего доктора, которому доверяешь». Вторая: «Нет, вот у нас в Дюссельдорфе этого не случилось бы!».
Именно об этом мы и хотели поговорить – как там, в условном Дюссельдорфе? Если ли в мире идеальная (или близкая к таковой) скоропомощная система? А то все реплики просвещенных москвичей (да, собственно, наши новые эмигранты тоже чаще всего не в теме) показывают, что сведения о существовании где-то эдемской по своим показателям скорой медицинской помощи мы получаем исключительно из просмотра «Доктора Хауса».
При этом мы вовсе не видим своей задачей еще раз зафиксировать печальное состояние Скорой помощи московской.
Скорая помощь реформируется сейчас, хотя и реформируется странно – сокращают специалистов, сокращают время, положенное по нормам на осмотр одного пациента, врачей призывают сокращать количество «необязательных» госпитализаций. И да, мы знаем, что отечественная медицина работает на ручном управлении – все решает личность врача и удача больного. В стране изрядное количество блестящих, очень хороших и хороших докторов, и на Скорой помощи они работают тоже. Так что тут уж как повезет, какой ночной доктор приедет.
Но сама-то система была в свое время самой прогрессивной в мире, разве нет? И вся скоропомощная медицина в России опирается и стоит именно на машине с маяком, на фельдшере и враче в этой машине.
Есть же скорые!
Нам необходимо сказать и услышать два слова об усталости российских врачей и усталости системы – перед тем как перейти к поиску идеала. Итак – что мы имеем. Мы имеем систему бесплатной медицинской круглосуточной помощи, выезжающей на дом.
О том, почему эта система может устать, говорит председатель независимого профсоюза «Фельдшер.ру», фельдшер скорой помощи Дмитрий Беляков. «На Скорую помощь, – убежден Дмитрий Беляков, – свалили все проблемы, связанные со стационарами, поликлиниками и психиатрическими лечебницами! Мы должны разгребать абсолютно все: от доставки бабушке лекарства в три часа ночи, до бытовых разборок типа «вы приехали, забирайте его, он мне двадцать лет жить мешал». При этом медики никак не защищены. Если вызвавший скорую помощь человек пожалуется на плохое обслуживание, то бригаду накажут. У нас постоянно меняются правила, приходят новые письма-распоряжения. Но письменных распоряжений, скажем, «не госпитализировать пожилых людей с инсультом», не было. Всех пациентов, которых врач сочтет необходимым, он госпитализирует.
Тем более что бригада скорой не всегда полностью укомплектована. «Одиночных» бригад в среднем выезжает в Москве 40%. Имея две руки, на клинической смерти помощи не окажешь. Там надо сделать массаж сердца, искусственное дыхание (умучаешься, но справишься), и ввести лекарства, – а бросать человека нельзя, – поэтому один качает, а второй в это время достает и вводит лекарства.
Какая реформа была бы нужна скорой помощи? Начнем с простого: введения вытрезвителей. Пока же собранные нами на улицах пьяные отсыпаются, «прокапываются» в больницах, и уходят без неприятных последствий. Необходимо при больницах открыть отделения, вроде «пьяной травмы» (с врачом, медсестрой и полицейским), и привозить людей в состоянии алкогольного опьянения туда. Выходить из этого отделения человек должен с квитанцией о штрафе тысяч в пять за нахождение в нетрезвом виде на улице. Народ начнет пить дома, и нам не придется пьяных доставать из сугробов. Вообще, если работать по имеющимся приказам и распоряжениям, около 40% бригад скорой помощи не смогут выйти на работу. Это будет нереально. Но людей-то надо спасать, поэтому мы выходим и работаем».
Она не обратилась к педиатру, а вызвала скорую помощь! И хотя это не ложный, а необоснованный вызов, больным, у которых действительно угрожающее жизни состояние, от этого не легче. Час на дорогу (по полчаса туда и обратно), 10 минут на пациента, – столько времени украдено у людей, на деле нуждающихся в медпомощи! Поэтому, услышав, что скорая не успела, вспомните о необоснованных и ложных вызовах. Считаю, что за них надо население штрафовать».
Однако мы виноватыми в необоснованных вызовах себя не считаем. А куда еще идти ночью, ведь и неотложки скоро не будет?. Мы верим, что есть тайна в плохой работе «Скорой помощи», что есть секретные приказы начальства не госпитализировать тяжелых и возрастных больных. Мы хотим понять, будет ли меняться Скорая помощь. И в лучшую ли сторону?
В условном Дюссельдорфе
Мы заинтересовались скоропомощной медициной в США, Франции и Финляндии. В США она наиболее технологичная (одна из самых высоких концентраций высокотехнологичной реанимационной аппаратуры в машине), в Финляндии – самая социальная, а Франция в свое время использовала для создания своей скоропомощной медицины советскую систему. Но модернизировала ее.
В США, практически все службы скорой помощи частные, но имеются и муниципальные, – охватывающие малую часть рынка. Компании, которым принадлежат скоропомощные службы, делят городские районы между собой.
Средняя стоимость выезда кареты скорой помощи – около $ 600. Вызовы оплачиваются через страховые компании.
Машины скорой помощи или постоянно ездят по улицам городов, или располагаются таким образом, чтобы, при необходимости, иметь возможность быстро оказать помощь. Диспетчер службы 911 решает по жалобам больного, насколько срочно нужна помощь, и отправляет к нему машину. Все автомобили скорой помощи укомплектованы оборудованием для реанимации и поддержания жизни. Отдельно реанимобилей и линейной бригады, как в РФ, там нет.
«Скорая» в США. Фото с сайта www.ambulances.ru
На вызовы выезжают два парамедика – специалиста по оказанию первой доврачебной помощи. Парамедикам не требуется высшего медицинского образования, они проходят курсы от 6 месяцев до года, в зависимости от категории. Пациентов доставляют на автомобилях или на медицинской авиации в центры экстренной медицины, где оказывают помощь независимо от наличия медстраховки врачи экстренной медицины – универсалы, способные поставить диагноз и начать лечение сразу, что существенно повышает качество медпомощи.
Но – важное уточнение, машины «Скорой помощи» в США используются как важная часть медицины катастроф и как перевозочные средства, нафаршированные всем, что поможет ДОВЕЗТИ человека до госпиталя. До врача – универсала. К ребенку с температурой скорую обыкновенно не вызывают. Ребенка довозят до emergency room ближайшего госпиталя. Там – диагностическая аппаратура. В этих госпитальных приемных комнатах находятся не те люди, которые, как у нас, приехали «оформляться» на госпитализацию, а просто все, кто чувствует себя плохо или получил мелкую травму. Из приемной комнаты после обследования можно уйти домой с каплями для носа, а можно попасть на онкологическую операцию. Но менингит после обследований, действительно, пропустить достаточно трудно. Впрочем, мы же все смотрели «Доктора Хауса?»
Интересен и опыт Франции, медицину которой Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала одной из самых перспективных в мире. Во Франции, две системы скорой помощи: государственная и частная. Государственная система скорой помощи SAMU была создана в 1972 году с учетом советского опыта, считавшегося прогрессивным. Финансируется она министерством здравоохранения, ему и подчинена. Вызывается служба чрезвычайной медпомощи (SAMU) по единому круглосуточному телефонному номеру «15». Диспетчеры координируют ее взаимодействие с жандармерией, пожарными (у них тоже есть бригады экстренной медицинской помощи). Бригаду скорой медпомощи возглавляет врач, на подхвате – студенты-медики. В каждом департаменте Франции при госпитальных центрах имеется собственная служба, состоящая из диспетчерской, транспорта, приемных покоев и реанимационного отделения.
Машина скорой помощи во Франции. Фото с сайта www.vsekommentarii.com
Вторая во Франции по распространенности система скорой и неотложной помощи – ассоциация частных врачей и клиник неотложной помощи «SOS Medicins», являющаяся основной в небольших городах и сельской местности. Также во Франции есть машины скорой помощи, принадлежащие Красному кресту. Подчеркнем, что медицина во Франции платная, но расходы на лечение французам оплачивает система социального страхования.
У нашего ближайшего соседа Финляндии скорая медпомощь обычно выполняет функции неотложной. На дом к больному скорая приезжает в экстренных случаях, в частности, – при подозрении на инфаркт или инсульт. Тогда на скорой (ее в Финляндии вызывают по телефонному номеру «112») к пациенту выезжает врач и средний медперсонал. Обычно к больному отправляются парамедики для оказания первой медпомощи. Однако, например, уколы они делать не станут, поскольку их вправе назначить только врач. Платной скорой медпомощи в Финляндии нет. Лишь в случае, если пациента увозят на скорой в больницу, ему выставляют небольшой счет.
В большинстве случаев, когда дело не касается медицины катастроф, заболевшие люди приезжают в ближайший офис врача или госпиталь на такси. Расходы на такси страховая компания КОМПЕНСИРУЕТ.
И – Скорая помощь в Финляндии немного поэтизируется и героизируется, как служба героев, способных легко попадать в самые труднодоступные места. Ведь хорошая репутация важна, не так ли? Вот наш Минздрав готов потратить 55 миллионов рублей на улучшение имиджа российского здравоохранения.
Финская «Скорая помощь». Фото с сайта www.ru.wikipedia.org
Старым и малым
Государственные гарантии оказания медпомощи и в нашей стране предусматривают, что скорая помощь оказывается гражданам бесплатно. Причем при некачественном оказании медуслуг застрахованный гражданин вправе обратиться к страховой компании, выдавшей ему полис ОМС, с требованием о проведении экспертизы качества медицинских услуг. Но даже при отсутствии медицинского полиса у гражданина карета скорой помощи приедет по указанному в вызове адресу, и ему будет оказана медицинская помощь.
Ситуацию в отечественной службе скорой медпомощи прокомментировал президент Лиги защитников пациентов, известный общественный деятель Александр Саверский:
«Жалоб стало ощутимо меньше, чем в прошлые годы. Этому посодействовал нацпроект «Здоровье». Жалобы в основном связаны с конфликтами между скоропомощной службой и стационарами. В последнее время он обострился, и жалобы опять увеличились, потому что Департамент здравоохранения г. Москвы предпринимает усилия к тому, чтобы скорая помощь несла расходы в случае поступления непрофильного больного (в стационар). Если такой больной поступает по скорой помощи, то у них возникают издержки. В связи с этим возникают жалобы пациентов, что их не госпитализируют, что перестраховываются. Эта история между скоропомощной службой и больницей давняя, поскольку скорая помощь нагружает больницу работой.
Проблемы возникают и в связи с созданием нового единого информационного центра, 911 или 03, который будет работать во всех регионах страны с единой диспетчерской. Я был свидетелем такой истории. Граница КОМИ и Ленинградской области проходит по озеру. Человеку (в корабле) на озере становится плохо. Инсульт. И если кораблю причалить на одну сторону, то до скоропомощной больницы 90 км, а если на другую – то до больницы 220 км. При этом скорая помощь от больницы, что за 90 км, могла приехать, но медики говорят: «Не поедем, потому что находимся на другой территории». А лишних полтора-два часа при инсульте…. В таких случаях скорая должна ехать в интересах пациента, туда, куда надо.
Штрафовать ли людей, необоснованно или ложно вызывающих скорую помощь? Только в случае, когда вызов ложный, и можно доказать, что это сделано умышленно. И, вызывая скорую помощь, нужно знать о разных задачах экстренной и неотложной помощи. Для устранения угрожающих жизни острых состояний и, как правило, для госпитализации пациента в стационар предназначена скоропомощная экстренная помощь. А неотложная помощь нужна для оказания помощи на дому, устранения не требующих госпитализации острых состояний, – для оказания плановой помощи пациентам, способным передвигаться самостоятельно. Это – некая замена участковой службы. Собственно говоря, это и есть неотложка».
Какие выводы можно сделать из всех приведенных фактов?
Больше всего – за исключением несчастных случаев, скорая нужна старым и малым. Мы не знаем, как справляться с нашими стариками – тяжелыми, плохо и неудобно одетыми, не выходящими месяцами из дому, без скорой. Но что касается малых – огромную пользу и для разгрузки Скорой помощи, и для сохранения здоровья вообще, имела бы организация при больницах открытых приемных покоев с врачами-универсалами, этих emergency room, где можно было бы провести относительно быструю диагностику.
